ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
n n n n n 1. Группу генитальных инфекций специфической этиологии составляют заболевания, преимущественно передающиеся половым путем. Сюда относится более 20 инфекций, которые с социальной точки зрения следует считать венерическими (А. Н. Стрижаков и соавт. , 2003). 2. Согласно МКБ – 10 к ИППП относятся: различные формы сифилиса; гонококковая инфекция; хламидийные болезни; шанкроид; паховая гранулема; трихомониаз; аногенитальная герпетическая вирусная инфекция, и др.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ (УГХ) n 1. УГХ – заболевание, передающееся половым путем. Возбудитель – ch. trachomatis, который является единственным патогенным для человека видом из рода chlamydia. n Не исключается так называемый « семейный» хламидиоз, который может возникнуть при постоянном тесном бытовом контакте.
n n n 2. УГХ по частоте занимает 1 -е место среди ЗППП, превосхо-дит распространенность гонореи в 4 -10 раз: ЗППП в 20 -40% гонорейной этиологии, в 50 -70% хламидийной и уреаплазменной. 3. Начиная с 1993 г. на основании приказа МЗ РФ 286 проводится обязательный статистический учет хламидиоза наряду с другими ЗППП. 4. Каждая беременная нуждается в обследовании на хламидии также как на сифилис, СПИД, гонорею. Это касается беременных и перед мед. абортом.
n 5. До 1989 г. – были известны ch. trachomatis и ch. psittaci (органитоз – пситтакоз); 1989 г. - ch. pneumoniae возбудитель респираторных заболеваний человека; 1993 г. - ch. pecorum (выделен от больных животных); n 6. Хламидийные инфекции широко распространены в природе – выявлены у 200 видов теплокровных, рыб, амфибий, молюсков, членистоногих. Главные хозяева хламидий – человек и птицы.
n 7. Для хламидиоза характерна массовость поражения. Во всем мире этой инфекцией поражены от 500 млн до 1 млрд человек, из них 30% приходится на гинекологическую патологию. n 8. Велика частота смешанных (ассоциированных) инфекций, вызываемых: - хламидии + гонококки; n хламидии + гарднереллы; n хламидии + уреаплазмы.
n n АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ УГХ – наиболее частая причина гинекологических, акушерских и перинатальных осложнений: бесплодие, внематочная беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода (во время беременности и в родах), а также плацентит, ПИОПВ, хориоамнионит, ХФПН, рождение недоношенных детей; Многоочаговость поражения: эндометрит, сальпингит, офорит, перитонит и т. д. Может быть генерализация вплоть до менингоэнцефалита, синдрома Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артерит – уретроконъюнктивальный синдром);
Клиника УГХ малосимптомна, чаще латентное и хроническое рецидивирующее течение, что затрудняет диагностику и лечение. n УГХ – заболевание преимущественно юных женщин и мужчин – от 15 до 19 лет. Частота заболевания среди проституток – 20, 8% (Wang Q. et al. , 1993). Отношение зараженных женщин к числу зараженных мужчин 2, 7 : 1, в возрасте 15 -19 лет – 5 : 1 (Sweet et al. , 1983). n Распространенные заболевания у новорожденных: конъюнктивит, вульвовагинит, ринит, отит, назофарингит, пневмония, спорадическая трахома и др. n
ПАТОГЕНЕЗ n Длительное время предполагалось, что хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами, использующими vtтаболическую энергию АТФ клетки – хозяина. Сейчас установлено, что хламидии способны синтезировать АТФ путем гликолиза и расщепления гликогена.
n n Хламидии не являются нормальными представителями микрофлоры человека. Они патогенные грамотрицательные микроорганизмы. По своим размерам занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Размножаются только в живой клетке. Клетка-хозяин поглощает хламидии путем фагоцитоза (эндоцитоз). В одних случаях хламидии в клетке погибают, но чаще сохраняют жизнеспособность и вступают в цикл развития, продолжительность которого – 48 -72 часа.
n n n Основными формами каждого хламидийного возбудителя являются: Элементарные тельца (ЭТ) – это зрелая форма возбудителя, обладающая инфекционностью; Ретикулярные тельца (РТ) – образуются в процессе размножения внутри клетки хозяина, являются предшественниками нового поколения ЭТ, представляют собой вегетативную ( «незрелую» ) форму хламидий. Они неинфекционны. Процесс трансформации РТ в ЭТ занимает 36 -42 часа. На данном этапе обнаруживаются промежуточные (переходные) тельца хламидий.
