Возбудители ВБИ Подавляющее большинство гнойновоспалительных заболеваний вызывают кокки, т. е. имеющие сферическую (шаровидную) форму микроорганизмы Их делят на две большие группы: Гр+ и Гр. Внутри этих групп выделяют: аэробные, факультативно – анаэробные и анаэробные кокки
Гр+ кокки - возбудители ВБИ наибольшее значение в патологии имеют ми/о семейства Micrococcaceae (род Staphylococcus) и семейства Streptococcaceae (род Streptococcus) среди Гр- аэробных и факультативно - анаэробных кокков - представители семейства Neisseriaceae (N. gonorrhoeae - гонококк и N. meningitidis менингококк) Среди Гр+ анаэробных кокков наибольшее значение имеют пептококки и пептострептококки Среди Гр- анаэробных кокков – вейлонеллы Представители семейства Micrococcaceae, способные вызывать заболевания у человека, относятся к родам Staphylococcus, Micrococcus и Stomatococcus.
Стафилококки Обнаружил в 1878 г Р. Кох и в 1880 г выделил Л. Пастер из гноя фурункула. Название стафилококк дал в 1881 г А. Огстон Изучил и описал в 1884 г Ф. Розенбах «Проблемные» отделения в отношении развития стафилококковых инфекций: ОРИТ Ожоговые Трансплантационные Онкологические
Род Staphylococcus В состав рода входит более 20 видов, из которых наибольшее значение имеют: S. aureus (золотистый стафилококк) - основной патогенный вид, и S. epidermidis и S. saprophyticus
Морфология Гр+ кокки, в виде гроздей винограда, т. к они делятся во взаимоперпендикулярных плоскостях имеют микрокапсулу спор не образуют жгутиков не имеют могут образовывать
Культуральные свойства Факультативные анаэробы –r. H 2 от 20 до 3 Хемоорганотрофы Хорошо растут на ППС, в том числе на средах с 5 - 10% Na. Cl Температурный оптимум от +35 до +37 о. С р. Н 6 - 8 (лучше слабощелочная р. Н среды - 7 -7, 5)
Культуральные свойства На плотных средах – образуют непрозрачные круглые (2 - 4 мм в диаметре) ровные колонии, окрашенные в цвет липохромного пигмента (кремовый, оранжевый, желтый – не растворим в воде) Кроме S- форм колоний могут образовывать R- формы. На жидких средах дают равномерное помутнение, затем выпадает рыхлый осадок образующий тягучую массу
Биохимические свойства Обладают высокой б/х активностью, образуют различные ферменты, во многом определяющие патогенность: - Каталаза- положительны, - оксидаза - отрицательны - углеводы ферментируют до кислоты без газа (К+/Г-), - разжижают желатин с образованием воронки - образуют сероводород
Биохимические свойства по наличию коагулазы их делят на две группы: - коагулаза - положительные и - коагулаза - отрицательные Среди патогенных видов коагулаза - положителен лишь S. aureus остальные - отрицательны
Антигенная структура стафилококка Сложная и вариабельная – более 50 типов Аг По специфичности АГ подразделяют на родовые, видо - и типоспецифические. Видоспецифическими антигенами являются: тейхоевые кислоты, белок А золотистого стафилококка Антигенными свойствами обладают токсины Но внутривидовая дифференциация по Аг структуре не проводится
Антигены стафилококков 1. Комплекс групповых соматических Аг глицерин-тейхоевые кислоты 2. Комплекс видовых оболочечных Аг глицерин- или риботейхоевые кислоты белок «А» тейхоевые кислоты пептидогликан хлопьеобразующий фактор 3. комплекс типовых оболочечных Аг «малые» антигены 4. Капсульные неспецифические Аг (антифагоцитарный) полисахаридный
Антигены стафилококков Аг- свойствами обладают вещества клеточной стенки: пептидогликан тейхоевые кислоты белок «А» типоспецифический агглютиноген А также капсула, имеющая полисахаридную природу
Факторы патогенности: Микрокапсула, компоненты клеточной стенки (тейхоевые кислоты, белок А), ферменты и токсины 1. Факторами адгезии являются высокие гидрофобные свойства поверхностных структур 2. Компоненты клеточной стенки стимулируют развитие воспалительных реакций, основное значение в них имеют нейтрофилы 3. ферменты играют роль факторов агрессии и защиты Главным фактором является плазмокоагулаза, свертывающая сыворотку (плазму) крови и образующая тромбиноподобное вещество, обвалакивающее стафилококки и препятствующее действию защитных реакций организма кроме нее – гиалуронидаза, фибролизин, ДНК- аза, лецитиназа, протеиназа, фосфатаза, лизоцимоподобный фермент
