Возможности и направления деятельности Федерации по оптимизации использования

Возможности и направления деятельности Федерации по оптимизации использования ресурсов при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении экстренной и плановой медицинской помощи Полушин Ю. С.

Факторы, определяющие эффективность мед. помощи Направления деятельности Кадровый потенциал, в т. ч. уровень подготовки Проф. стандарт, система обучения, Система организации, в т. ч. финансирование Дифференциация и оптимизация подходов, Рекомендации по лечебной тактике, Информатизация Обеспеченность оборудованием, его соответствие современным требованиям Стандартизация требований к оборудованию с учетом характера работы

Кадровый потенциал и подготовка Показатель N (2015 г. ) Примечание Число ставок врачей клин. специальностей / в 531 318/470 058 т. ч. занятых Доля А-Р: 10, 6% Число ставок врачей клин. специальностей, работающих в стационаре /в т. ч. занятых 192 350/178 154 Доля А-Р: 29, 2% теоретически, 24, 4% практически (среди физ. лиц) Число ставок анестезиологовреаниматологов/ в т. ч. занятых 56 220/50549 (вакант – 5671) 2008 г. - 41 501 (- 14719) Число анестезиологов-реаниматологов, физ. лица (n) 30003 2008 г. - 23 561 (- 6442) - В т. ч. с высшей категорией 11 993 с 1 -й категорией 3724 52% Коэф. совместительства 1, 9 М/с анестезисты: ставки/физ. лица/высшая и 1 58 720 / 41 471/ -я категории 22 602 55%

Проф. стандарт (пересмотр 16. 08. 2015) Обобщенная трудовая функция Трудовая функция Оказание специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» A/01. 7. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» А/03. 8. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» А/02. 7. Оказание скорой специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» А/04. 7. Оказание специализированной медицинской помощи по профилю «токсикология» А/05. 7. Оказание специализированной медицинской помощи по профилю «неонатология»

Проф. стандарт (пересмотр 16. 08. 2016) «Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» Трудовые действия Осуществление профилактики и лечения боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания и его проведение в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объёмом вмешательства и его неотложностью Проведение СЛР и иных мероприятий, направленных на устранение заболеваний и (или) состояний, угрожающих жизни пациента, при их возникновении Определение показаний для госпитализации в мед. организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную мед. помощь по профилю «Анестезиология и реаниматология» ). Определение показаний к проведению инфузионной терапии. Выбор необходимых трансфузионных сред. Проведение инфузионной терапии.

Проф. стандарт (пересмотр 16. 08. 2016) «Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» Необходимые умения Осуществлять функциональный и лабораторный мониторинг адекватности проводимой анестезии и интенсивной терапии. Проводить дифференциальную диагностику заболеваний и травм, обосновать диагноз с привлечением профильных специалистов. Проводить лечение различных видов патологии в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, стандартов, иной нормативной документации. Выполнять пункцию и катетеризацию периферических и магистральных сосудов, эпидурального и спинального пространства, блокаду нервных стволов и сплетений (в том числе под УЗ-наведением), трахеостомию (томию), коникотомию, дренирование плевральной полости, пункцию перикарда, интубацию трахеи Проводить методы детоксикации при отравлении

• Система ВУЗовской подготовки врачей-А-Р недостаточно ориентирована на проф. стандарт • Система вне. ВУЗовской подготовки - разбалансирована Комитет по образованию ФАР: • Организация и координация образовательных мероприятий ФАР в системе НМО для врачей - специалистов и среднего медицинского персонала • Разработка модульных программ и иных образовательных продуктов для работы в системе НМО • Проведение внешних и внутренних экспертиз Учебных мероприятий (УМ), Модульных программ (МП) и Контрольно-измерительных материалов (КИМ) • Нормативное регулирование, создание и оценка эффективности сквозных образовательных программ в рамках высшего и дополнительного профессионального образования

Школа ФАР «Пул» преподавателей – 46 чел. Цель – дополнительный элемент классической подготовки, не отрицающий другие формы вне. ВУЗовской подготовки и направленный на освещение вопросов, определяющих развитие наиболее часто встречающихся осложнений в деятельности практических врачей

