ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕПРЫ (Mycobacterium leprae)
Лепра (син. : болезнь Хансена, хансеноз, хансениаз, проказа, elephantiasis grae corum, lepra arabum, болезнь Святого Лазаря и др. ) — генерализованное первично хроническое заболевание человека, сопровождающееся гранулематозными поражениями кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также периферической нервной системы и внутренних органов.
Название заболевания происходит от греч. lepros — чешуйчатый, шероховатый, шелушащийся. Основу лепрозных поражений, как и при туберкулезе, составляет специфическая гранулема. Возбудитель заболевания — Mycobacterium leprae, был открыт норвежским врачом Г. А. Гансеном в 1874 г. при микроскопическом исследовании неокрашенных соскобов, полученных с поверхности разреза узла больного лепрой. По данным ВОЗ (1995), ежегодно регистрируется от 500 000 до 600 000 новых случаев заболевания лепрой (или 10 на 100 000 жителей). Более 85% случаев заболевания лепрой относятся к регионам Юго Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. Спорадические случаи болезни регистрируются в большинстве стран мира.
Для лепры характерно: 1. длительный (в среднем от 3 до 7 лет и более) инкубационный период, 2. неспецифичность продромальных симп томов 3. разнообразие ранних клинических проявлений 4. отсутствие у больного в течение длительного времени болезненных ощущений, что затрудняет раннюю диагностику. Затягивающееся на многие годы, но неизбежно прогрессирующее заболевание при отсутствии или позднем начале лечения приводит к инвалидизации больного в результате развития невритов, параличей, контрактур, мутиляций, поражений слизистых оболочек носоглотки, глаз и внутренних органов.
В распространении лепры решающую роль играют социальные факторы (уровень жизни, санитарно гигиенические условия). Поэтому высокая заболеваемость лепрой сохраняется и растет в развивающихся странах, тогда как в экономически развитых регионах она сведена до спорадических случаев. Например, Норвегии, в середине XIX в. проказа была распространенным заболеванием (2 случая на 1000 населения), но благодаря целенаправленному проведению социальных мероприятий к середине XX в. лепра в Норвегии была полностью ликвидирована.
Лепра известна с глубокой древности. Описание ее встречается в наиболее ранних письменных памятниках человечества: в древнеиндийских ведах (XV—X вв. до н. э. ) — под названием «kushta» , в папирусах Эберса и Бругша (XIII—X вв. до н. э. ) — под названием «uchedu» , в Ветхом Завете (XIII в. до н. э. ) — под собирательным названием «zaraath» , в древнекитайских книгах (IX —V вв. до н. э. ) — под названием «lifeng» . К VIII—V вв. до н. э. относятся и первые профилактические мероприятия против лепры, предусматривающие удаление больных из общин, их изоляцию, расторжение браков, лишение других гражданских прав.
Прародиной лепры считаются Юго Восточная Азия и Центральная Африка, откуда болезнь распространилась по всему миру. В Европу лепра завезена в V—III вв. до н. э. из Египта и Финикии (финикийская болезнь), ее распространению способствовали подходы римских войск под предводительством Александра Македонского (IV в. до н. э. ) и Помпея (I в. до н. э. ) в страны Средней и Юго Восточной Азии, а много позже (X—XIII вв. н. э. ) — крестовые походы. На Американский континент лепра была завезена европейцами, а также в результате работорговли из Африки в XVI—XVIII вв. На территорию стран бывшего СССР лепра проникла из сопредельных государств в результате развития торговых отношений и военных походов. Сформировалось несколько сравнительно ограниченных эндемических очагов в Средней Азии, Казахстане, Сибири, Нижнем Поволжье, Закавказье, на Северном Кавказе, на юге Украины и в Прибалтике.
