Восточно-Европейский Институт Психоанализа Европейская Конфедерация Психоаналитической Психотерапии Психотические

Восточно-Европейский Институт Психоанализа Европейская Конфедерация Психоаналитической Психотерапии Психотические (нарциссические) расстройства личности Супервизор ЕКПП Фёдоров Ян Олегович email: orthodoc@mail. ru

Кто он – наш пациент? В кабинет психотерапевта приходит клиент уже со значительными проблемами, не столько с желанием психоаналитического исследования, сколько с запросом на избавление от конкретного страдания, проблемы, жизненного затруднения.

Цели семинара формальные: знать: - принципиальные положения теории психозов; - ведущие феноменологии психотической организации личности; уметь: - дифференцировать невротические и психотические проявления; - назвать основные диагностические критерии психотического расстройства;

Цели семинара неформальные - Познакомить коллег с психологическим пониманием психозов и подходами к их психологическому лечению - Преодолеть терапевтический нигилизм в отношении лечения психозов - Для некоторых коллег – принципиально расширить границы их будущей практики, т. к. :

Некоторые определения Психотерапевт/психоаналитик/психолог Психоаналитический/психодинамический Пациент/клиент/больной Доэдипальный/довербальный/нарциссический/ психотический пациент Эдипальный/вербальный/невротический Может что-нибудь еще надо прояснить?

Психиатрический блок

2011 год, РФ • обратилось 4. 135. 116 человек, 1. 102. 140 имели диагноз «психозы и состояния слабоумия» (из них с шизофренией 567. 938 пациентов). • В пересчете на 100. тыс населения эти цифры оставляют 2894, 4, 771, 4 и 397, 5 соответственно. • Стабильность «психотического» контингента: 1. 100. 00 человек в период 2006 -2011 гг.

Психотические рас-ва в психиатрии по В. А. Жмурову. Психопатология, 2002, стр 263 • …радикальное искажение картины реального мира… • тяжелое нарушение поведения… • непонимание пациентом факта собственного психического рас-ва…

Почему сходят с ума? Этиология в психиатрии • • • Генетика Биохимия Аутоимунные процесс Социальная среда Психологические факторы … Результирующая парадигма – био-психо-социальная модель

Некоторые патогенетические подходы в психиатрии • Нозологический подход - Эмиль Крепелин (1856 -1926), советская и немецкая психиатрия • Феноменологический подход. К. Ясперс «Предметом исследования психопатологии служат действительные, осознанные события психической жизни» , стр. 26 Общая психопатология, 1959 (1997 репринт) • Синдромальный подход - МКБ 10

Лечение психозов в современной психиатрии • Биологическая терапия (лекарства, шоковая терапия, фототерапия) • Социальная реабилитация (сопровождение и поддержка в быту, занятости, отношениях с социальными институтами) • Психотерапия (образовательные программы, психодинамические, интегративные подходы)

СТИГМАТИЗАЦИЯ • Самостигматизация «я сумасшедший» • Государственными институтами «он неадекватен – ограничения» • Социального окружения – «он сумасшедший»

Ясперс К. , ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1959/ цитата по 1997 рус. , стр. 696) «… любые невротические и психотические явления могут служить своего рода аллегориями человеческих возможностей в целом, расстройства человеческого бытия как такового» .

Психодинамический блок. Общие понятия

Психодинамический блок. Общие понятия

Определение Психотические расстройства личности характеризуются низкой степенью интеграции идентичности, использованием примитивных психологических защит и серьезным нарушением способности к тестированию реальности.

Другими словами, психотическая личность - плохо представляет свою принадлежность к различным поло-ролевым, социальным, профессиональным, религиозным и др. группам - чтобы защититься от тревоги она использует расщепление, проективную идентификацию, идеализацию, обесценивание, - сильно нарушены способность определения собственных границ, оценка собственных аффектов и поведения с точки зрения социальных норм.