Организация и экономика Наименование Число Подчиненность: муниципальная субъекту РФ федеральная Всего 694 7137 213 8044 % МЭС ВТ(ОМС) (омс) 8, 6 +++ 88, 7 +++ 2, 7 +++ Содержание леч. процесса Экстр. помощь Низкие тарифы по сравнению с ВТ Штат КСГ - ВТ (фед. ) - - + + - Увеличение оборота койки Плановое задание - лечебный процесс - зарплата

Работа «реанимационных» коек в СПб – первичное поступление Поступило больных % экстр. Умерло Ср. койкодень Летальность 2001 22 118 99, 3 8 535 7, 9 38, 6 2004 25 015 99, 6 8 857 8, 2 35, 4 2008 29 496 100 10 473 7, 8 35, 0 2012 31 893 100 11 898 9, 7 37, 3 + не менее 30 000 пациентов, не учтенных мед. статистикой!

Показатели работы взрослых реанимационных коек в 2012 -2016 гг. (Проценко Д. Н. ) 1 XX Коечный фонд на конец года, коек (% загрузки в стационарах ОМС) 1 863 (97%) 192 2 063 (96%) 1 982 (95%) 212 182 1 992 (102%) 242 2 022 (106%) 233 Разница 2012 -2016 год не ОМС +159 ОМС За период 2012 -2016: 12 647 4 5 288 893 269 612 12 238 14 071 Общее количество взрослых реанимационных коек выросло на 159 (в стационарах ОМС на 118 коек), загрузка увеличилась с 97 до 106% в стационарах ОМС • Количество пролеченных пациентов увеличилось на 68, 8 тыс. , человек (в стационарах ОМС на 67, 8 тыс. человек) Объем госпитализации ежегодно увеличивался в среднем на 6% • Пролечено, чел. 265 866 3 • • 2 Вышеперечисленные данные свидетельствуют о стабильном незначительном увеличении потока пациентов на койки реанимационного профиля (оказание медицинской помощи в соответствии с Порядками (ОНМК, ОКС), постарение населения г. Москвы) • При условии сохранения текущего тренда по объемам госпитализации на койки реанимации может потребоваться значительный ввод дополнительных коек до 2020 года 334 651 13 675 +68 785 97 132 83 092 СДПП, дней Летальность, %. Объем госпитализации, на 100 чел. взрослого населения % +6% 201 2 201 3 3, 31 201 4 201 5 1 квартал 2016 1 – экстраполировано на весь 2016 год на основе показателей 1 квартала, численность взрослого населения Москвы на 1 января 2016 года Источник: Ф-30 БМС, ежемесячный мониторинг работы коечного фонда БМС

Увеличение доли больных, нуждающихся в интенсивном наблюдении в условиях ОРИТ 15 -25% ОРИТ Отделения стационара ПРИТ ОСМПС Краткосрочн. пребывание Не госпитали зируются

2015 г. • «Реанимационные койки, включая койки ИТ» - 28 117 или 2, 6% от фактически развернутых коек • Поступило 914 064 (3% от всех), в т. ч. старше 60 лет – 37% • Умерло 518 777 (57% от поступивших) • Операционные столы – 10 000 -15 000 Достоинства и недостатки модели: • Концентрация в одном месте пациентов, нуждающихся в повышенном внимании многопрофильной бригады • Несоблюдение «классических» показаний к госпитализации в ОАР (ОРИТ), перегрузка ОРИТ, снижение эффективности ИТ, нерациональность использования ресурсов • Экстенсивный путь развития, возможности которого ограничены

Уровни интенсивной терапии • Необходимость мониторинга + минимальная поддержка только одной функциональной системы • Необходимость мониторинга + минимальная поддержка не менее двух функциональных систем • Высокий риск развития множественной органной дисфункции или ее наличие

хир. профиль 6000 чел. кард. профиль 3000 чел. Шоковая, Операцион. 1000 чел. 13 000 – 15 000 ПРИТы 1000 чел. Токсик. профиль 1100 чел. Термич. поражения 300 чел. Нейропрофиль 1300 чел.

Формирование потоков (хир. больные) Неотложная, экстр. помощь, наблюдение (часы, сутки) 2300 чел. П/операц. наблюдение ИВЛ: 1200 чел. ОАР 6000 чел. Смерть в пределах суток (из отд. ) 500 чел. ИТ >2 сут. 2500 чел. 2, 5% Сепсиссиндром 150 чел. ОДН 1000 чел. ОЦер. Н 350 чел. ИВЛ: до 1 сут. - 1000 > 1 сут. 500 чел. ( > 5 сут. 300 чел. ) Прочие 250 чел.

