Возможно ли использование методик применяемых при диагностике и

Возможно ли использование методик применяемых при диагностике и лечении привычного невынашивания беременности к случаям повторных неудач после ЭКО-ПЭ? Боярский К. Ю. , Гайдуков С. Н. Клиника репродукции «ГЕНЕЗИС» , кафедра акушерства и гинекологии, СГПМА, Санкт-Петербург

Определения n n Под привычным невынашиванием беременности принято понимать состояние при котором наблюдается три и более последовательных выкидышей до 20 недель беременности (ESHRE, 2007, Jauniaux E. и др. , Human Reproduction, т. 21, стр. 2216 -22, 2006) Под множественными неудачами ЭКО принято понимать 2 -6 попыток без наступления беременности (имплантации), при которых было пересажено в полость матки 10 и более эмбрионов хорошего качества (Margalioth E. и др. , Human Reproduction, т. 21, стр. 303643, 2006, Tan B. и др. , BJOG, т. 112, стр. 773, 2005)

n n n Имплантация – это последний не преодоленный барьер на пути развития ВРТ (Edwards R. , RBMonline, т. 13, стр. 87 -904, 2006) Дело осложняется тем, что нет адекватных моделей для изучения процесса имплантации у человека, он отличается не только от модельных животных (мыши, крысы и кроликов), но также от имплантации у высших приматов. Стоит согласится с мнением Macklon N. и коллег, что имплантация и раннее развитие беременности остается «черным ящиком» современной репродуктологии (Macklon N. и др. , Hum. Repr. Upd. , т. 8, стр. 333 -43, 2002)

Buster J. и др. Биологическое и морфологическое развитие человеческого донированного эмбриона нехирургического промывания матки. Am J Obstet Gynecol. т. 153, стр. 211 -7, 1985 В статье дается описание методики получение донорского эмбриона путем искусственной инсеминации донора с последующим вымыванием эмбриона на стадии бластоцисты. Бластоцисты по своим морфологическим характеристикам отличались высоким качествам и при пересадке реципиентам частота имплантации достигала 60%. Smith G. и др. «Микрокамеры для культивирования гамет, эмбрионов и стволовых клеток» , Semin. Reprod. Medic. , т. 29, стр. 5 -14, 2011

Принципиальное различие между ПНБ и ПНЭ. n n Привычное невынашивание беременности – гетерогенное клиническое состояние. Однако около 50% составляют так называемое идиопатическое невынашивание (Ata B. и др. , Feril. Steril. , т. 95, стр. 1080 -5, 2011). При этом частота наступления беременности выше чем в популяции. Т. е. беременность наступает быстро, но это приводит к имплантации нежизнеспособного эмбриона (Axmon A. и Hagmar L. , Feril. Steril. , т. 84, стр. 966 -74, 2005) Такое состояние называется суперфертильность и является состоянием могущим привести к ПНБ. Это состояние согласуется с современными исследованиями, согласно которым при ПНБ поврежден процесс имплантации и нет барьера на пути приживления нежизнеспособного эмбриона. Это подтверждается тем, что при ПНБ может определятся крайне высокая частота анеуплоидных эмбрионов даже при абсолютно нормальном кариотипе обоих супругов (Gleicer N. и др. , Autoimmunity Rev. , т. 10, стр. 361 -3, 2011)

Teklenburg G. и др. «Молекулярная основа привычного невынашивания беременности: повреждение естественной селекции эмбрионов» , Mol. Hum. Reprod. , т. 16, стр. 886 -95, 2010

Di Nisio M. и др. «Тромбофилия и исходы ВРТ: систематический обзор и мета-анализ» , Blood, 2011 Jun 24. [Epub ahead of print]

Rudick. B. и др. «Является ли мутация Лейден V причиной неудачи ЭКО? » , Fertil. Steril. , т. 92, стр. 1256 -9, 2009 Kaandorp S. и др. «Время достижения беременности у пациенток с необъяснимой формой ПНБ» , ESHRE-2011, O-022

Эффективность лечения врожденной и приобретенной тромбофилии. n n Аспирин: последние мета-анализы не показывают эффективность аспирина при ВРТ (Groeneveld E. и др. Hum. Repr. Upd. , т. 17, стр. 501 -9, 2011). Проблема – плохое качество рандомизированных исследований и гетерогенность групп пациенток. Гепарин: эффективность при ВРТ не доказана в РКИ. Проблема та же – гетерогенность групп пациенток (Bohlmann M. , J Reprod Immunol. , т. 90, стр. 82 -90, 2011, 1. Nelson S. и Greer I. , Hum Reprod Upd. , т. 14, стр. 623 -45).

n n n n u. NK клетки составляют большинство лейкоцитов, находящихся в эндометрии в середине лютеиновой фазы цикла, их число прямо зависит от уровня прогестерона. Эти клетки не обладают цитотоксической активностью по отношению эмбриона (Chumbly G. И др. Cell Immun. , т. 155, стр. 312 -22, 1994, Rouas-Freiss K. и др. PNASU, т. 94, стр. 11520 -5, 1997, Chen L. И др. Placenta, т. 31, стр. 519 -27, 2010) Играют важную роль в имплантации Продукция цитокинов и факторов роста участвующих в процессе имплантации: LIF, GM-CSF, TNFα, IL-1β, TGFβ 1, IFNγ, VEGF-C. Участвует в инвазии трофобласта В иммунотолерантности к клеткам трофобласта В ангиогенезе и реконструкции спиральных артерий (Yagel S. AJOG, т. 201, стр. 344 -50, 2009).