Идентичность-интегрированность Во-первых, это низкая интеграция идентичности или патологически-интегрированная идентичность. Представления пациента о себе самом и значимых других будут плохо соотноситься между собой. Личность не может вобрать в себя, интегрировать свои представления о себе и окружающем. Это связано с неспособность принять “хорошие” и “плохие” аспекты своей собственной психической реальности и внешнего мира.

Ведущие зашиты • Во-вторых, чтобы защититься от тревоги психотическая личность использует примитивные защиты – примитивные формы проекции, расщепление, примитивная идеализации и обесценивание, отрицание и всемогущество. Примитивные защиты помогают психотической личности избежать интрапсихического конфликта и всепоглощающей тревоги, но за счет ослабления функционирования Эго и сильных искажений в оценки реальности.

Тестирование реальности В-третьих, тестирование реальности сильно нарушено. Вопросы, над которыми мы практически никогда не задумываемся, могут представлять большую сложность для психотической личности: • Где еще Я, а где уже нет? • Где заканчивается моя личность и начинается другой человек? • Мои мысли, чувства, побуждения – принадлежат мне или они результат внешней силы? • А что именно я сейчас чувствую?

Диагностика основана на • поведении пациента, • сведениях о жизни пациента (анамнез), • что сам пациент сообщает аналитику – субъективные переживания пациента, • переживания самого аналитика во время контакта с пациентом (контрперенос), • экспериментально-психологическом обследовании (ЭПО)

Поведение • пациент к чему-то внимательно прислушивается, говорит с «невидимым» собеседником, заворожено смотрит в сторону, убегает или прячется «непонятно» от чего, застывает в неудобных позах, недоступен контакту (не отвечает на вопросы), его речь нечленораздельна или непонятна по смыслу, он выглядит сильно подавленным и грустным, или, наоборот, излучает всепоглощающее счастье и возбужден, игнорируя социальные нормы

Анамнез • у пациента отсутствует постоянная работа, длительные любовные связи и крепкая дружба (т. е. в объектных отношениях нет глубины и стабильности), он наблюдался в психоневрологическом диспансере или лечился в психиатрической больнице, у него были суицидные попытки или есть психиатрический диагноз, наследственность и родительская семья и т. д.

Переживания пациента • о чувстве внутренней пустоты, неожиданных порывах что-то сделать, противоречивом восприятии себя и других, «внутренних голосах» , мучительным телесных ощущениях, подавленности и безысходности, воздействии внешних сил на его тело, мысли, движения. Также у него могут быть идеи, захватывающие все внимание и, нередко, представляющиеся маловероятными

Контрперенос • В контакте с психотическим пациентом, аналитик может испытывать во время сессии и после необычные (по силе и модальности) для себя переживания, импульсы или соматические явления. Возможны не только физические ощущения, но и соматизация с возникновением вполне реальных телесных нарушений и заболеваний.

ЭПО • Стандартная батарея патопсихологических тестов (внимания – например, таблица Шульте, памяти – 10 слов, шкала памяти Векслера , интеллекта – тест интеллекта Векслера, мышления – исключение предметов, понятий, простые аналогии и т. п. , эмоционально-волевой сферы и личностных особенностей – личностные опросники и проективные методики) • Исследовательские шкалы - шкала позитивных и негативных синдромов (PANS), оценочная шкала для депрессий Монтгомери-Асберга (MADRS), минитест оценки психического состояния (MMSE)

Концепции психотических расстройств личности • • К. Абрахам, М. Балинт, М. Малер, Г. Салливана, У. Биона, О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс Х. Спотниц

О. Кернберг. Структурная концепция 1. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии 2. Отношение любви Норма и патология 3. Агрессия при расстройствах личности.