«МЭС» «КСГ» Принципы разработки модели «КСГ» : • Мировой опыт • МКБ • Законченный случай • Усредненная стоимость лечения одного случая Клинические рекомендации как ориентир для оценки качества лечения

Оснащение аппаратурой • Учреждений - 8044 • «Реанимационные койки, включая койки ИТ» - 28 117 • Операционные столы – 10 000 - 15 000 Наименование аппаратов и оборудования Анализаторы газового состава крови Аппараты для ИВЛ, всего из них: транспортные для неинвазивной вентиляции Наркозные аппараты Мониторы глубины анестезии Мультигазмониторы Мониторы пациента из них: транспортные Аппараты ультразвуковой навигации Шприцевые помпы Инфузионные насосы Общее всей аппаратуры ОАР (ОРИТ): в эксплуатации до 3 -х лет включительно от 4 -х до 5 -ти лет включительно от 6–ти до 10 -ти лет включительно Число ед. в ОАР 597 25 820 2 348 4 597 10 530 1 311 1 001 28 499 4 147 294 22 155 21 898 131 373 40, 4% 28, 3% 31, 3%

Требуются: • Системные решения, в т. ч. с дифференциацией объема помощи, орг. -штатных структур, мат. -техн. обеспечения • Интеграция в государственные программы по другим направлениям • Совершенствование механизма оплаты медицинских услуг за счет перераспределения средств с учетом интересов тяжело больных пациентов • Пересмотр номенклатуры и справочника медицинских услуг • Пересмотр клинических рекомендаций и разработка порядков применения медицинских услуг при различных видах патологии • Критерии оценки качества и правильности оказания мед. услуг!!!

Роль Орг. -Эк. комитета ФАР МЗ РФ ФФОМС Росздавнадзор РОССТАТ Профильная комиссия по Аи. Р ФАР: Организационно-экономический комитет (февраль 2016 г. ) - Разработка предложений по совершенствованию системы оплаты в рамках «КСГ» с учетом специфики работы ОАР (ОРИТ) - Расширение номенклатуры медицинских услуг за счет технологий, используемых в Аи. Р (+21) - Участие в совершенствовании государственных стандартов

Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии • Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии образовано в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 20 мая 2004 г. № 649 "Вопросы структуры федеральных органов исполнительной власти". Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг, управлению государственным имуществом в сфере технического регулирования и метрологии. Федеральное агентство осуществляет контроль и надзор за соблюдением обязательных требований национальных стандартов и технических регламентов до принятия Правительством Российской Федерации решения о передаче этих функций другим федеральным органам исполнительной власти. Подкомитеты ТК 011: ü ü ПК 1 «Электромедицинские диагностические приборы, приборы для мониторинга, медицинские системы» ПК 2 «Приборы для терапии и хирургии» ü ПК 3 «Аппараты для анестезии и искусственной вентиляции легких. Оборудование для операционных» ü ПК 4 «Аппараты и устройства для замещения функций органов и систем организма» ü ü ПК 5 «Безопасность медицинских изделий и анализ риска применения» ПК 6 «Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, терапии и дозиметрии»

РАЗРАБОТКА СТАНДАРТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ Разработка стандартов Подкомитеты ТК 011 2013 -2014 приборы, приборы для мониторинга, медицинские системы ПК 2 Приборы для терапии и хирургии ПК 3 Аппараты для анестезии и искусственной вентиляции легких. Оборудование для операционных ПК 4 Аппараты и устройства для замещения функций органов и систем организма ПК 5 Безопасность медицинских изделий и анализ риска применения ПК 6 Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, терапии и дозиметрии 2015 -2016 1 / 0 ( 2 ) 0/1/0 3 / 0 ( 6 ) ПК 1 Электромедицинские диагностические 2014 -2015 0 / 5 / 0 ( 5 ) 1/0/1 6 / 4 / 0 ( 10 ) 1/0/0 2/0/0 0 / 2 ( 2 ) 1 / 14 / 0 ( 15 ) 7 / 0 / 1 ( 8 ) 2 / 0 ( 4 ) 0/11/0 9 / 7 / 1 (17) 8/1/2 ( 11 ) 11 / / 2 Итого: ( 35 ) Условные обозначения: гармонизированные / по закупкам / общие (всего) 4/0/1

Организационно-экономическим комитетом ФАР: - Обоснована необходимость пересмотра ГОСТ 55953 -2014 «ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ. Аппараты ингаляционной анестезии. Технические требования для государственных закупок» и ГОСТ 55954 -2014 «ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ. Аппараты искусственной вентиляции легких» , - Пересмотр включен в план 2017 г.

