Возможности введения в России альтернативного лечения наркологических больных (ст. 82. 1. УК РФ и 178. 1. УИК РФ) А. Л. Игонин Руководитель Отдела судебнопсихиатрических проблем наркоманий и алкоголизма, доктор медицинских наук, профессор Москва 2012 г.
Выдержки из ст. 82. 1. УК РФ* Отсрочка отбывания наказания больным наркоманиями (альтернативное лечение) - Отсрочка отбывания наказания может быть применена к больным наркоманиями, совершившим преступление в сфере незаконного оборота наркотиков (ч. 1 ст. 228, ч. 1 ст. 231 и ст. 233). Данные статьи (части статей) предусматривают максимальное наказание 3 года лишения свободы. - Больной должен изъявить желание добровольно пройти курс лечения от наркомании, а также медико-социальную реабилитацию. - Суд может отсрочить отбывание наказания в виде лишения свободы до окончания лечения, но не более, чем на 5 лет. - После прохождения курса лечения, а также медико-социальной реабилитации и при наличии объективно подтвержденной ремиссии длительностью не менее 2 лет, суд освобождает больного от отбывания наказания или оставшейся части наказания. * Закон был принят 7. 12. 2011 г.
Органы дознания и предварительного cледствия, суд Установление состава преступления соответствующего ч. 1 ст. 228, ч. 1 ст. 231 и ст. 233 УК РФ Судебно-психиатрическая экспертиза Вынесение на основании обследования подэкспертного заключения о наличии у него наркомании и необходимости его лечения Наркологическая служба Проведение альтернативного лечения и медикосоциальной реабилитации осужденного Суд Вынесение обвинительного приговора (срок лишения свободы – до 3 лет) и определения об отсрочке наказания в соответствии со Ст. 82. 1. УК РФ Уголовно-исполнительная инспекция ФСИН Минюста РФ Контроль за проведением альтернативного лечения в соответствии со ст. 82. 1. УК РФ и 178. 1. УИК РФ
До недавнего времени экспертные комиссии наркологических диспансеров проводили некоторые виды судебно-наркологической экспертизы. В соответствии с письмом Минздрава РФ от 29. 12. 2003 г. № 2510/14378 -03 -32 это были: 1) назначение обязательного лечения по ст. 73 УК РФ и 2) ограничение дееспособности по ст. 30 ГК РФ. Но в связи с изданием двух законодательных актов: 1) «О государственной экспертной деятельности» (от 31. 05. 2001 г. № 73) и 2) «Об основах охраны здоровья граждан» (от 21. 11. 2011 г. № 323) наркологические учреждения проводить судебную экспертизу не имеют права. Поэтому обязанности по осуществлению экспертной деятельности при назначении больным наркоманиями альтернативного лечения возложены на судебно-психиатрические комиссии психиатрических учреждений. Как известно, зависимость от ПАВ в соответствии с МКБ 10 и другими классификациями является психическим заболеванием.
Выдержки из ст. 178. 1. УИК РФ При уклонении от лечения, а также медико-социальной реабилитации по представлению уголовно-исполнительной инспекции суд отменяет отсрочку наказания и направляет больного в места лишения свободы в соответствии с приговором. Понятие «уклонение от лечения» предусматривает: при лечении в стационаре – самовольный уход из него; при амбулаторном лечении – прекращение посещений лечащего врача; независимо от формы лечения – двукратное невыполнение предписаний лечащего врача; систематическое употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ; несанкционированное исчезновение больного из поля зрения уголовно-исполнительной инспекции на срок 30 суток и более; продолжение употребления ПАВ, несмотря на проводимое лечение; занятие бродяжничеством или попрошайничеством.