4. Хламидии имеют тропизм к цилиндрическому эпителию. Поэтому наиболее частые локализации хламидиоза – цервицит, уретрит, цистит, эндометрит, сальпингит, бартолинит, аноректальная область. n Установлено, только 10% сальпингитов гонококковой этиологии, а 30 -80% хламидийной. У девочек поражается слизистая оболочка вульвы и влагалища (причина – структурно-функциональная незрелость многослойного эпителия; отсутствие кислой среды – дефицит эстрогенов). n
5. Пути распространения УГХ: n интраканаликулярный (основной); n лимфогенный; n гематогенный. n Сперматозоиды, трихомонады играют определенную роль в интраканаликулярном восходящем проникновении. n 6. Персистенция, т. е. нахождение хламидий внутри клетки – хозяина без выявляемого роста и размножения. Персистирующие формы хламидий вызывают клинически бессимптомную (латентную) форму заболевания. n
КЛИНИКА УГХ n Не имеет характерной клинической картины. Протекает в форме подострой, хронической и персистирующей инфекции. В 33, 3% моноинфекция, в 60% - смешанная. n При смешанной (микст) инфекции клиника зависит от участия других возбудителей (Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, а также анаэробов облигатных и др. ).
Цервицит: слизисто-гнойные выделения без резкого запаха, эритема и отек шейки матки, эктопия цилиндрического эпителия. УГХ – потенциальный фактор дисплазии и неоплазии шейки матки. n Частота хламидийных сальпингитов и сальпингоофоритов – 19 -85%, который чаще встречаются у женщин моложе 25 лет. n
n ВЗОТ в 85% хламидийной этиологии. Сюда относятся пельвео-перитонит и др. очаги. n Хламидиоз в 72, 7% является причиной трубного бесплодия, а при эндокринном бесплодии – в 32, 2% (B. Joye et al. , 1993; Погодин О. К. , 1997). n Хламидии вызывают:
перитубарные спайки; n нарушение проходимости труб; n нарушают сперматогенез, оогенез, транспорт и нидацию оплодотворенной яйцеклетки; n отрицательно влияют на овуляцию, оплодотворение, имплантацию эмбриона, дробление зиготы; n
n n n n n вызывают ферментативные, гормональные и иммунологические изменения в организме. Ведущую роль в защите от хламидийной инфекции играют Т-хелперы, которые активируют фагоцитарную функцию макрофаганов. Вместе с тем поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к повышению выработки Jg M, A, G. Согласно МКБ-10, выделяют следующие клинические формы хламидийной инфекции у женщин: эндометрит; эндомиометрит; сальпингит; оофорит; пельвиоперитонит; цистит.
Экстрагенитальная хламидийная инфекция: n пневмония; n конъюнктивит; n фарингит; n назофарингит; n артрит; n перигепатит; n хламидийная инфекция аноректальной области; n Синдром Рейтера (см. выше). n
ДИАГНОСТИКА n Наиболее достоверный метод диагностики хламидиоза – это сочетание культурального исследования и ПЦР по сравнению с иммунологическими методами имеет следующие преимущества: n высокая специфичность – (95%); n максимальная чувствительность; n быстрота проведения – (4 -5 ч).
n n ПЦР: благодаря феномену амплификации (увеличению) ДНК хламидий, возрастает число инфекционных единиц, в связи с чем облегчается их определение. Недостатки ПЦР – не исключают ложноположительные результаты при ее проведении ранее, чем через месяц после окончания курса лечения. Это связано с тем, что метод амплификации ДНК/РНК не позволяет оценить жизнеспособность клетки, дает положительные результаты при малых количествах возбудителя и наличии отдельных фрагментов его генома. Несмотря на это, первичным способом оценки элиминации хламидий должна являться ПЦР.
Культуральный метод позволяет точно диагностировать хламидиоз однако он трудоемкий и длительный – 4 -7 дней. Результаты зависят от многих факторов: n соблюдение правил забора и доставки материала; n качество питательных сред и культура клеток; n правильное культивирование; n квалификация персонала. n
Показания к культуральному исследованию: n неэффективность эмпирической антибиотикотерапии; n рецидивируюшее течение хламидиоза; n оценка эффективности терапии; n выявление хламидий у ВИЧинфицированных. n
n n n Наиболее распространенный метод – это иммуноцитологический, который основан на реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции (определение антигена Ch. tracho-matis). Метод прямой иммунофлюоресценции: это важный скрининговый метод при первичной диагностике. Техника: к биологическому материалу добавляются меченные флюоресцинами моноклональные антитела. Полученные мазки оценивают под люминесцентным микроскопом. Чувствительность – 65 -90%, специфичность – 85 -90%.