Поздние проявления лепры довольно полно были описаны еще Галеном (II в. н. э. ), который выделял шесть основных признаков болезни: воспаление кожи, язвы, утолщение нижних конечностей (элефантиаз), «львиное лицо» , выпадение волос и мутиляции. Становление лепрологии как раздела медицинской науки относится к первой половине XIX в. , когда во многих странах, в том числе и в России, издаются научные труды, посвященные описанию патолого клинических проявлений и распространению лепры [Плахов Г. , 1841; Danielssen D. C. , Boeck C. W. , 1847]. Наиболее важными событиями в ис тории лепрологии являются открытие возбудителя лепры [Hansen G. A. , 1874], описание лепроминовой пробы [Mitsuda К. , 1919], установление противолепрозной активности препаратов сульфонового ряда [Faget G. , 1943], экспериментальное заражение лепрой мышей [Shepard С, 1960] и броненосцев [Kirchheimer W. , Storrs E. , 1971]. Значительный вклад в развитие лепрологии внесли отечественные уче ные: Г. Н. Минх, В. И. Кедровский, А. А. Штейн, Н. А. Торсуев, И. Н. Переводчиков и др.
С 1897 г. проводятся международные конгрессы, посвященные лепре: I — Германия (Берлин, 1897); II — Норвегия (Берген, 1909); II — Франция (Страсбург, 1923); IV - Египет (Каир, 1938); V — Куба (Гавана, 1948); VI — Испания (Мадрид, 1953); VII — Япония (Токио, 1958); VIII — Бразилия (Рио-де-Жанейро, 1963); IX — Великобритания (Лондон, 1968); X — Норвегия (Берген, 1973); XII — Мексика (Мехико, 1978); XII — Индия (Нью-Дели, 1984); XIII — Нидерланды (Гаага, 1988); XIV - США (Орландо, 1993). В 1931 г. была создана Международная ассоциация лепрологов, а в 1953 г. — Комитет экспертов ВОЗ по лепре.
Отдел Firmicutes Семейство Mycobacteriaceae, род Mycobacterium, вид М. leprae.
М. leprae имеет вид прямой или изогнутой па лочки размером 1 7 x 0, 2 0, 5 мкм с закругленными концами. По морфологии близки к возбудителям туберкулеза, грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют. Характерная особенность М. leprae кислото и спиртоустойчивость, (окраска по Цилю—Нельсену). Воздействие антилепрозных препаратов приводит к изменению их морфологии, снижению и исчезновению кислото и спиртоустойчивости. М. leprae облигатный внутриклеточный паразит макрофагов, тропна к клеткам кожи и периферических нервов. М. leprae не культивируется на искусственных питательных средах.
Mycobacterium leprae Гистологический срез лепромы. Окр. по Циль-Нельсену. Вытянутые палочки лепры, окрашенные в красный цвет (сконцентрированы в скопления между клетками ткани).
Разработаны культуры клеток для культивирования М. leprae. M. leprae размножается только в цитоплазме клетки путем поперечного деления на 2— 3 дочерние клетки, которые остаются на месте и образуют типичные для возбудителя лепры шаровидные скопления ( «globi» ), в кото рых отдельные микобактерии располагаются параллельно другу» напоминая «сигары в пачке» . В лепрозных поражениях М. leprae содержится от 1 2 клеток, до 200— 300 клеток в виде шаровидных скоплений ( чистую культура бактерий). Характерной особенностью лепрозных клеток, Для пораженных М. leprae макрофагов характерно наличие бледного ядра и «пенистой» цитоплазмы за счет содержания липидов — продуктов метаболизма микобактерии и незавершенный фагоцитоз. М. leprae устойчива к действию фаголизосомных ферментов. М. leprae содержится 25 40 % липидов. Они содержат миколовую кислоту, воск — лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у М. leprae.
Микобактерия лепры, продольный срез. Электронограмма. 1 — клеточная стенка; 2 — цитоплазматическая мембрана; 3 — мезосома; 4 — нуклеоид.
Микобактерии лепры, поперечный срез. Электронограмма. 1 — гомогенные; 2 — зернистые (лизированные); 3 — «спороподобные тельца» .
Микобактерии лепры в цитоплазме макрофага (начальная стадия паразитирования). Электронограмма. 1 — ядро макрофага; 2 — цитоплазма макрофага; 3 — микобактерия.