О. Кернберг. Структурная концепция Интеграция личности Невротическая Интегрирована Пограничная Неинтегрирована Психотическая Защиты Защитные операции высокого уровня – вытеснение, Примитивные защиты – расщепление, проективная идентификация Тестировании реальности сохранено нарушено

Дополнительные структурные критерии пограничной и психотической личности • Снижение способности переносить тревогу • Снижен контроль импульсов и способность к сублимации • Первичные процессы мышления в клинической ситуации • Психологическое тестирование как полезный элемент диагностики

Структурное интервью • Психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий. Цель – выявить ключевые симптомы и структуру личности. • Круговое движение беседы с пациентом по ключевым симптомам

Структурное интервью также • Это клиническое интервью (психиатрическая модель) адаптированная для психоанализа, в основе которого взаимодействие пациент-врач • Позволяет понять – насколько показана психотерапия для конкретного пациента

Техники интервью • Прояснение – исследование границ осознания пациента чего-либо • Конфронтация – вносим в осознание конфликтные аспекты материала • Интерпретация – стремится разрешить этот конфликт за счет объяснения бессознательных мотивов • Перенос и его интерпретация – все сводит к актуальному взаимодействию пациент-терапевт

Три фаза интервью • Начальная – вопрос о проблемах и что он за человек. Установить контакт. • Средняя – подробное исследование симптомов и характера. • Заключительная: какой диагноз и дальнейшие действия

Проявления психотической личностной организации в интервью • • Трудность контакта Непонятные ответы Проверка памяти и интеллекта Неадекватное вербальное и невербальное поведение • Субъективные переживания пациента • Надо приспособить техники к конкретному пациенту • Конфронтация с искаженной реальностью как диагностический критерий пограничного расва

Три задачи терапевта во время интервью • Исследовать субъективный внутренний мир пациента • Наблюдать поведение в процессе интервью • Быть внимательным к собственным эмоциональным реакциям

Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. – М. : «Класс» , 2001. – 480 с.

Нэнси Мак-Вильямс • Две оси диагностики – уровень и тип организации личности. • Типа – три. Какие? • Психотический тип может быть асоциальным, нарциссическим, шизоидным, параноидным, депрессивным, маниакальным и т. д.

Три технических приема • Создание атмосферы психологической безопасности. Это достигается за счет демонстрации искренности и надежности. • Воспитание пациента. Пациент имеет много искажений в восприятии и необходима просветительская работа в отношении его мыслей, чувств, поведения окружающих и т. д.

Третий технический прием • Привязка тревоги к определенным процессам. Аналитик делает «интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит» (Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе, стр. 109). Но сначала следует дать пациенту выговориться, что само по себе уменьшает тревогу.

Чем мне нравятся эти подходы? • Психотическая личность – объект психологического лечения, а не только биологического • Определенность диагностики и тактики психологического лечения психотических расстройств личности • У Мак-Вильямс – возможность исцеления шизофренического пациента

Чем меня не устраивают эти подходы? • Нет школы, последователей, институтов. • Отсутствие понятной «технологии» - как психологически лечить такого пациента. • Ограниченные задачи – «поддерживающая терапия»

Хайман Спотниц (Hymon Spotnitz) September 29, 1908 – April 18, 2008

доля современных аналитиков в США • Число членов всей Американской Психоаналитической Ассоциации (APsa. A) на данный момент - около 3200. Особенно если сравнивать с числом занятых в сфере психического здоровья в США - порядка 300. 000 (включая всех – от парамедиковсанитаров до профессоров). Число практикующих современный психоанализ составляет примерно 10% от общего числа зарегистрированных американских психоаналитиков.

доля современных аналитиков в РФ • Численность - более 50 человек • Города (по численности) – С. -Пб, Вологда, Екатеринбург, Москва, Апатиты, Новосибирск, • Профессии - психиатры и психоаналитики (большинство), психологи, логопеды. • Сфера работы – психиатрия, частная практика, медицина. • Возраст - главным образом от 30 до 50 лет.