Объективизация использования ресурсов Обоснованность формуляров и закупок 1. Уровень доказательств и убедительности доказательств – доказательная медицина 2. Эффективность в рамках клинических исследований 3. Безопасность в рамках клинических исследований 4. Дополнительная терапевтическая ценность 5. Клинико-экономическая эффективность 6. Дополнительные 2014 г. – из 190 досье положительную оценку получил 51 препарат Правила формирования перечней…, Постановление Правительства РФ, 2014

А далее после экспертной организации? Пример. Заседание в МЗ Экспертная организация НЕТ ДА Главный эксперт НЕТ Решение на заседании ДА ДА ФАРМГРУППА АНТИБИОТИК АНТИКОАГУЛЯНТ http: //81. 200. 91. 8/tcs/#page: recording. List&page. Number: 1&id: 62 D 7 D 806 -6 CAA-436 F-9659 -07 FCA 620 D 1 D 6

Возможности ФАР МЗ РФ ФОМС Росздрав. надзор РОС СТАНДАРТ Профильная комиссия по Аи. Р Мин. образован ия и науки РАН «Общероссийский народный фронт» ФАР Спасибо! НКО

Спасибо!

Принципиальная схема движения пациентов Врач скорой медицинской помощи 12 коек Врачанестезиологреаниматолог ПРИТ на 6 коек Амбулат. Б-ные Краткосрочн. пребывание Специализ. Отделения стационара Опер. блок ОРИТ

ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ 011 «МЕДИЦИНСКИЕ ПРИБОРЫ, АППАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ» Информация о ТК 011 Технический комитет по стандартизации 011 создан 25 января 2000 года и ведет деятельность на основании Приказа Государственного комитета РФ по стандартизации и метрологии № 25 от 25. 01. 2000 года и Приказа Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии № 91 от 10. 02. 2014 года. Секретариат Технического комитета поручено вести Обществу с ограниченной ответственностью «Медтехстандарт» Подкомитеты ТК 011: ü ПК 1 «Электромедицинские диагностические приборы, приборы для мониторинга, медицинские системы» ü ПК 2 «Приборы для терапии и хирургии» ü ПК 3 «Аппараты для анестезии и искусственной вентиляции легких. Оборудование для операционных» ü ПК 4 «Аппараты и устройства для замещения функций органов и систем организма» ü ПК 5 «Безопасность медицинских изделий и анализ риска применения» ü ПК 6 «Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, терапии и дозиметрии» 2

число пациентов, которым проведен гемодиализ из них с ХПН Наименование 1 Число мест в отделении Проведено процедур - всего из них: гемосорбций плазмаферезов лазерного облучения крови № строки 2 1 2 3 4 5 2 3 Всего 3 4685 569475 4860 112954 217803 61304 52076 из них: в подразделениях, оказывающих в условиях медицинскую дневного помощь в стационара амбулаторных условиях 4 5 256 592 53651 45324 531 698 12344 6570 15407 16218

Управляемость и адекватность анестезии Типичная характеристика работы ОАР - частота экстр. анестезий – 35, 0% (в т. ч. 8, 0% - в противошоковой) - максимальное упрощение анестезии, редкое использование ЭА (3, 9%) с отсутствием преемственности в ее использовании в послеоперационном периоде - 23, 2% – продленная ИВЛ без прямых показаний «Наркозная» и «постнаркозная» смерть - ?

Внутридисциплинарное взаимодействие • ОАР • ОРИТ

Междисциплинарное взаимодействие • Хирурги (совместители) • Анестезиологи (совместители) Решение об операции Консилиум

II и III уровни ОРИТ I уровень Блок-схема организации работы палаты ИТ Шоковая палата пробуждения ОРИТ – Блок критич. состояний ОЭМП Операционная осложненное палаты ИТ течение Центр анестезиологии-реанимации Ответственный анестезиолог-реаниматолог

Типичная структура входящего потока в стационар СМП Профиль Направлено в ОРИТ из ПО Лет-сть в ОРИТ в т. ч. в 1 сут. «о/хирургич» (травма) 89, 1% (40, 3%) 26, 5% (43, 5%) 9, 8% (12, 5%) 53, 2% Кардиологич. 70, 4% 47, 0% 17, 6% 30, 9%