Возбудитель лепры, как и возбудители туберкулеза, размножается медленно. Время генерации — 12— 30 дней. М. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой температурой. Оптимальная для роста и размножения температура 34— 35 °С. Токсинов не образует, интоксикации у больных не вызывает. М. leprae полиморфна, образует гомогенно окрашенные формы, фрагментированные и зернистые формы. Причем в прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преобладают гомогенные с наличием делящихся форм микобактерий, а в регрессирующих высыпаниях — зернистые и фрагментированные формы. Переход М. leprae в зернистые формы и последующее разрушение до фуксинофильной пыли указывает на эффективность лечения. Некоторые негомогенно окрашивающиеся формы остаются жизнеспособными и способствуют распространению лепры, возникновению рецидивов. Предпожительно, они способны к образованию L форм.
Биохимические свойства. М. leprae утилизируют глицерин и глюкозу в качестве источников углеводов и имеют специфический фермент О дифенолоксидазу (ДОФА оксидаза), отсутствующий у других микобактерий. Обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть обычного для других видов микобактерий аланина у них заменена глицином. Имеют окислительно восстановительные ферменты: пероксидазы, цитохромоксидазы, супероксиддисмутазы, сукцинатдегидрогеназы. НАД Н диафоразы. Является аэробом.
Антигенная структура. М. leprae содержит общими для всех микобактерий антигены, в том числе с вакцинным штаммом BCG (используют для профилактики лепры), гетерофильные антигены у М. leprae и лиц с группой крови 0(I). Rh. Эти люди более восприимчивы к проказе, так как антигенная мимикрия способствует персистенции М. leprae в макроорганизме. М. leprae содержит видоспеиифический фенольный гликолипид с наличием уникального трисахарида. состоящего из 3, 6 ди О метилглюкозы, 3 О метилрамнозы и 2, 3 ди О метилрамнозы, который является ключевой антигенной детерминантой (концевая ди О метилглюкоза отсутствует во всех известных природных углеводах). Антитела к фенольному гликолипиду обнаруживаются только у больных лепрой, что используется для выявления больных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА. Фенольный гликолипид предложено также применять для постановки кожных аллергических проб.
Восприимчивость лабораторных животных. В экспериментальных условиях к М. leprae восприимчивы мыши и девятипоясные броненосцы. У мышей происходит медленное локальное размножение М. leprae при заражении в подушечку лапки (метод Шепарда). Генерализации процесса достигается подавлением клеточного иммунитета путем тимэктомии, облучением и применением антилимфоцитарной сыворотки. Медленное размножение в подушечке лапки мыши М. Leprae и определение ДОФА оксидазы применяется для их идентификации. Заражение мышей используют для определения жизнеспособности М. leprae при лечении лепры, при испытании новых противолепрозных средств, для установления устойчивости М. leprae к действию различных факторов. Таким образом было установлено, что М. leprae остаются жизнеспособными после 10 12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40% формалине. По методу Шепарда заражают крыс и хомяков.
Имеются сообщения о восприимчивости к М. leprae некоторых видов низших приматов (обезьян мангобеев — Cerocebus), но наилучшей экспериментальной моделью лепры человека является заражение девятипоясных броненосцев (близки к приматам). При заражении их большими дозами М. leprae внутривенно у 80 % броненосцев через 18— 35 месяцев развивается генерализованный процесс с наличием в пораженных тканях большого количества М. leprae. Клиническое течение заболевания и морфологическая картина у броненосцев соответствуют лепроматозному типу лепры у человека. Но, в отличие от человека, у броненосцев интенсивно поражается легкие.
Девятипоясный броненосец.
Эпидемиология Лепра малоконтагиозное антропонозное заболевание. Пораженность населения зависит от социально экономических факторов, резистентности макроорганизма. Резервуар и источник возбудителя в природе больной человек, который при кашле и чихании, а также при разговоре выделяет в окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий. Особенно опасны больные антибиотикоустойчивой лепроматозной формой лепры. Резервуаром М. leprae в природе могут быть броненосцы и низшие приматы, но они не играют важной роли в эпидемиологии заболеваний у человека.