Стерн Х. Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии, 2002

Аналитическое древо • З. Фрейд • Л. Поверс (1 год 5 -6/неделю) • Х. Спотниц (более 5 лет 5 /неделю) • Х. Стерн (более 30 лет, минимум 1200 СВ + другие ПА тренинги)

Современные психоанализы: • эго-психология (А. Фрейд, Х. Гартман, Р. Спитц, М. Малер) • теория объектных отношений (М. Кляйн, Д. Винникот) • интерперсональный психоанализ Г. Салливана • селф-психология Х. Кохута • структурный психоанализ Ж. Лакана

Концепция (очень сложная) «Шизофрения является организованной психической ситуацией структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от деструктивного поведения. В этой организованной ситуации задействованы как агрессивный, так и либидинальный импульсы; агрессивные обеспечивают взрывную силу, а либидинальные играют тормозящую роль. Действие защит предохраняет объект от высвобождения вулканической агрессии (нарциссической ярости), но вызывает разрушение (или угрозу разрушения) психического аппарата. Вторичными последствиями этой защиты является уничтожение объектного поля психики и фрагментация Эго» (Х. Спотниц, 2005, стр. 55).

Концепция (менее сложная образная)

Концепция упрощенная АРГЕССИЯ

цель современного психоанализа • «в обнаружении сил, приведших пациента к эмоциональному заболеванию, и в помощи пациенту в управлении этими силами и достижении эмоциональной здоровья и зрелости» То есть сначала аналитику надо понять, что же случилось с пациентов его ранней истории и что сейчас поддерживает патологическое состояние, а затем помочь пациенту эмоционально переобучиться и дорастить Эго до взрослого состояния.

принципы современного психоанализа • Сеттинг, способствующий эмоциональному переобучению • Благоприятная жизненная ситуация • Желание к личностному созреванию

Классический анализ за 10 минут! • Невроз корениться в конфликте между либидинальными импульсами в эдипальном периоде развития. У невротика симптоматика происходит изза вытеснения болезненных сексуальных переживаний. В терапии пациент будет развивать в основном позитивную привязанность к аналитику. Он будет способен к сотрудничеству. Интерпретациями преодолеваются сопротивления к вербализации материала. Они дают пациенту ощущение, что его понимают и принимают. Это стимулирует его к вербализации переживаний и ведет к эмоциональному росту.

Современный анализ за 12 минут! • Деструктивное поведение пациента – основа «болезни» , поддается контролю за счет вербальной разрядки агрессивных чувств. Для этого аналитик старается контролировать степень напряжения пациента и ему помогают разряжать его враждебные импульсы вербально. Все это достигается специальными техниками. Нападая на аналитика вербально, пациент перестает нападать на себя. Аналитик демонстрирует, что слова не разрушают. Когда негативный перенос становится проблемой в терапии, его разрешают. Начинает формироваться позитивный (объектный) перенос. Устанавливается состояние непрерывных колебаний между позитивными чувствами и вербализацией негативных, что и способствует эмоциональному росту.

Х. Спотниц полагал, что шизофрения полностью обратимое заболевание, и ее обращению можно научиться.

Основные понятия современного психоанализа Перенос (нарциссический) Контрперенос (нарциссический) , Сопротивление

Объектный перенос • «новые издания» старых эмоциональных переживаний, которые заменяют некую личность, с которой пациент сталкивался раньше, личностью аналитика. • эдипальный пациент переносит на аналитика образы четко выделенных объектов из своего эдипального периода.

нарциссический перенос Доэдипальный – размытые неоднозначные образы из своего нарциссического периода. Аналитик - часть личности пациента или некая функция окружающего мира.

Х. Спотниц указывает, • что терапевт должен помочь развить нарциссический перенос, к которому следует относиться, как к бессознательной попытке пациента раскрыть необходимые для созревания потребности в объектах. Чем более травматичной была ситуация, тем сильнее сила нарциссического переноса.

контрперенос Фрейд называл этим термином бессознательные реакции психоаналитика на пациента, коренящиеся в неразрешенных бессознательных конфликтах самого психоаналитика.

Нарциссический контрперенос -эхо нарциссической ярости пациента, которое аналитик может уловить эмоционально, когнитивно или соматическими реакциями. -продукт идентификации аналитика с пациентом, влияние переноса на аналитика.

