Восстановление дыхательных путей вентиляция и лечение респираторного дистресса

Восстановление дыхательных путей, вентиляция и лечение респираторного дистресса © 2001 American Heart Association 1

Эффективная вентиляция с мешком Амбу – Основный навык для поддержания жизни • • Сжать мешок и создать объем воздуха который достаточно только для адекватного подъема грудной клетки Избегать чрезмерного давления и объема Удлинение времени вдоха может уменьшать количество воздуха, который попадает в желудок Давление на кольцевидную хрящ может снизить наполнение желудка воздухом Кольцевидная хрящ Закрытый пищевод Шейный позвонок 2

Вентиляция мешком Амбу с двумя спасателями • • • Первый с двумя руками открывает ДП и поддерживает герметизацию маку к лицу ребенка Второй сжимает мешок и может давит на кольцевидную хрящ если требуется Оба спасателя должны наблюдать за адекватностью поднятия грудной клетки 3

Использование ларингеальной маски • Имеется большая практика использования ЛМ у • • • детей и взрослых в операционных Является альтернативой интубации у детей без сознания Противопоказан при наличии рвотного рефлекса Мало данных про применение вне операционной 4

Введение ларингеальной маски у детей • • ЛМ состоит из трубки в конце которого имеется манжета в виде маски. ЛМ вводится в глотку до встречи сопротивления. После того надувается маска и начинается вентиляция. 5

Сравнение интубация трахеи с вентиляцией мешком Амбу у детей на догоспитальном этапе • Нету разницы в частоте выживаемости: — Интубация: 110/416 (26%) — Вентиляция мешком Амбу: 123/404 (30%) • Выживаемость от остановки дыхания больше при использовании мешка Амбу чем интубация трахеи — Интубация: 33/54 (61% выживаемость) — Вентиляция мешком Амбу: 46/54 (85% выживаемость) Gausche. JAMA. 2000; 283: 783. 6

Сравнение интубация трахеи с вентиляцией мешком Амбу у детей на догоспитальном этапе • • Если время на транспортировку короткая, эффективность одинаковая Интубация трахеи требует опыта и подготовки Строго рекомендуется подтверждение положение ИТ Соответствующие лица должны следовать за улучшением качества этого навыка 7

Быстрая интубация Показания: • Неадекватная контроль дыхания ЦНС • Обструкция ДП • Потеря защитных рефлексов ДП(рвота, кашель) • Усиленная работа дыхания, которая ведет к ДН и усталости дыхательных мышц • Необходимость ПДКВ или положительное давление во время вдоха • Седация для диагностических процедур с контролем ДП и вентиляции • Наличие один из вышесказанных когда пациент нуждается транспортировке 8

Шаги быстрой интубации 1. Анамнез 2. Подготовка(оборудования, персонал, лекарства) 3. Мониторинг 4. Преоксигенация(минимум 3 минут) 5. Премедикация 6. Седатация 7. Прием Селлика и ВИВЛ(при необходимости) 8. Миорелаксация 9. Интубация трахеи 10. Наблюдение после интубации 11. Продолжение седатации и релаксации 9

Лекарства для быстрой интубации ОСОБЫЕ СЛУЧАИ • Травма головы, повышенное ВЧД или эпилептический статус(с или без гипотензии) • Нормотензивный, эуволемический • Шок • Астматический статус 10

Осложнения Интубации Трахеи в догоспитальном этапе • Успешность: 57% • Увеличивается провождение времени в месте • происшествия на 2 -3 минут Незамеченный выход трубки и расположение вне трахеи: 8% — Интубация пищевода: 2% — Незамеченная экстубация: 6% — Интубация пощевода или незамеченная экстубация смертельны (14 из 15 пациентов) Gausche. JAMA. 2000; 283: 783. 11

Подтверждение положение интубационной трубки • Хорошая визуализация голосовых связок и метки • Оценить шумов в легких, поднятие грудной клетки с обеих сторон • Вторичное подтверждение: — Оксигенация (оксиметрия) — В выдохе - CO 2 (капнография) 12

Вторичное подтверждение положение интубационной трубки: выдыхаемый CO 2 у пациентов перфузией • • • При ДП без обструкции нормальный выдыхаемый CO 2 приблизительно должно быть равно к Pa. CO 2 в пищеводе приравняется почти к нулю Определение выдыхаемой CO 2 от трубки чувствителен и специфичен к положению трубки при наличии перфузии и у пациентов с массой тела >2 кг — Внимание: рекомендуется произвести 6 вдохов после интубации для удаления CO 2 в пищеводе и желудке после вентиляции мешком Амбу — Внимание: Выдыхаемый CO 2 не подтверждает или исключает интубации главного бронха 13

Колориметрический детектор выдыхаемого CO 2 Фиолетовый: В выдыхаемой воздухе CO 2 не определен Желтый: Определен выдыхаемый CO 2 14