Основной механизм заражения — аэрогенный, путь передачи — воздушно капельный. Возможен контактный механизм заражения (М. leprae обнаруживается в отделяемом из открытых язв, в семенной жидкости, менструальной крови и т. д. ), Оба механизма заражения реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой. Входные ворота слизистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы. Не вызывая видимых изменений в месте входных ворот инфекции, возбудитель распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической нервной системы (леммоциты). М. leprae продуцируют фибронектинсвязывающий белок, который способствует их проникновению в эпителиальные клетки и леммоциты. Все тканевые поражения при лепре результат иммунных реакций организма.
Инкубационный период от 6 месяцев до 30 лет. У 10 20 % инфицированных развиваются малозаметные признаки инфекции, у 5— 10 % инфицированных, в дальнейшем формируется манифестная форма. При высокой резистентности развивается полярная туберкулоидная форма заболевания (ТТ тип лепры), а при низкой резистентности развивается полярная лепроматозная форма заболевания (LL тип лепры). Применяется классификация Ридли—Джоплинга, в основе которой лежит деление больных лепрой в зависимости от их иммунологической реактивности, клинических проявлений, данных гистологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический спектр между ТТ и LL типами лепры, называемыми полярными, с выделением 3 основных промежуточных (пограничных) форм.
Формы лепры по классификации Ридли— Джоплинга: ЛЛп — полярный лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз); ЛЛс — субполярный лепроматозный тип (субполярный лепроматоз); ПЛ — погранично лепроматозная лепра (пограничный лепроматоз); ПП — пограничная лепра (пограничная форма); ПТ — погранично туберкулоидная лепра (пограничный туберкулоид); ТТс — субполярный туберкулоидный тип (субполярный туберкулоид); ТТп — полярный туберкулоидный тип лепры (полярный туберкулоид); Н — недифференцированная лепра.
ТТ-тип лепры имеет доброкачественное течение и характеризуется появлением на коже гипопигментированных пятен или эритематозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Гранулема характеризуется четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных лимфоидным бордюром, и достигает непосредственно эпидермиса. М. leprae выявляются с трудом только при гистологическом исследовании биоптатов, а в соскобах кожи и слизистой носа, как правило, отсутствуют. Резистентность макроорганизма высокая, лепроминовая проба положительная. С эпидемиологической точки зрения данная форма заболевания не опасна.
LL-тип лепры характеризуется злокачественным течением, выраженной и длительной бактериемией, большим разнообразием кожных поражений — от эритематозных пятен до появления инфильтратов в виде «апельсиновой корки» на лице (львиная морда — fades leonika), в области которых появляются бугорки и узлы (лепромы) размером от 1 мм до 3 см. В процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (симптомы ринита) и внутренние органы (печень, селезенка и костный мозг). У 30 % больных развиваются трофические язвы стоп. Во всех высыпаниях обнаруживается большое количество М. leprae. Гранулема состоит из макрофагов содержащих М. leprae в виде «шаров» (globi). Эпителиоидные и гигантские клетки не обнаруживаются. Лепроминовая проба отрицательная. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.
Facies leonina.
Мутиляции у больного лепрой.
В клинике пограничных форм лепры (ПТ, ПП, ПЛ) выражены признаки обоих полярных типов. Эти формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут переходить в LL форму у нелеченых больных или в ТТ форму заболевания в процессе лечения. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому (от ТТ к LL или наоборот) редки.
Иммунитет при лепре относительный. В эндемичных зонах при часто повторяющемся массивном суперинфицировании заболевание лепрой может быть вызвано на фоне существующего естественного и приобретенного иммунитета. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных LL формой заболевания выявляется анергия к М. leprae. которая обусловлена развитием расщепленной толерантности в результате предшествующего контакта с М. leprae или другими микобактериями, что ведет к усилению супрессорной активности клеток и уменьшению Т хелперов. В результате наличия генетических дефектов макрофаги не ограничивают размножение М. leprae и их распространение по организму. Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL форме заболевания сочетается с высокими титрами гуморальных антител к фенольному гликолипиду и другим антигенам М. leprae. При ТТ форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживаются в низких титрах, а клеточные реакции иммунитета выражены. Развитие анергии к М. leprae при LL форме заболевания не сопровождается снижением обшей реактивности макроорганизма по отношению к другим микробам.