Стафилококки синтезируют обширный комплекс экзотоксинов Мембраноповреждающие токсины могут повреждать: эритроциты (гемолизины ), лейкоциты (лейкоцидины А, В, С, Д), макрофаги, тромбоциты и др. Эксфолиативные токсины оказывают дерматонекротическое действие (пузырчатка новорожденных) Экзотоксин, вызывающий синдром токсического шока. Высоко сорбционные тампоны вызывали тяжелый эндотоксический шок Летальный токсин – без инкубационного периода «сваливает» человека Энтеротоксины - термостабильные белки со свойствами суперантигенов. Вызывают избыточный синтез интерлейкина 2 и интоксикацию. Чаще связаны с употреблением инфицированных молочных продуктов Ряд экзотоксинов и других структур стафилококков обладают аллергизирующим действием (развитие ГЗТ). Наличие перекрестно реагирующих антигенов способствует развитию аутоиммунных процессов Факторы, угнетающие фагоцитоз - капсула, белок А, тейхоевые кислоты, пептидогликан, токсины
Белок А золотистого стафилококка Уникальным свойством является его способность связывать Fc- фрагменты иммуноглобулинов (субклассов 1, 2 и 4 Ig. G). Неспецифически связывая Fc- фрагмент Ig. G, активирует компоненты комплемента по классическому и альтернативному пути и усиливает активность натуральных киллеров (клеток NK). Активация приводит к развитию различных местных и системных реакций (анафилаксии, феномена Артюса), угнетению опсонофагоцитарных реакций. Способность белка А взаимодействовать с любыми (не только специфическими к стафилококку) иммуноглобулинами затрудняет серологическую диагностику стафилококковых инфекций, особенно сепсиса. За счет этого механизма (наличия белка А в крови) у этих больных могут быть выявлены ложноположительные серологические тесты на другие инфекции. Способность стафилококков за счет белка А нагружаться иммуноглобулинами (в т. ч. специфическими антителами к различным возбудителям) используется в реакции коагглютинации.
Высокая изменчивость Генетически связана с мутациями и рекомбинациями могут быть различные плазмиды, особенно плазмиды устойчивости к различным антибиотикам (прежде всего к пенициллинам) Выделяют фаготипы и проводят фаготипирование стафилококков Для типирования используют наборы умеренных фагов.
Фаготипирование стафилококков Среду засевают стафилококками наносят по капле каждого фага, в местах, где нанесен б/фаг к которому чувствительны стафилококки, видны зоны лизиса По чувствительности к б/фагам стафилококки подразделяются на четыре фагогруппы и 23 фаготипа Представители фагогрупп I и III вызывают вспышки ВБИ и сепсиса.
Классификация стафилококков по чувствительности к б/фагам I фагогруппа – эпидемическая- вызывает наиболее тяжелые ВБИ – высоковирулентные, резистентные к а/б и сульфаниламидам II фагогруппа – кожная- вызывает спорадические (единичные) заболевания: дерматиты, эндокардиты, послеоперационные осложнения (но не пневмонию) – слабовирулентные, в основном белые стафилококки, не имеют плазмокоагулазы, но могут иметь другие ферменты агрессии и вызывать сепсис III фагогруппа – энтеротоксическая- вызывает тяжелые поражения желудка и кишечника, пищевые интоксикации (до 40% пищевых отравлений) – выделяет термостабильный энтеротоксин IV фагогруппа – стафилококки животных и птиц (на слизистых кошек и собак) очень редко вызывает заболевания у людей (лишь у ослабленных детей)
Особые свойства возбудителя 1. Способность поражать практически любую ткань и орган 2. Очень высокая устойчивость среди неспорообразующих бактерий к факторам внешней среды 3. Постоянное пребывание на кожных покровах и сообщающихся с внешней средой слизистых оболочках 4. Суперантигенные свойства 5. Высокая изменчивость и антибиотикорезистентность, имеют большое значение для эпидемического процесса
Эпидемиологические особенности Стафилококковые инфекции могут носить характер эндогенной инфекции (повреждение органов и тканей с проникновением возбудителя) или экзогенный характер, обусловленный различными путями заражения: - алиментарным (при стафилококковых отравлениях) - контактно - бытовым - воздушно - капельным и - воздушно – пылевым Существенное значение имеет носительство патогенных стафилококков, чаще всего - на слизистой носа и зева, на втором месте - кожа В медицинских учреждениях (родильные дома, хирургические стационары) и в закрытых коллективах особую опасность представляют резидентные (постоянные) носители, у которых наблюдается колонизация слизистых носа и зева и длительная персистенция стафилококков Длительное носительство в определенной мере связано с дефицитом местного секреторного иммунитета (секреторного Ig. A в первую очередь) и хроническими очагами воспаления в организме.