Определение выдыхаемой CO 2 у пациентов с остановкой сердца • Из-за остановки легочного кровообращения при • • остановке сердца, выдыхаемый CO 2 приравняется к нулю, даже при правильном положении ИТ Во время непрямого массажа сердца легочное кровообращение остается очень низким поэтому выдыхаемый тоже CO 2 низкий (намного ниже чем Pa. CO 2) Учитывая те факты, выдыхаемый CO 2 может быть не определен у больных с остановкой дыхания несмотря на адекватное расположение трубки 15

Вторичное подтверждение положение интубационной трубки: определение выдыхаемой CO 2 • • • При наличии CO 2 колориметрический детектор меняет свой цвет от фиолетового к желтому. Вторичное подтверждение строго рекомендовано при наличии перфузии и масса тела ребенка >2 кг. Вторичное подтверждение одобряется пациентам с остановкой сердца ( цвет детектора может быть не меняться несмотря на правильное положение ИТ) 16

Вторичное подтверждение положение интубационной трубки: Рекомендации • • Только один метод или прибор для подтверждения положения ИТ не является 100% надежным, учитывая различные обстоятельства Определение выдыхаемой CO 2 надежно у пациентов с массой тела >2 кг с сохраненной перфузией Выдыхаемый CO 2 является специфичным, но не чувствительным для определение положения ИТ у пациентов с остановкой сердца Подтверждение положение ИТ особенно важно после интубации и после любого изменения положения пациента 17

Первичная помощь при респираторном дистрессе • Ребенку придать комфортную позицию • Наладить подачу кислорода • Наладить пульсоксиметрию и кардиомониторинг • Обструкция ВДП – рассматривать применение стероидов и ингаляцию адреналина • Обструкция НДП – рассматривать применение стероидов и β 2 агонистов 18

Первичная помощь при дыхательной недостаточности • Поддержать проходимость дыхательных путей • Наладить подачу 100% кислорода • Провести ВИВЛ или ИВЛ с помощью мешка Амбу • Пульсоксиметрия и ЭКГ мониторинг • Создать сосудистый доступ • Если ожидается интубация – ничего перорально • При ухудшении – интубация трахеи 19

Ребенок не улучшается после интубации с ИВЛ • Неадекватный ДО • Утечка вокруг ИТ(очень маленький диаметр или очень • • • высокое давление в вдохе) Очень низкое давление в вдохе при резистентных НДП Утечка в системе Пневмоторакс Не применен ПДКВ при необходимости Перерастяжение желудка во время вентиляции с мешком Амбу Обструкция трубки 20

Неотложные состояния при болезнях органов дыхания Эпиглоттит • Предотвратить смерть могут только быстрая диагностика и обеспечение проходимости дыхательных путей • До тех пор пока не будет восстановлена проходимость ДП, осмотр надгортанника и другие диагностические мероприятия противопоказаны • Предварительный диагноз на основании клинической картины – подтверждается рентгенографией шеи в боковой проекции 21

Лечение эпиглоттита • • • Интубация трахеи под общей анестезией(предпочтительнее назотрахеальная интубация) Когда интубация невозможно – показано трахеостомия Немедленно назначают антибиотикотерапию • Посев крови и инфузионная терапи я 22

Острый ларинготрахеит • Проводят только самые необходимые вмешательства, • • • чтобы уменьшить тревожность Адреналин для ингаляций: 0, 25 – 0, 75 мл 2, 25% раствора разводят в 2 мл ФР В среднетяжелых и тяжелых случаях – дексаметазон 0, 5 – 0, 6 мг/кг 4 раза в сутки Если наступила и ожидается ДН показана интубация трахеи Угрожающий признак – необходимость частых ингаляций адреналина 23

Инородные тела дыхательных путей • • • Последствия зависит от степени обструкции ДП, природы инородного тела, а также от тяжести и характера реактивного воспаления. Если сознание сохранено, но наблюдается асфиксия и афония у детей старше 1 года - прием Геймлиха Если ребенок без сознания и дыхание неэффективно – 100% кислород, прямая ларингоскопия Если прямая ларингоскопия невозможно – показано коникотомия или трахеотомия. При коникотомии устанавливают катетер большого диаметра и для подачи 100% кислорода. Иногда прибегают к интубации трахеи: проталкивают инородное тело в один из главных бронхов, обеспечивая таким образом вентиляцию другого легкого, либо оттесняют его в сторону. 24

Особенности ИВЛ при астме • Высокое давление в легких (воздух в капкане) • Снижение венозного возврата • Снижение УО • Компрессия сердца • Гиперкарбия 25

Особенности ИВЛ при астме • Желательно использовать ИТ с манжетой, для предупреждения утечки при создании высокого давления • Для коррекции гиперкарбии не рекомендуется ИВЛ с высокой частотой или объемом Вашей целью должно быть достичь адекватную оксигенацию и сердечный выброс, чем быстрая коррекция гиперкарбии. -Использовать малую частоту и удлинять время выдоха. -Инфузия для нормализации СВ и преднагрузки 26