Нарциссический контрперенос Следует различать контрперенос, ограниченный точным отражением переноса, и контрперенос, который выходит за пределы отношений между пациентом и аналитиком. Первый называется объективным контрпереносом – это понятие ввел Уинникот (Winnicott, 1947), а второй – субъективным, который описал Спотниц (Spotnitz, 1969).

Как их дифференцировать? • Объективный КП - это реакция на переносные чувства пациента и они ограничены терапевтическим взаимодействием между аналитиком и пациентом – в пределах сессии. • Субъективный КП – нерешенные нарциссические конфликты аналитика, переживания выходят за пределы сессии и склонность к отыгрыванию

Где встречаются о. КП и с. КП? • Явления объективного и субъективного контрпереноса присущи при работе с любыми пациентами. • Однако при работе с нарциссическим контингентом эти явления проявляются наиболее ярко • Терапевт, не идентифицирует контрперенос и воспринимает свое эмоциональное состояние как собственные неразрешимые проблемы.

Использование объективного контрпереноса для реконструкции истории и понимания чувств пациента, как источник интуитивных постижений – по словам Х. Спотница «является диагностической помощью, впечатляющим источником информации и основным терапевтическим рычагом»

И объективный и субъективный контрперенос могут быть источником неудач при лечении шизофренических пациентов. Феномен, когда переживания аналитика мешают прогрессу пациента, именуется контрпереносным сопротивлением.

основные причины возникновения сопротивления контрпереноса • Во-первых, это потребность не испытывать ненависти. • Во-вторых, это потребность нравиться. • В-третьих, это потребность быть правым. • В-четвертых, потребность быть хорошим

Обязательно ли КП ведет к сопротивлению? • Главное - что терапевт делает, а не что чувствует. Чтобы добиться оптимального терапевтического применения контрпереносных чувств, необходимо их анализировать не только когда они провоцируют сопротивление, но и вообще постоянно на всем протяжении анализа.

контрперенос в качестве инструмента терапии • пациент ощущает силу и безопасность, когда видит, что его тщательно скрываемые чувства бесстрашно отражаются извне. • аналитик на время «одалживает» пациенту свое Эго – чтобы поддержать его и помочь добиться роста Эго, обращая ужасные чувства в слова.

Сопротивление процессы, не дающие пациенту продуцировать материал из бессознательного (Фенихель [1945]) тенденция противостоять благоприятным изменениям в терапии как внутри пациента так и вне его - все препятствия на пути к личностному созреванию (Меннинтер[1958])

Сопротивления по Фрейду Эго Вторичный выгоды Ид Супер-эго Переноса

Сопротивление Эго действует по средствам вытеснения Признаки сопротивления Эго – когда клиент говорить «я не могу (не хочу, не собираюсь и д. т. ) об этом говорить»

Сопротивление Вторичный выгоды манипуляции Эго, направленные на получение преимуществ от болезни Признаки– клиент не заинтересован в аналитическом прогрессе, делает свою работу «механистически» .

Сопротивление Супер-эго За невозможностью вербализовывать свои переживания лежат некие правила характерно чувство вины и потребность в самонаказании, клиент транслирует – «я не должен говорить об этом» .

Сопротивление Ид рано сформированный паттерн, в основе желание удовлетворить потребность Признаки – повторение информации, жалоб, просьб, поведения. Повторение не замечается клиентом, так является эго-синтонным.

Сопротивление переноса эмоциональный интерес к аналитику Признаки – клиент видит в аналитике особенную фигуру, которой терапевт не является ключ к эффективному лечению шизофренического пациента лежит

Сопротивления по Спотницу • • • сопротивление разрушающее терапию сопротивление «статус-кво» сопротивление прогрессу сопротивление сотрудничеству сопротивление к окончанию терапии

Сопротивление разрушающее терапию Пациент сознательно и бессознательно стремиться отказаться от лечения и прерывает терапию Признаки сопротивления разрушающего терапию разнообразны – все что мешает пациенту прийти на следующую сессию

сопротивление "status quo“ – тенденция не меняться «хочу сохранить старое» Признаки сопротивления статус-кво – у клиента нет существенной динамики в его психическом, соматическом и социальном состоянии

сопротивление прогрессу – не хочет продвигаться дальше в терапии «не хочу ничего нового» Признаки сопротивления аналитическому прогрессу – избегает разговора о своих переживаниях, ждет указаний, интересуется правилами.