Особенности клиники и патогенеза Только инфекции, вызываемые золотистым стафилококком, включают более 100 нозоформ Стафилококковые инфекции можно разделить на локальные и системные (генерализованные) Среди первых - фурункулы, панариции, мастит, гнойные осложнения раневых поверхностей Среди вторых - сепсис, стафилококковые пневмонии, осложнения после родов и операций, приводящие к синдрому токсического шока, остеомиелиты
Инфекции кожи и слизистых Ячмень – поражение сальной железы волосяного фолликула ресницы Фурункулвнедрение стафилококков в волосяной фолликул Фурункулез – множественные рецидивирующие фурункулы (часто у больных сахарным диабетом)
Инфекции кожи и слизистых Карбункулпоражение нескольких соседних волосяных фолликулов, их слияние, образование язвы и обезображивающего рубца
Инфекции кожи и слизистых Буллезное импетигоодна из форм пиодермии – гнойные пузыри появляются вокруг носа и рта, затем быстро распространяются на другие части тела после вскрытия пузырей образуются корки особенно подвержены дети до 5 лет диссеминация инфекции может привести к смерти
Инфекции кожи и слизистых Пустуллезные высыпания при импетиго нередко по всему телу cамый частый возбудитель стафилококк фагогруппы II устойчивый к бензилпенициллину корки после подсыхания пузырей не имеют золотистого цвета
Синдром ошпаренной кожи Кожа как при тяжелом ожоге и крайне болезненна При малейшем надавливании отслаиваются большие участки эпидермиса, оставляя обширные эрозии (симптом Никольского) Вызывают стафилококки фагогруппы II (фаготип 71), вырабатывающие эпидермолитический экзотоксин (эксфолиатин) Характерны: конъюнктивит, стоматит, уретрит и сыпь
Болезнь Риттера Это синдром ошпаренной кожи у новорожденного Начинается остро: покраснение и мацерация кожи вокруг рта, через 1 -2 дня генерализованная сыпь, вялые пузыри, отслоение эпидермиса, лихорадка Выздоровление через 7 -10 дней Дессиминация инфекции может привести к смерти
Синдром токсического шока Вызывает S. aureus, вырабатывающий энтеротоксин F , вызывающий Красную сыпь по всему телу (с белым дермографизмом) Лихорадку Понос Миалгию Тахикардию Артериальную гипотонию Протекает тяжело и может привести к смерти
Сепсис Флегмона руки с переходом на боковую поверхность груди Развивается при проникновении S. aureus в подкожную клетчатку и далее в кровоток, вызывая сепсис Обычно развивается при снижении иммунитета
Сепсис Подногтевые кровоизлияния Множественная эмболия при остром инфекционном эндокардите и токсическое повреждение эндотелия капилляров вызывает подкожные и подногтевые кровоизлияния.