Противоречия в чиcле u. NK привычном невынашивании беременности n n Есть повышение числа u. NK клеток (Clifford K. И др. Human Reprod. , т. 14, стр. 2727 -30, 1999, Quenby S. И др. Human Reprod. , т. 14, стр. 2386 -91, 1999, Quenby S. И др. Fertil. Steril. , т. 84, стр. 980 -4, 2005) Нет ассоциации между повышением числа u. NK и привычным невынашиванием беременности (Michimota T. И др. Am. J. Repr. Immun. , т. 47, стр. 196 -202, 2002, Shimada S. И др. Human Reprod. , т. 19, стр. 1018 -24, 2004) Есть уменьшение u. NK клеток CD 56 bright. CD 16 - и увеличением CD 56 dim. CD 16+ (La Chapelle M. И др. J. Immunol. , т. 156, стр. 4027 -34, 1996) Современное объяснения феномена увеличения числа u. NK клеток у пациенток с ПНБ состоит в том, что возможно u. NK способствуют имплантации, однако их чрезмерное количество вызывает увеличение кровотока в месте имплантации и ранней беременности, что в свою очередь приводит к оксидативному стрессу и выкидышу (Quenby S. И др. Human Reprod. , т. 24, стр. 45 -54, 2009)

Многочисленные неудачи ЭКО и u. NK клетки n n Существуют 2 работы в которых найдена ассоциация между ПНЭ и повышенным уровнем u. NK клеток в эндометрии ( Laird S. и др. Placenta, т. 26, стр. А 26, 2005, Ledee-Bataille N. И др. Fertil. Steril. , т. 83, стр. 598 -605, 2005). Однако в последней работе повышение числа u. NK клеток было лишь одной из многочисленных аномалий найденных в иммунном и сосудистом статусе эндометрия у пациенток с ПНЭ. Иммунологическое лечение не рекомендуется в случаях ПНЭ (Mofett A. и др. BMJ, т. 329, стр. 1283 -5, 2004, Rai R. и др. Hum. Repr. , т. 20, стр. 1123 -6, 2005).

Хронический эндометрит. n n Определение дано Американским Обществом Патологов – это инфекционный или реактивный процесс сопровождающийся наличием в строме эндометрия Bплазмоцитов (Smith M. и др. , Int J Gynecol Pathol. , т. 29, стр. 44 -50 2010). Обычный маркер СD 138. В работах с хорошим научным дизайном не показана ассоциация между хроническим эндометритом и отсутствием имплантации при ЭКО (Fatemi H. и др. , Fertil Steril. , т. 91, стр. 1293. e 9 -11, 2009, Kasius J. И др. Hum. Repr. , т. 25 (Прил. 1), i 86, 2010)

Генетические исследования. n n Полиморфизм хромосом не влияет на результаты ЭКО (Hong Y. и др. Hum Reprod. , т. 26, стр. 933 -40, 2011). Полиморфизм гена рецептора к ФСГ – вариант Ser/Ser 680, влияет на число полученных ооцитов, но не на репродуктивную функцию или частоту беременности в ЭКО (Wunsch A. и др. Ann Endocrinol. , т. 68, стр. 160 -6, 2007, Behre H. и др. Pharmacogenet Genomics. , т. 15, стр. 451 -6, 2005) Также определено влияние полиморфизма генов FSH-R, LH-R, ER, PR, ароматазы, MTHFR (метаболизм фолиевой кислоты), AMH-R на число фолликулов после овариальной стимуляции однако мало известно о влиянии на частоту наступления бересенности (Altmae S. и др. Hum. Reprod. Update (2011) doi: 10. 1093 /humupd/ dmr 034). Хочется отметить, что нет научных доказательств того, что полиморфизм генов может отрицательно влиять на вероятность наступления беременности в популяции здоровых людей. Большинство супружеских пар имеет установленную причину бесплодия и ассоциация между полиморфизмом генов и результатами ЭКО.

Deflating the Genomic Bubble James P. Evans, Eric M. Meslin, Theresa M. Marteau, and Timothy Caulfield Science 18 February 2011: 861 -862. Надувается геномный «мыльный пузырь» .

Выводы n n Имплантация человеческого эмбриона является последним препятствием на пути развития ВРТ. Этот процесс плохо изучен, и нет способов влиять на него. Использование сомнительных методов диагностики причин МНЭ и «методов преодоления» могут привести к затратным и небезопасным вмешательствам.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! МОЙ САЙТ: WWW. MYIVF. SPB. RU BOYARSKY@POCHTA. RU