Микробиологическая диагностика лепры Во всех неясных случаях при наличии у больных кожных высыпаний, не поддающихся общепринятой терапии проводятся дополнительные обследования на лепру Обследованию на лепру также подлежат лица с жалобами на снижение и исчезновение чувствительности в отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конечностей, начинающуюся атрофию мышц, пастозность кистей и стоп, стойкие поражения носа, трофические язвы и т. д.
Применяют бактериоскопическое и серологическое исследование. Материалом для бактериоскопического исследования соскобы — иссечения с кожи и слизистых оболочек носа, мокрота, пунктаты лимфатических узлов соскобы надбровных дуг, мочек ушей, подбородка. и т. д. Мазки окрашивают по Цилю—Нельсену. Раньше всего М. leprae об наруживаются в соскобах кожи (ранняя диа гностика лепры). В соскобах из слизистой носа обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL форме и пограничных с ней формах заболевания. При ТТ форме заболевания М. Leprae в соскобах выявляются редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек. Для гистологического исследования биопсийный материал из подозрительного на лепру высыпания направляется в НИИ по изучению лепры МЗ РФ (г. Астрахань).
М. leprae не культивируются на искусственных питательных средах и непатогенны для морских свинок и кроликов. Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к фенольному гликолипиду в ИФА. При LL форме заболевания антитела определяются в 95 % случаев, а при ТГ форме — в 50 % случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, которые позволяют определять лепрозные антигены в тканях, разрабатывается ПЦР.
Вспомогательное значение имеет изучение иммунного статуса больного, в том числе постановка РБТЛ с фенольным гликолипидом и лепроминовой пробы. Для постановки лепроминовой пробы используют лепромин А, по лученный из тканей зараженных лепрой броненосцев. У больных LL формой заболевания лепроминовая проба отрица тельная, а у больных ТТ формой заболевания и у большинства здоровых лиц она положи тельная. Диагностического значения проба не имеет. Данная проба свидетельствует не об инфицировании, а о состоянии иммунологической реактивности макроорганизма, его способ ности отвечать на лепромин А. Внутрикожное введение 0, 1 мл лепромина А вызывает разви тие как ранних (через 48 ч, реакция Фернандеса на водорасворимые фракции лепромина), так и поздних (через 3 4 недели, реакция Мицуды) реакций. Последняя реакция представляет собой гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген и имеет большое значение в дифференциации типов лепры, а также прогнозе течения заболевания.
Лечение. Эффективность лечения в значительной степени зависит от стадии и особенностей течения лепрозного процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, правильности индивидуального подбора химиотерапевтических средств и их дозировки. Основными противолепрозными средствами являются препараты сульфонового ряда: дапсон, солюсульфон, диуцифон и другие, наряду с которыми применяются рифампицин, клофазимин (лампрен) и фторхинолоны (офлоксацин). Все вновь выявленные больные на территории России подлежат госпитализации в клинику НИИ по изучению лепры МЗ РФ сроком на 3— 6 месяцев для углубленного обследования, в том числе определения иммунного статуса и подбора индивидуального лечения. Эффективность лечения оценивают по скорости регресса клинических проявлений заболевания, по результатам бактериоскопического наблюдения за изменением количества возбудителя в очагах поражения и его морфологии, по результатам гистологического исследования.