ПРАВИЛА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ Постановления правительства РФ (№ 1416, № 930, № 670) 36

Клинические испытания МИ § Основания: ü разрешение на проведение КИ (Росздравнадзор), заключение об этической обоснованности проведения КИ, (Совет по этике Минздрава России) § Клинические испытания проводятся в виде: ü испытаний с участием человека (пациента) üоценка и анализ клинических данных О начале клинических испытаний МИ заявитель уведомляет Росздравнадзор в течении 5 рабочих дней с начала их проведения 37

СХЕМА РЕГИСТРАЦИИ МИ СОГЛАСНО ПП РФ от 27. 12. 2012 № 1416 редакции ПП РФ № 670 от 17. 07. 2014 (II этап) ЗАЯВИТЕЛЬ (результаты клинических испытаний) ОТВЕТ на запрос (50 дней) В случае не предоставления ОТВЕТА на запрос – ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Возобновление государственной регистрации (2 дня) Направление ОТВЕТА в ЭУ (2 дня) Задание на проведение экспертизы Внесение информации в государственный реестр МИ (1 день) Положительное заключение – принятие решения о государственной регистрации (10 дней) РЗН Отрицательное заключение – отказ в государственной регистрации МИ (10 дней) Заключение экспертной организации Проведение экспертизы представленных документов организациями, подведомственными Росздравнадзору (II этап, 10 раб. дней) (экспертиза полноты и результатов проведенных испытаний и исследований) Направление ЗАПРОСА заявителю (2 дня) ЗАПРОС, содержащий сведения с указанием характера замечаний и способа их устранения ЭУ 38

Программы профессионального развития WFSA ESA FEEA СEЕA Комитет по образованию 26 Мин. Обр МЗ и СР Европейский диплом РЦ РЦ РЦ Гос. образовательные учреждения Федерация анестезиологов и реаниматологов РФ Съезды и конференции под эгидой ФАР Учебно-аттестационный центр ФАР Разработка концепции совершенствования образования Аттестация, сертификация Конгрессы Совещания

Пример: опыт 11 заявок 2014 г. 120 онко аб аб аб трансп 49. 75 100 80 60 аб 37. 25 10. 75 40 8. 75 22 13. 25 19. 75 21 трансп 39. 41 19. 87 9. 25 20 0 -20 -40 нет нет да итоговый балл клинико-экономич. оценка безопасность доказательная медицина нет да дополнительные показат. доп. терапевтич. ценность эффективность да

Число коек, фактически развернутых и свернутых на ремонт 1 на конец отчетного года из них: расположенных в сельской местности 3 Профиль коек № стро ки 4 2 Всего В отчетном году поступило пациентов всего среднегодовых 5 из общего числа поступивших (гр. 6): лиц старше детей трудоспо 0– 17 лет собного возраста 8 9 из них: сельских жителей 6 7 1 1091601 30411074 8616098 5702665 9765498 28117 1576 27361 914064 170550 151440 339455 45. 1 45. 2 3723 3534 43 335 3640 3464 71361 119300 13206 27602 70090 9005 47253 45. 3 интенсивной терапии для новорожденных 153866 45 реанимационные из них: реанимационные для новорожденных интенсивной терапии 1097134 684 16 679 16717 3209 16717 В отчетном году выписано пациентов Профиль коек № строк и всего Проведено пациентами койко-дней умерло из них в дневные в том числе стационар старше ы (всех трудоспотипов) собного возраста всего в том числе старше трудоспособного возраста всего Койкодни в том числе закрытия на старше трудоспо- ремонт собного возраста 1 2 1 10 29879561 11 9617122 12 95373 13 518777 14 363667 15 348546862 16 120266006 17 2905067 реанимационные из них: реанимационные для новорожденных интенсивной терапии для новорожденных 45 312795 82369 80 205848 137779 6806937 2149795 44123 45. 1 45. 2 41194 37521 12413 30 5 3813 24821 16954 810025 775679 284746 20528 1702 45. 3 10093 Всего 410 134613 1308

Расход средств • Аппараты ИВЛ – 18 000 шт. недостает ………… млн. руб. • Аппараты ИН - есть 10 500 надо 15 000 шт + 15 000 шт.