Сепсис Подкожные кровоизлияния – характерны для стафилококкового сепсиса
Сепсис Гангрена стоп – осложнение тяжелой стафилококковой инфекции с массивной эмболией и тромбозом артерий, особенно у пожилых и ослабленных больных
Скарлатиноподобный синдром Флегмона кисти из очага инфекции на ладони получена культура S. aureusштамм, вырабатывающий эритрогенный токсин вызывающий заболевание похожее на скарлатину
Скарлатиноподобный синдром Сыпь на теле напоминает скарлатину Как при скарлатине после сыпи остается шелушение
Скарлатиноподобный синдром Язык – белый «земляничный язык» На ранней стадии, как при скарлатине – бледность носогубного треугольника и белый «земляничный язык» Затем налет сходит и язык становится красным
Послеродовой сепсис Стафилококковый мастит -покраснение молочной железы и пустулы вокруг соска Развивается через 6 -8 недель после родов при вспышке стафилококковой инфекции в родильном доме Инфекция передается от ребенка к ребенку, поражая до 90% новорожденных, у 10 -20% развивается сепсис (проявляется пустулами вокруг ногтевых валиков) При кормлении больного ребенка стафилококк может проникать в молочные железы, вызывая гнойный мастит
Стафилококки могут поражать любую ткань: ЛОР-органы - ухо, носоглотку, придаточные пазухи ( отит, тонзиллит, синусит - гайморит, фронтит) Органы дыхания (бронхиты, пневмонии, плевриты) Органы зрения (конъюнктивит, язва роговицы) ЦНС (менингит, абсцесс мозга) ССС (эндокардит, миокардит) ЖКТ ( энтероколит, пищевые интоксикации, холецистит ) МПС (пиэлонефрит, абсцессы) Опорно-двигательный аппарат (артрит, полиартрит, остеомиэлит)
Постинфекционный иммунитет клеточный и гуморальный, антибактериальный и антитоксический В связи с очень разнообразной и изменчивой антигенной структурой перекрестного иммунитета у стафилококков нет В защите важную роль имеют: - антитоксины - антибактериальные антитела - антитела против ферментов патогенности - Т- лимфоциты - фагоциты (тканевые макрофаги при локализованных формах)
Лабораторная диагностика Применяют: - бактериологические - микроскопические и - серологические методы Основной метод - бактериологический Материал для исследования – - кровь, гной, слизь из носа и зева, - отделяемое ран - мокрота (при пневмонии) - испражнения (при колите) - продукты, рвотные массы и промывные воды желудка, испражнения (при пищевых интоксикациях)
Принципиальные схемы выделения и идентификации стафилококков Проводят бактериоскопию, выявляя грамположительные кокки в виде гроздей винограда (стафилококки) Высевают материал на простые питательные среды Подозрительные колонии отбирают и пересевают для изучения на дифференциальные среды - на кровяной агар (гемолиз), молочно солевой и молочно - желточно - солевой агары (за счет Na. Cl угнетается рост посторонней микрофлоры, использование сред позволяет лучше выявить пигмент и лецитиназу) Выделенную культуру идентифицируют по видовым признакам, определяют наличие золотистого пигмента, плазмокоагулазную активность, сбраживание маннита, гемолиз, чувствительность к антибиотикам, проводят фаготипирование Из серологических тестов чаще применяют РПГА и ИФА для выявления антител к видоспецифическим антигенам (тейхоевым кислотам) Определяют энтеротоксин в реакции преципитации в агаре, определение ДНК- азы (коррелирует с выработкой энтеротоксина). Используют микротест-системы
Профилактика и лечение - это наиболее сложные вопросы проблемы ВБИ Для адекватной антимикробной терапии необходимо определение чувствительности культур к антибиотикам (прежде всего - к бета - лактамовым) В тяжелых и затяжных случаях применяют донорский антистафилококковый иммуноглобулин Определенный эффект может оказать фаготерапия Для создания антитоксического иммунитета применяют стафилококковый анатоксин Аутовакцину - при хроническом фурункулёзе
Методы эпидемиологического надзора: 1. Мониторинг за конкретным возбудителем во всех подразделениях клиники (“Hospital- wide surveillance”)- нерационально (стоимостьэффективность) 2. Направленный мониторинг (“target surveillance”)- оптимально
Диско- диффузионный метод VS Использования микробиологических анализаторов
Инфекции, вызванные внебольничными штаммами МRSA Приобретенные во внебольничных условиях / в первые 48 ч. с момента госпитализации Отсутствие в анамнезе MRSA Отсутствие госпитализаций в течение последних 12 месяцев Отсутствие гемодиализа Отсутствие постоянных медицинских устройств