сопротивление сотрудничеству - в жизни пациента не появляются новые социальные контакты или они неуспешны Признаки сопротивления сотрудничеству – не формирует новых социальных контактов – приятели, сексуальные партнеры, работа.

сопротивление к окончанию терапии

Другие формы сопротивления То, что относится к механизмам препятствующим терапевтическому процессу за пределами личности клиента называется внешними сопротивлениями. На внешние сопротивления обычно обращают меньше внимания, тем не менее, их влияние на ход терапии может быть довольно ощутимым: соматические явления и заболевания, коммунальные «катастрофы» и «родные» . Влияние неблагоприятной внешней ситуации на функционирования пациента на сессии подлежит исследованию. Если ситуация не влияет на функционирование на сессии – ею можно пренебречь. Нередко внешние сопротивления маскируют внутренние.

Техники современного психоанализа и последовательность интервенций

На что мы ориентируемся: • принцип экономии коммуникации - действует на пациента не более чем это необходимо для желательных изменений • взращивающая коммуникация • теплая нейтральность • динамический подход (нет ригидности!)

Наша задача: Помочь пациенту открыть рот и говорить обо всём

техники современного психоанализа • • Команды Вопросы Объяснения Контактное функционирование Присоединение Отзеркаливание Пять тем Взращивающие интерпретации

Команды – распоряжение аналитика мобилизуют сопротивления клиента

Вопросы • Во-первых, это эго-ориентированные вопросы, направленные на привлечение внимание к собственному функционированию. • Во-вторых, объект-ориентированные вопросы, в которых внимание клиента смещается на внешний с его внутреннего мира, в который он почти полностью погружен. Такие вопросы не вызывают излишней стимуляции эго и помогают контролировать регрессию. • В-третьих, это ответ на вопрос клиента ( «вопрос-навопрос» ). Изучаем любопытство пациента, а не удовлетворяем его, за которым стоит сопротивление.

объект-ориентированные интервенции

Объяснения • используется в начале терапии в краткой форме в ответ на требования и настойчивые вопросы клиента • клиенту транслируется, что основная задача аналитика – помочь говорить обо всем на сессиях • Информация о себе?

контактное функционирование • аналитик молчит, пока сам пациент не проявит вербальную активность

присоединение - интервенции, поддерживающие действующее сопротивление • транслируем – я подобен Вам • направлено оперировать с ранними довербальными паттернами

отзеркаливание - терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента

Пять тем - несвободные ассоциации • прошлые события (воспоминания); • текущие события (что случилось за время с последней сессии); • фантазии (мечты, желания и сны); • секс (сексуальная жизнь, отношения, фантазии); • отношение к терапии и терапевту, аналитичсекая ситуация

Взращивающие интерпретации • Описать повторяющийся паттерн в терминах общего опыта – «обычно такие нарушения если ребенок не имел достаточной эмоциональной поддержки» . • Затем в терминах семейной ситуации – «Возможно ли, что ваши родные не смогли создать заботливый уход за вами в первые месяцы жизни, что повлияло на Ваше отношение к окружающим? » • Далее интерпретацию можно делать в терминах интернализированных объектов - «Может быть сложившийся образ матери, как холодной и вечно недовольной женщины не дает Вам возможность доверять женщинам в полной мере? » . • И наконец, в терминах эго – «Да, вы презираете себя, потому что мастурбируете. Вина рождает подавленность и одиночество. В таком состоянии не найти подругу – замкнутый круг…» .

