Возможности лечения миом матки методом ЭМА Эмболизация

Возможности лечения миом матки методом ЭМА

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) Одно из современных направлений оперативного лечения заболеваний матки, заключающееся в пункции бедренной артерии, катетеризации сосудов матки и введении частиц эмболизационного препарата с целью прекращения кровотока по ветвям маточных артерий, питающих миому. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, замещаются соединительной тканью (фиброзируются), что приводит к значительному уменьшению или исчезновению миоматозных узлов. Сосуды, кровоснабжающие здоровую часть миометрия, не страдают.

Преимущества Недостатки Воздействует одновременно на все узлы Отсутствие общего наркоза Короткий восстановительный период Отсутствие гистологической верификации Риск осложнений: Тромбоэмболические Отсутствие спаечного процесса в малом тазу Инфекционные Низкий риск осложнений Повреждения крупных сосудов ( менее 1%) Отсутствие прогрессирования миомы Риск возникновения новых миоматозных узлов Срок нетрудоспособности составляет 7– 14 дней

Показания у пациенток группы высокого хирургического и анестезиологического риска с множественными узлами симптомной опухоли, которые страдают массивными маточными кровотечениями, болевым синдромом и/или симптомами сдавления смежных органов и тканей если миома нарушает качество жизни (кровотечения, боли), растет, либо является причиной невозможности забеременеть и выносить ребенка. выраженной анемии при размере, расположении и количестве узлов, которые делают миомэктомию невозможной либо опасной в плане возникновения необходимости удаления матки в ходе операции

Противопоказания являются значительный размер опухоли, достигающий величины матки при сроке беременности > 25 недель наличие узлов на ножке и узлов подслизистой локализации диаметром > 5 см единичный субсерозный узел на ножке непереносимость контрастных веществ злокачественные опухоли матки (кроме неоперабельных случаев) выраженные нарушения свертываемости крови непроходимость либо анатомические аномалии подвздошных артерий и их ветвей беременность нелеченная инфекция малого таза

Обследование перед ЭМА Общеклиническое обследование УЗИ ТА и ТВ с ЦДК и доплерометрией Магнитно-резонансная томография Гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия По показаниям – лапароскопия Обследование на ИППП

УЗИ (множественная миома матки) Объем матки в среднем 298, 4 куб см Объем доминантного узла в среднем 160 куб см

ЦДК и доплерометрия V sis в доминантном узле 20, 3 см/с Ri в доминантном узле в среднем 0, 61

Дифференциальнодиагностические критерии УЗИ для проведения ЭМА Выбор метода ЭМА требует особенно тщательного дифференциального диагноза до вмешательства и исключения саркоматозного поражения матки, в том числе метастазирования не диагностированной до операции лейомиосаркомы. При допплерографии скорость кровотока (Vsis) в пролиферирующей и простой миоме невысокая и составляет от 12 до 25 см/c, а индекс резистентности (ИР) равен 0, 50– 0, 69(± 0, 34). При допплерографии скорость кровотока (Vsis) свыше 40 см/с указывает на злокачественное перерождение в узле.

УЗИ с ЦДК и доплерометрия V sis в доминантном узле 20, 3 см/с Ri в доминантном узле в среднем 0, 59

Магнитно-резонансная томография (Т 1, Т 2 -режимы )

Подготовка к операции В день поступления Очистительные клизмы: 1 вечером Ванночки с хлоргексидином вечером и утром Проба на антибиотик В день эмболизации Эластическая компрессия ног Антибиотикопрофилактика (Sol. Ceftriaxoni 1, 0 в/в за 2 часа до операции)

Эмболизация a. uterinae Выполняется в рентгеноперационной под ангиорадиографическим контролем с применением ангиографии для визуализации биоциркуляции вводимых материалов. Операцию выполняет эндоваскулярный хирург. Практически безболезненная процедура, для ее выполнения не требуется наркоза. Длительность оперции около 40 минут. Обезболивание местным анестетиком места пункции артерии в верхней части бедра.