Токсины, продуцируемые Staphylococcus aureus • • 6 цитолитических токсинов - α, ß, δ, гемолизины γ-гемолизин (Hlg) продуцируется 98% S. aureus лейкоцидин (Luk) 2% штаммов продуцируют Лейкоцидин Пантон. Валентина
CA-MRSA значительно отличается от нозокомиальных MRSA (HA-MRSA) Эпидемиология – определенная категория молодых людей, часто с непродолжительным или без контакта с больницей, часто инфекция кожи Антибиотикограмма – (обычно) чувствительность намного выше Факторы вирулентности >18 не продуцируемых HA-MRSA, включая PVL Клиническая картина Лечение – абсцессы могут нуждаться только в дренировании
Отличие от нозокомиальных MRSA Эпидемиология – определенная категория молодых людей, часто с непродолжительным или без контакта с больницей, часто инфекция кожи Антибиотикограмма - (обычно) чувствительность намного выше Факторы вирулентности >18 не продуцируемых HA-MRSA, включая PVL Клиническая картина – кожный сепсис фурункулы/карбункулы, фурункулез, абсцессы Лечение – абсцессы могут нуждаться только в дренировании
Лейкоцидин Пантон-Валентина (PVL) Распространяется бактериофагами, чувствительны все S. aureus (т. е. MSSA и MRSA) Недавнее появление CAMRSA, особенно «клона США-300» , обычно PVL+
PVL • Бивалентный токсин, собранный в октамеры в порах, формирующих клеточную мембрану, вызывающий лизис и гибель нейтрофилов. • Приводит к компенсаторной гиперпродукции нейтрофилов, что ведет к рецедивирующим абсцессам, фурункулезу • Иногда вызывает некротизирующую пневмонию, высокая летальность (>60%)
Клинические проявления PVL-ассоциированного S. aureus Кожный сепсис – фурункулы/карбункулы, фурункулез, абсцессы РЕДКО: Некротизирующий фасциит и миозит «Молниеносная пурпура» сходная с менингококцемией Некротизирующая пневмония >60% летальность
Более распространенные проявления Фоликуллит, фурункулы, карбункулы В США единичные поражения были ошибочно диагностированы как «укус паука» Если абсцесс менее 5 см, то вскрытия и дренирования может быть достаточно но добавление корректной антибиотикотерапии - желательно
PVL+ S. aureus может персистировать годами, вызывая проблемы, которые трудно решить Октябрь – Декабрь Рецидив абсцесса, S. aureus, несмотря на дренирование и антибактериальную терапию Июль Допущен ягодичный абсцесс, дренирование, больше антибиотиков 2 года спустя Сохраняется колонизация и рецидивирующий абсцесс Все штаммы PVL+
Причина многих вспышек инфекции Сауны в Калифорнии Вспышки в тюрьмах в Сан-Франциско (2001 г. ) Университетские атлеты в Лос-Анджелесе Общие характеристики: Низкий уровень гигиены Совместное проживание Травма кожи Природный резервуар – неоднороден, обычно распространение при прямом контакте
Лечение инфекций кожи и мягких тканей • Антибиотики могут не потребоваться – хирургического дренирования достаточно при размерах очага менее 5 см • Ко-тримоксазол или клиндамицин (зависит от свойств штамма и локальных данных по чувствительности) • Тяжелые инфекции – для стартовой терапии используют линезолид с клиндамицином
PVL-ассоциированная стафилококковая пневмония Недооценена в мировой литературе Летальность 62% (71/114 случаев смерти) Все инвазивные штаммы PVL-MRSA до сих пор чувствительны к клиндамицину, линезолиду, ванкомицину PVL-положительные штаммы MSSA и MRSA имеют поликлональное происхождение – поэтому отсутствуют фенотипические маркеры или типичная антибиотикограмма
«Классическая» картина PVLстафилококковой пневмонии • Лейкопения • Кровохарканье • Лихорадка >400 C • Частота дыхания >40/мин • Частота пульса >130/мин
Два вида некротизирующей PVL+ стафилококковой пневмонии Гематогенный - распространение в легкие из очага на коже или в мягких тканях - <20% пациентов (остеомиелит у детей) Ингаляционный (носительство в ротоглотке, например, после гриппа)
Внутривенный иммуноглобулин 2 г/кг немедленно Нейтрализация порообразования и цитопатический эффект in vitro Препятствие активации Т-клеток суперантигенами
Прогноз Неблагоприятный Возможные причины смерти: 1. кардиогенный шок или миозит 1. невозможность вентиляции – продолжающийся некроз, обусловленный выработанными токсинами и медиаторами воспаления
Скачать презентацию Возбудители ВБИ Подавляющее большинство гнойновоспалительных заболеваний вызывают кокки
Антигены вирусов и ВБИ.ppt