Последовательность интервенций три стадии терапии в зависимости от текущего переноса: - нарциссического переноса - раннюю стадию - полного развития - колебания переносных состояний - объектного переноса

На ранней стадии нарциссического переноса • легкая депривация • эго-синтонное подкрепление • разговор на любую тему и есть сотрудничество Техника: команды, объяснения, объекториентированные вопросы, контактное функционирование, присоединение и отзеркаливание. Это помогает сформировать нарциссический перенос.

На стадии полного развития нарциссического переноса • Отражается нарциссическое сопротивление • Стимулирование вербализации • Изобретательность Техника: команды, объяснения, главным образом объекториентированные вопросы, контактное функционирование, присоединение и отзеркаливание, возможно применение взращивающих интерпретаций. Исследовать нарциссический перенос.

Стадия колебания переносных состояний • нет стабильности • легко регрессирует • динамичность Техника: команды, объяснения, вопросы, взращивающие интерпретации. Все это помогает формировать объектный перенос или преодолевать возвращения к прежнему реагированию.

Стадия объектного переноса • иссследование • помогают вербализовывать все его мысли • возможна регрессия Техника ближе к классическому анализу. На этой стадии аналитик старается привить клиенту иммунитет к тенденции реагировать на стресс старым, шизофреническим образом. Токсоидный ответ.

Стадия: нарциссического переноса Техники: ранняя полного развития колебания объектного переносных переноса состояний команды вопросы да да возможно Объект, вопрос-на-вопрос, редко нет почаще Эго- больше Эго-ориентированные объяснения Общая Как помощь в тестировании реальности инф-ция Для разрешения переноса Контактное функционирование Да В меньшей степени нет Присоединение и присоединенеие Да Да В меньшей степени При возврате Пять тем нет возможно да интерпретации нет взращивающие регрессии Классические

Некоторыми практические аспекты • • • показания противопоказания начальное интервью контракт сеттинг, ….

Показания: должен быть способен приходить, говорить, платить и уходить • Достаточное физическое здоровье • Способность выдерживать сеттинг • Амбулаторный пациент

Противопоказания – вещь относительная • Выраженная психотическая симптоматика и недоступность для контакта • Угорающая здоровью соматическая болезнь

Предварительные беседы с родственниками Сбор информации о потенциальном пациенте Сбор информации о семейной системе Инструкции по подготовке пациента Работа с сопротивлением системы

Контракт – это лакмусовая бумажка психологических защит клиента и опора прогресса • Приходить, говорить и платить (лежать на кушетке, правило 24 -часов, стоп-сессий) • Ответственность за лечение на аналитике (при этом не даются обещания, что его вылечат!) • Лучше избегать таких определений как «правила, контракт, соглашение» ( «такие вещи делают терапию эффективнее…» ) • нарушение контракта не повод разорвать отношения (должен понять пациент) • Контракт - штука динамичная

Шизофренический пациент негативно реагирует на требования контракта. • Аналитик постепенно обучает клиента следовать контракту • Постепенно поведение становится более контролируемым • Дополнительные требования контракта по мере прогрессе (новая информация, не вскакивать с кушетки, не говорить родным об аналитической ситуации, не звонить вне сессий) в форме «а почему нет? »

Начальное интервью • Желательно чтобы будущий клиент сам позвонил и договорился • Аналитик старается подать психотерапию как выгодный для пациента процесс • Любые вопросы клиента обычно не удовлетворяются, но исследуются • ЭПО? • Не следует обещать излечения – не пугайте клиента здоровьем! • Начальных интервью может быть несколько, пока не придете к соглашению/контракту

Сеттинг - набор правил терапевтического альянса, регламентация материальных отношений клиент-аналитик • Периодичность (1 -2 раза обычно) • Оплата (баланс) • Длительность сильнее интенсивности! • Ведущий контракта – договоренности или их изменения должны быть приемлемы и полезны для обоих • Очно/телефон/скайп

Что еще можно обсудить. Когда это лучше делать? • • поведение вне кабинета телефонные внеплановые звонки и смс письма отпуск аналитика/клиента перерыв в терапии поход к другим специалистам госпитализация групповая терапия

длительности терапии • Два года – это минимальный срок для значимых изменений. • Пять лет – минимальное время для обращения шизофренического процесса.