Недостатки: n люминесцентная микроскопия – субъективный метод оценки интенсивности флюоресценции; n при низких количествах ЭТ в материале метод мало чувствителен. n
n n n Иммуноферментный анализ – это выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке крови пациента. Инфекция считается свежей, если в половых путях присутствуют хламидии, а в сыворотке крови имеются Мантитела к этому микроорганизму. Присутствие G -антител является показателем неактивной стадии инфекции и говорит об определенной защите от реинфекции. Этот метод позволяет определить стадию заболевания, оценить эффективность проводимого лечения. Цитологический метод – это микроскопия мазков, окрашенных по Ромаковскому – Гимза, для обнаружения непосредственно ЭТ и РТ. Чувствительность низкая – 10 -12%.
ЛЕЧЕНИЕ УГХ n Лечение представляет сложную проблему в связи со следующими причинами: n а) Внутриклеточная локализация хламидий; n б) Специфическая антибактериальная резистентность. n Высокоактивны по отношению к Ch. trachomatis: n а) Тетрациклины (доксициллин, окситетрациклин); n б) Макролиды (эритромицин, вильпрафен, рокситромицин или рулид, кларитромицин или класид, ровамицин или спирамицин и др. );
в) Азалиды – новая подгруппа макролидов (азитромицин или сумамед – 1, 0 внутрь, однократно); n г) Фторхинолоны. Наиболее эффективен офлоксацин, а другие представители менее надежны по отношению к хламидиям. n В педиатрической практике, в т. ч. в неонатологии применение тетрациклинов и фторхинолонов ограничено, беременным тетрациклины противопоказаны. n
Пенициллины, цефалоспорины I и II поколений, сульфаниламиды обладают низкой антихламидийной активностью и могут способствовать развитию персистирующих форм хламидий. n Эритромицин – давно и успешно применяется при лечении УГХ, но не лишен недостатков: n а) тяжело переносится из-за возникающей тошноты, диареи, неприятных ощущений в эпигастрии; n
б) нестабилен в кислой среде желудка и низка биодоступность, поэтому не создается необходимой концентрации препарата в тканях; n в) может вызвать образование персистирующих форм. n Препаратами выбора являются такие макролиды, как: n Вильпрафен (джозамицин) по 500 мг 2 р в сутки, 10 дней n
Ровамицин (спирамицин) по 3 млн ЕД 3 раза в сутки, 10 дней; n Рокситромицин (рулид) по 150 мг 2 раза в сутки, 10 дней; n Кларитромицин (клацид) по 250 мг 2 раза в сутки, 10 дней; n Макролиды высоко активны по отношению к Ch. tracho-matis, но не действуют на Mycoplasma hominis, анаэробы рода Bacteroides. Поэтому необходима комплексная терапия; n
Азитромицин (азалид из подгруппы макролидов) – эффективен в отношении ch. trachomatis, гонококка и бледной трепонемы. Применяется однократно 1, 0 за 1 час до еды, или через 2 часа после еды, что обеспечивает сохранение его в тканях очага воспаления не менее 5 суток. Такая эффективность равнозначна 7 -дневному курсу лечения доксициклином. n Контроль эффективности терапии проводится с помощью ПЦР и иммунофлюоресцентным методом. n
Фторхинолоны (офлоксацин)- по 300 мг 2 раза в сутки, 7 -10 дней. Можно вводить в/в, в/м 3 дня, зетем перорально; n Противопоказан при беременности и детям до 16 лет. n Хронические хламидийные сальпингиты, протекающие у женщин с бесплодием, внематочной беременностью, с неясными болевыми ощущениями внизу живота. Лечение этих больных дает большой процент неудач (до 40%); n
Сохранение жизнеспособных хламидий после лечения обычно сопровождается образованием антихламидийных антител в довольно высоких титрах, как М, так и Gклассов, что говорит о текущем инфекционном процессе. n Профилактика: n Барьерные методы контрацепции. Пример, Швеция. n Повышение моральной ответственности за распространение заболевания – это не судебное следствие, а поведение цивилизованного человека. n
ОСЛОЖНЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА n Бесплодие: трубное, трубно-перитонеальное (в 72, 7% хламидийой этиологии; эндокринное – в 32, 2% случаев); n Перитубарные спайки; нарушение транспорта и нидации яйцеклетки, спермато- и оогенеза; n Отрицательное влияние на овуляцию, оплодотворение, имплантацию эмбриона, дробление зиготы; n Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды; n Преждевременный разрыв плодных оболочек;
n Плацентит; n ХФПН; n Внутриутробная гибель плода; n Эктопическая беременность; n Со стороны плода и новорожденного: конъюнктивит, поражение дыхательных путей, внутриутробный сепсис и др.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Сл.Восп.забол.-спец.этиол.5к-гин.ppt