Клинические и социальные характеристики А. Более легкий вариант Б. Более тяжелый вариант Стадия I, I-II, II II-III, III Прогредиентность Низкая и средняя Высокая Умеренно выраженные расстройства. Длительность – менее 10 дней Резко выраженные расстройства. Длительность – свыше 10 дней. Наличие постабстинентных состояний Тяжесть абстинентных состояний Проявления и последствия наркомании в периоды воздержания от ПАВ: 1. эпизоды обострения влечения к наркотикам 2. резидуальные психопатологические расстройства 3. морально-этическое снижение 4. соматические, неврологические и инфекционные заболевания, вызванные употреблением наркотиков 5. социальные последствия наркомании 6. вовлеченность в наркоманическую субкультуру Слабо и умеренно выражены Резко выражены
Ремиссии (периоды полного воздержания от ПАВ) в анамнезе Критическое отношение заболеванию и своему состоянию в целом Отсутствовали или были короткими (от нескольких дней до нескольких недель) Имели среднюю или большую продолжительность (от нескольких месяцев до нескольких лет) Умеренное снижение Резкое снижение Установка на воздержание от наркотиков. Принимается во внимание не просто обещание прекратить употребление Отчетливая и наркотиков, а убежденность стабильная больного в этом, сопутствующие эмоциональные феномены, наличие позитивных социально значимых целей и другие косвенные признаки Слабая и нестабильная Примечание. Принципиальные вопросы организации альтернативного лечения в наркологическом учреждении решает специальная врачебная комиссия. Больным наркоманиями категории «А» назначается стационарное лечение длительностью 2 месяца, категории «Б» - 4 месяца. В последующем пациенты категории «А» должны посещать диспансер 1 раз в 2 недели, категории «Б» 1 раз в неделю.
Должности Нагрузки на работников при лечении больных наркоманиями в отделении для альв типовом отделении в отделении тернативного лечения для взрослых медико-социальной больных наркоманией больных реабилитации (проект) Приказ МЗ РФ 2006 г. № 45 Врачи и мединский персонал Рекомендуется примерно одинаковая нагрузка Нагрузка значительно выше, чем в типовом отделении Медицинский психолог 1 должность на 10 коек 1 должность на 15 коек 1 должность на 10 коек Специалист по социальной работе 1 должность на 15 коек 1 должность на 35 коек 1 должность на 25 коек Социальный работник 1 должность на 15 коек 2 должности на 35 коек 1 должность на 25 коек Инструктор по лечебной физкультуре 1 должность на 20 коек - 1 должность на 25 коек Мастер производственного обучения 1 должность на 20 коек - 1 должность на 25 коек Работник службы охраны ФСИН РФ 1 круглосуточный пост (5, 5 ст) на 15 коек - -
Задачи, стоящие перед наркологическим учреждением (отделением) реабилитационного типа. - Обеспечение изоляции больных от городской наркоманической среды и соответствующей субкультуры. - Объединение усилий работников государственной наркологической службы с общественными организациями (в особенности с группами самопомощи больных). - Организация на базе наркологического учреждения психотерапевтического сообщества. - Создание ситуации, при которой больные за свои проступки отвечают не только перед врачами и администрацией учреждения, но и перед Советом больных. - Обеспечение максимально интенсивного взаимодействия между больными, позволяющего в том числе использовать опыт позитивно настроенных пациентов. - Создание возможностей для терапии занятостью, вовлечения больных в рекреационные, спортивные, обучающие и прочие мероприятия.
Комментарии к слайду № 1 Введение в стране формы альтернативного лечения, заменяющего наказание при совершении наркологическими больными нетяжелых преступлений, успешно практикуется во многих странах (Евросоюз, США, Австралия, Бразилия, Китай и прочие). Данная система позволяет вовлечь в терапевтическую программу и удерживать в ней пациентов, даже слабо мотивированных на отказ от употребления ПАВ. Подобная форма лечения может сопровождаться не столь строгой изоляцией больных и не столь жестким контролем за ними, как это практиковалось, например, в лечебно-трудовых профилакториях системы МВД, существовавших в России до начала 90 -х годов. Недавно законодательные акты об альтернативном лечении больных наркоманиями были приняты и в нашей стране.