Во В артерию устанавливается интродьюсер - специальный катетер с клапаном, позволяющий вводить в артерию поочередно различные катетеры, не травмируя ее стенку. Диаметр интродьюсера около 2 мм. время операции хирург контролирует свои действия, глядя на экран ангиографического аппарата, на экране которого в режиме рентгенотелевидения отображается то, что происходит внутри сосудов.

Ангиограмма: катетер установлен в левой маточной артерии. Контрастируются сосуды, ровоснабжающие миоматозный узел. Когда катетер установлен в маточной артерии на необходимом уровне вводится эмболизационный препарат.

Эмболы Материал для эмболизации - частицы поливинилового спирта размером 150, 350, 500, 700 и 1000 мкм в диаметре, вводится в количестве 10 -24 мл.

Шприц с эмболизационными частицами Bead Block (Terumo, Япония)

Ангиограмма после введения препарата: теперь виден сам узел миомы, накопивший в себе эмболизационный препарат.

Затем катетер изгибается и вводится в правую маточную артерию.

Ангиограмма после эмболизации правой маточной артерии: все сосуды перифиброидного сплетения теперь закрыты.

После этого на место прокола накладывается специальное гемостатическое устройство Safeguard, которое заменяет собой неудобную давящую повязку. Это позволяет избежать образования гематомы, и ускоряет восстановление артерии после пункции.

Течение постэмболизационного периода Умеренно/сильно выраженные схваткообразные боли внизу живота. Сопровождающиеся тошнотой, рвотой, общей слабостью. Субфебильная температура тела в течение месяца Изменение показателей крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Кровянистые выделения из половых путей Дискомфорт и боль в области пункции (давящая повязка/гематома)

После эмболизации Адекватное обезболивание!!! Холод на область пункции бедренной артерии длительно Инфузионная терапия в объеме 2 литра: Sol. Natrii Clorati 0. 9% - 1000. 0 Glucosae 5% - 500. 0 Ceftriaxoni 1. 0 Ведение листа наблюдения: температура, АД, пульс, диурез. На утро после эмболизации – клинический анализ крови, СРБ, фибриноген, общий анализ мочи

УЗИ контроль проводится на 3 -5 сутки после ЭМА. Производится оценка скорости и резистентности кровотока в узлах. Результатом успешной эмболизации являются узлы без регистрируемого интранодулярного кровотока, перинодулярный кровоток может присутствовать частично.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови (Сорбифер – дурулес, Феринжект) Контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Рекомендуют воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.

Клинические результаты

Динамика УЗИ

Клинический пример Пациентка Х, 38 лет. Жалобы на обильные и длительные менструации. Из анамнеза: в 2010 году – лапароскопическая операция по поводу гигантской кисты яичника справа, аднексэктомия справа. Консервативная миомэктомия лидирующего узла больших размеров. По УЗИ от 17. 10. 2013 г. –множественная интерстициосубсерозная миома матки с доброкачественными показателями кровотока. Выставлен диагноз – Множественная интерстициосубсерозная миома матки, 8 -9 недель беременности. Рецидив после консервативной миомэктомии в 2010 г. Гиперполименорея. ХЖДА легкой степени тяжести. Данному виду лечения отдано предпочтение по настоятельной просьбе пациентки.

Особенности данного случая пациентки х, 38 лет. Технические сложности полноценной двусторонней эмболизации маточных артерий(всвязи с, вероятно, перевязкой сосудистого пучка ранее) Пациентке произведена селективная эмболизация маточных артерий В постэмболизационном периоде отсутствовал болевой синдром Контроль УЗИ : состояние после ЭМА. Сохранение перинодуларного и интранодулярного кровотоков в различных узлах.

Возможности лечения миом матки методом ЭМА у пациенток с нарушением репродуктивной функции

Актуальность проблемы: Лейомиома матки диагностируется у 2027%женщин фертильного возраста Как единственное патологическое состояние при бесплодии, миома матки выявляется у 1 -20% женщин (И. С. Сидорова 2002) В последнее десятилетие миому матки ко времени реализации репродуктивной функции отмечают все в большем количестве случаев.