Конкретные трудности в терапии • • • агрессия, суицид, кооперация с коллегами лечение лекарствами госпитализации и другие …

аутоагрессивное поведение

«семь кругов ада - и ты в раю»

агрессивное поведение

психофармакотерапия

Какие плюсы фармакотерапии • Быстрее получать эффект от лечения (уменьшение интенсивности симптомов, выравнивание настроения, восстановление интерперсонального взаимодействия) • Во-вторых, психиатр получает лучшую комплаентность, лучшее социальное функционирование больного, более доверительный контакт • В-третьих, психотерапевт, в свою очередь, имеет лучший контроль за поведением.

Какие минусы фармакотерапии • «Затыкаем рот таблеткой» ? • Снижение «продуктивности» терапии • Побочные эффекты и осложнения • Проблема кооперации – см. след. пункт

кооперация с коллегами

проблемы кооперации конкуренция мировоззрение проективная идентификация

Угадайте, где тут терапевт?

госпитализация

Ктулху

кризисы самого аналитика

Кодекс этики и профессиональной практики ЕКПП п. 1. 5 Психоаналитический психотерапевт должен воздерживаться от практики, если его физическое или психологическое состояние серьезно нарушено, например, в результате приема алкоголя, наркотиков, болезни или личного стресса. В такой ситуации необходимо перенаправить своих клиентов коллегам и обратиться за соответствующей медицинской иили психотерапевтической помощью

беременность

Спасибо за внимание!

Современный психоанализ Х. Спотница. Лекция дополнительная Результаты собственных исследований использования современного психоанализа Супервизор ЕКПП Фёдоров Ян Олегович email: orthodoc@mail. ru

0 -1 -2 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 Суицид Работа 1992 Группа Дн. стац 1991 6 ПБ 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 5 1983 4 1982 1981 1980 1979 1978 7 1976 1975 Пациент Н, 1972 года рождения, шизофрения вялотекущая. 8 Н-Sch Отсут. ПС 3 2 1

0 -1 -2 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 2 1987 4 1986 А-Sch 1985 3 1984 1983 1982 1981 1980 1979 5 1978 1977 1976 1975 Пациент А. , 1974 года рожденья, шизофрения простая. 6 ПБ Группа Дн. стац Суицид Работа Отсут. ПС 1

0 -2 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 Суицид Работа 1992 6 Группа Дн. стац 1991 8 ПБ 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 10 1976 1975 Пациентка Р. , 1966 года рождения, шизофрения шизоаффективный тип. 12 Р-Sch Отсут. ПС 4 2

0 -1 -2 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 4 1986 5 1985 6 1984 И-Sch 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 7 1976 1975 Пациентка И. , 1952 года рождения, шизофрения параноидная. 8 ПБ Группа Дн. стац Суицид Работа Отсут. ПС 3 2 1

0 -1 -2 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 3 Группа Суицид Работа 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 2 1989 4 ПБ Дн. стац В-Ну-психопатия 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 5 1976 1975 Пациентка В. , 1952 года рождения, истерическая психопатия на органической почве 6 Отсут. ПС 1

Пациент Н. , 1972 года рождения, шизофрения вялотекущая, сопутствующий диагноз – алкоголизм, полинаркомания. 9 8 H-Sch+Alc 7 ПБ Группа Дн. стац Суицид Работа Отсут. ПС 6 5 4 3 2 -2 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 -1 1976 0 1975 1

ВЫВОДЫ -современный психоанализ является эффективным методом лечения психически больных как в индивидуальном, так и в групповом сеттинге -с помощью психотерапевтического лечения возможно добиться редукции шизофренического дефекта -восстановление способности к социальной адаптации психически больных возможно -после завершения терапии процесс восстановления социальной адаптации психически больных продолжается