Комментарии к слайду № 2 Как видно из текста слайда, закон об альтернативном лечении касается больных наркоманией, но не всех, а только тех из них, которые совершили нетяжелое преступление в сфере незаконного оборота наркотиков. На больных алкоголизмом этот закон не распространяется. В то же время в большинстве стран мира альтернативное лечение может быть назначено всем категориям наркологических больных, совершивших любые виды нетяжелых преступлений. Это могут быть имущественные правонарушения, хулиганство, нетяжелые преступления против личности, дорожно-транспортные происшествия и т. д. Единственным условием является обусловленность совершенных деяний проявлениями зависимости от ПАВ. Как видно из текста слайда, третий и четвертый пункты противоречат другу. После двухлетней ремиссии больной освобождается от наказания, даже если оно предусматривало лишение свободы на срок 3 года. Но остается неясным, как можно продлить проведение альтернативного лечения на срок до 5 лет, если при любом рецидиве заболевания пациент автоматически лишается права на дальнейшее прохождение альтернативного лечения и направляется в пенитенциарное учреждение.
Комментарии к слайду № 3 -а На слайде представлена схема мероприятий по исполнению законодательства об альтернативном лечении, проводимых разными государственными структурами. Органы дознания и следствия устанавливают состав преступления в сфере незаконного оборота наркотиков. Указанные статьи и части статей обозначают нетяжелые преступления такого рода. В период проведения следствия предполагаемые больные наркоманией обычно находятся под стражей (в следственном изоляторе), но могут оставаться и на свободе, если была избрана более мягкая мера пресечения). Указанные выше законодательные акты о нетяжелых преступлениях в сфере незаконного оборота наркотиков предусматривают в качестве наказания не только лишение свободы, но и штраф, исправительные и обязательные работы, а также ограничение свободы. Но, по тексту ст. 82. 1. УК РФ очевидно, что речь идет именно о лишении свободы. Перед рассмотрением дела в суде следствие направляет данное лицо на судебно-психиатрическую экспертизу (более подробно о ней будет сообщено позже). Если экспертиза установила, что подследственный страдает наркологическим заболеванием и нуждается в лечении, то суд при наличии необходимых доказательств выносит обвинительный приговор со сроком лишения свободы до 3 лет, а также определение об отсрочке наказания в связи с прохождением альтернативного лечения и медико-социальной реабилитации.
Комментарии к слайду № 3 -б Контроль за проведением альтернативного лечения осуществляет уголовно-исполнительная инспекция ФСИН Минюста РФ. Она обеспечивает поступление больного в наркологическое учреждение и регулярную проверку с определенной периодичностью хода лечения. Они либо посещают специализированный стационар, в котором находятся эти пациенты, либо вызывают больных к себе, если они проходят этап амбулаторного лечения. При необходимости уголовно-исполнительная инспекция выносит пациенту предупреждение о дисциплинарных нарушениях и, если он не изменил в лучшую сторону свое поведение, направляет представление в суд об отмене альтернативного лечения и переводе пациента в пенитенциарные учреждения. Ст. 178. 1. УК РФ содержит положение о том, что Минюст РФ, Минздрав РФ и Генеральная прокуратура РФ должны разработать нормативно-правовые акты по контролю за проведением альтернативного лечения. Эти документы утверждаются Федеральным органом исполнительной власти. Но пока такие нормативно-правовые акты изданы не были. Поэтому о регламентации проведения альтернативного лечения и, в частности, о характере взаимодействия между уголовно-исполнительными инспекциями и наркологическими учреждениями говорить преждевременно. Во свяком случае, эти два типа государственных учреждений при проведении альтернативного лечения больных наркоманиями должны работать в тесном контакте.