В настоящее время прогноз при данном заболевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное Лечение больных лепрой продолжается от 3 до 10 лет. При LL форме заболевания амбулаторное противорецидивное лечение проводится в большинстве случаев в течение всей жизни больного, так как эта форма заболевания хуже поддается терапии. Даже после многолетней терапии сульфонами и полного регресса кожных проявлений лепры жизнеспособные М. leprae продолжают выявляться в периферических нервах и поперечнополосатых мышцах, хотя дапсон легко проникает в эти ткани (в 30 % случаев отмечается дапсонрезистентность). Большие надежды возлагаются на применение комбинированной терапии рифампициом и фторхинолонами. Перспективно применение методов генной терапии.
Профилактика. 1. Общеоздоровительные и санитарно гигиенические мероприятия имеют важнейшее значение для профилактики лепры имеют. Особая роль в профилактике лепры отводится индивидуальной профилактике соблюдению мер личной гигиены больными и членами их семей. 2. Наиболее древний способ общественной профилактики лепры — изоляция больных (лепрозории, отдельные деревни в Африке, махау кишлаки в Средней Азии, а выселение больных за пределы населенных пунктов у якутов — в отдельные юрты в тайге и т. д. ).
В настоящее время во многих странах, в том числе и в странах СНГ, в специализированные противолепрозные учреждения (лепрозории, противолепрозные диспансеры или санатории) госпитализируют только бактериовыделителей. В большинстве стран (Англия, Франция и др. ) нет специализированных противолепрозных учреждений; больные получают лечение амбулаторно, при необходимости их госпитализируют в специализированные отделения или палаты для больных лепрой в госпиталях «тропической дерматологии» или инфекционных больницах. В раз вивающихся странах с высоким процентом заболеваемости лепрой бактериовыделителей не госпитализируют, следуя стратегии ВОЗ о лечении всех больных лепрой в амбулаторных условиях, а также из за отсутствия экономических возможностей.
3. В России ведущим является диспансерный метод, объединяющий социальные, профилактические и лечебные мероприятия. Лепрозории в России осуществляют: А) стационарное лечение лепроматозных (открытых) форм лепры Б) выполняют функции центров реабилитации В) осуществляют амбулаторное лечение больных и наблюдение за лицами, включенными в группы риска. 4. Вакцинация БЦЖ в целях профилактики лепры населения эндемичных по лепре районов. Не получено достаточных доказательств специфического профилактического действия вакцины БЦЖ при лепре, определенную защиту от лепры она обеспечивает.
5. Разрабатываются генно инженерные вакцины из условно патогенных микобактерий, имеющих антигенное сходство с М. leprae (М. lufu, M. duvalli, М. vaccae и др. ), а также вакцины с использованием специфических антигенов из М. leprae. 6. Превентивное лечения лиц, имевших длительный контакт с больными лепрой, одним из сульфоновых препаратов. В России Действующая «Инструкция по превентивному лечению при лепре» предусматривает проведение химиопрофилактики лицам в возрасте 2— 60 лет, проживающим в одной семье с больными ЛЛ, ПЛ или ПП. 7. Важное значение в профилактике лепры имеют выявление и лечение больных в ранней стадии болезни, определение круга лиц, которым больной мог передать инфекцию.
Членов семей больных лепрой берут под наблюдение в диспансерах. Продолжительность наблюдения в различных странах составляет от 3 до 10 лет. Детей, родившихся от больных лепрой, в последние годы признано возможным оставлять с матерью. Если мать аккуратно лечится и соблюдает необходимые санитарно гигиенические нормы поведения, возможность заболевания ребенка сводится к нулю. Более того, показано, что с молоком матери выделяется определенное количество сульфонов, и ребенок, следовательно, получает превентивное лечение. Санитарно просветительную работу среди больных лепрой, членов их семей и здорового населения необходимо проводить дифференцированно. Во многих странах сохраняется дискриминация больных лепрой и членов их семей. Это ведет к укрывательству больных, самолечению. Правильные представления о природе, распространении, профилактике лепры, а также о важности лечения больных на ранних стадиях заболевания и возможности излечения способствуют преодолению лепрофобии, повышению эффективности национальных программ борьбы с лепрой.
Скачать презентацию ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕПРЫ Mycobacterium leprae Лепра син
Лепра новая.ppt