Комментарий к слайду № 4 Оба цитированных закона из медицинских видов экспертиз допускают осуществление только собственно судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы. Несмотря на очевидную нелепость этого положения, освидетельствование больных наркоманией в связи с назначением им альтернативного лечения наркологи проводить не могут. В соответствии с цитированными законами, лицо, включаемое в экспертную комиссию, должно не только иметь диплом и аттестат судебно-психиатрического эксперта, но и соответствующую должность в специализированном отделении психиатрической больницы. Тем не менее, наркологи при необходимости могут принимать участие в судебно-психиатрической экспертизе на постоянной и временной основе. В первом случае нарколог, имея дополнительно диплом и сертификат судебно-психиатрического эксперта должен быть оформлен на работу по совместительству в судебнопсихиатрическое отделение психиатрической больницы. Во втором случае нарколог в разовом порядке, по разрешению органа, направившего подследственного на экспертизу, может принять участие в заседание судебно-психиатрической комиссии.
Комментарии к слайду № 5 -а Если больной наркоманией, проходящий альтернативное лечение, уклоняется от него, отсрочка отбывания наказания может быть отменена, и пациент в этом случае переводится в пенитенциарное учреждение. В ст. 178. 1. УИК РФ приведен перечень дисциплинарных нарушений, свидетельствующих об уклонении от лечения. Они приведены на слайде. С нашей точки зрения указанный перечень слишком жесткий, заформализованный и неполный. Поэтому его трудно будет применять на практике. Это относится, например, к пункту «двукратное невыполнение предписаний лечащего врача» . Как известно, в процессе длительного лечения преодолевать несогласие с чем-либо пациента приходится часто. Поскольку большинство пациентов, проходящих по ст. 82. 1. , могут быть психопатизированными, к ним приходится применять известный принцип отечественных психиатров, который предполагает делать этим больным уступки в мелочах, но проявлять твердость в том случае, если речь идет о принципиальных вопросах.
Комментарий к слайду № 5 -б То же самое относится к пункту «продолжение употребления наркотиков и психотропных веществ» (имеется в виду в лечебных условиях). Это может быть случайный прием наркотика в целом дисциплинированного пациента, попавшего под влияние асоциальных соседей по палате. А в другом случае речь может идти о злостном нарушителе порядка в лечебном учреждении, организующем, например, пронос наркотиков в стационар. К больным двух указанных категорий подход должен быть дифференцированным. В перечне проступков пациентов речь идет об употреблении наркотиков, психотропных средств и алкоголя. Но существует множество ПАВ, которые не относятся ни к одной из перечисленных категорий, субстанций, но могут употребляться пациентами, проходящими альтернативную терапию. Об этих веществах, актуализирующих влечение к ПАВ, дестабилизирующих состояние больных и вызывающих множество различных неприятных последствий в готовящихся подзаконных нормативных актах следовало бы сказать особо.
Комментарий № 5 -в В части 6 ст. 178. 1. УИК РФ говорится, что прерогатива внесения в суд представления об отмене отсрочки наказания и направления осужденного в пенитенциарное учреждение принадлежит уголовноисполнительной инспекции. Но сведения об уклонении больного от лечения предоставляются, естественно, лечебным учреждением. И в этой же части статьи закона вскользь упоминается об объявлении перед этим пациенту предупреждения. Но об основаниях для вынесения предупреждения ничего не говорится. По-видимому, такими основаниями должны служить перечисленные выше признаки уклонения о лечения, но выраженные в умеренной, не злостной форме. Разрешение на вынесение больному предварительного предупреждения дает определенную возможность для маневра, позволяет применять более гибкую тактику воздействия на пациента. Хотя наркологическое учреждение само не направляет представление в суд, оно может высказать собственное суждение по поводу выбора той или иной меры. Вероятно, что в большинстве случаев уголовноисполнительная инспекция согласится с мнением врачей.
Скачать презентацию Возможности введения в России альтернативного лечения наркологических больных
bb23c5f6c5385da3b2b984f4c655180a.ppt