Воспалительные заболевания женских половых органов Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий

Воспалительные заболевания женских половых органов Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович

Частота воспалительных заболеваний половых органов Болеют до 40% женщин Составляют более 50% обращений гинекологических больных в женскую консультацию Составляют 24% причин «острого живота» Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 2

Биоценоз влагалища Февраль 18 Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального 3 ВМА им. С. М. Кирова цикла.

Факторы риска развития воспаления половых органов Связь с брюшной полостью Близость органов выделения (наружного отверстия уретры и прямой кишки) Гипофункция яичников (детский и старческий возраст) Травма в родах, при абортах Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 4

Факторы риска развития воспаления половых органов Полигамия Несоблюдение правил личной гигиены нарушение микроэкосистемы влагалища Бесконтрольное применение Февраль 18 антибиотиков, гормональных контрацептивов, ВМА им. С. М. Кирова анаболиков 5

Анатомо-физиологические барьеры биологической защиты 1 – полость тела матки 2 – перешеек матки (верхний затвор) 3 – слизистая пробка шейки матки (средний затвор) 4 – реакция содержимого влагалища (биологический защитный аппарат) - - - «щелочная» реакция +++ «кислая» реакция 5 – вульва (нижний затвор) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 6

Принципы классификации По этиологии По локализации По клиническому течению и выраженности клинических симптомов острая форма подострая форма хроническая форма персистирующая (субъективно-асимптомная форма) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 7

Этиологические факторы Микст-инфекция - 52% Хламидиоз - 23, 1% Уреаплазмоз - 11, 5% Вирусные инфекции - 9, 2% Трихомониаз - 21, 1% Гонорея - 7, 9% Микозы - 33, 1% Неспецифический вагинит (стафилококки, кишечная палочка, гельминты) - 43, 9% Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 8

Патогенные микроорганизмы, половых путей Часто встречающиеся: Редко встречающиеся: Chlamydia spp. Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Treponema pallidum Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова Leptotrichia interrogens Brugia spp. Blastomyces dermatitidis Neisseria meningiti 9

Распространенность инфекций передаваемых половым путем Заболевание и возбудитель Трихомониаз Trichomonas Возбудитель Количество больных 2007 г. Trichomonas vagmalis 174 млн. Chlamydia trachomatis 92 млн. Neisseria gonorrhoeae 62 млн. vagmalis Хламидиоз Chlamydia trachomatis Гонорея Neisseria gonorrhoeae Февраль 18 Сифилис ВМА им. С. М. Кирова Treponema 12 млн. 10

Заболеваемость ИППП в России (тыс. ) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 11

Локализация воспалительного процесса Нижний отдел половых органов Наружные половые органы Влагалище Уретра Шейка матки Органы малого таза Матка Придатки матки Брюшина малого таза Клетчатка таза Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 12

Заболевания нижнего отдела женских половых органов Вульвит Бартолинит Кольпит Цервицит Нормальные вагинальные выделения: - гомогенные - без запаха - светлые или белые - р. Н = 3, 7 - 4, 5 Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 13

Жалобы Патологические выделения Появление очагов поражения (первичных или вторичных) Болевой синдром (диспареуния) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 14

Патологические бели Характерны для Вульвовагинита • Кандидозного • Трихомонадного Цервицита • Хламидийного • Гонорейного • Герпетического Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 15

Появление очагов поражения Характерно для Вирусной инфекции Сифилиса Бактермальной инфекции Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 16

Диагностика Клиническая Микробиологическая Бактериоскопия Культуральная Иммунобиохимическая Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 17

Степени чистоты влагалища I степень Реакция кислая, Много эпителиальных клеток Много влагалищных палочек Дедерлейна Отсутствуют лейкоциты и патогенные микробы II степень Реакция кислая Снижено количество палочек Дедерлейна Небольшое количество патогенных микрооганизмов Единичные лейкоциты Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 18

Степени чистоты влагалища III степень Реакция щелочная Единичные палочки Дедерлейна Лейкоцитов много Наличие стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, иногда трихомонады IV степень Реакция щелочная Палочек Дедерлейна нет Лейкоцитов много Патогенных микроорганизмов – много Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 19

Клиническая значимость инфекций передаваемых половым путем (ИППП) Папилломавирусная инфекция Трихомониаз Хламидиоз Гненитальный герпес Гонорея Гепатиты ВИЧ Сифилис Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 20

Урогенитальные симптомы ИППП Симптом Инфекция Бели Трихомониаз, хламидиоз, гонорея. Волдыри, наросты, бородавки. Герпес, ПВИ Дизурические явления Трихомониаз, хламидиоз, гонорея, герпес. Зуд наружных половых органов Герпес, трихомониаз Боль в нижних отделах живота Трихомониаз, хламидиоз, гонорея, Дисфункциональные маточные кровотечения Хламадиоз, гонорея. Безболезненные язвочки Сифилис Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 21

Формы течения урогенитальной инфекции Неосложненная Осложненная Уретрит Цервицит Острая, подострая (ВЗОМТ, проктит, реактивный артрит и пр. ) Свежая (давность менее 2 месяцев) (давность более 2 месяцев) Персистирующая Активная (симптомы, жалобы и анамнестические данные + положительные результаты ПИФ, ПЦР, ИФА) Февраль 18 Хроническая ВМА им. С. М. Кирова (только анамнестические данные + положительные результаты ПЦР или электронной микроскопии) 22

Факторы, приводящие к персистенции возбудителя Лечение препаратами, малоактивными в отношение конкретного возбудителя Cубтерапевтические дозы препаратов (фактор врача, фактор больного) Пренебрежение комплексным лечением Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 23

Комплексная терапия Этиотропная терапия Местная Общая Иммуномодулирующая Энзимная Восстановительная Деструктивная Репаративная ПРОФИЛАКТИКА При ИППП лечение обоих партнеров!!! Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 24

Контроль излеченности генитальных инфекций Не ранее, чем через 3 -4 недели после окончания антибактериальной терапии Предпочтительно использование культуральных методов или их сочетаний с ПЦР Использование ПЦР в режиме реального времени Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 25

Воспалительные заболевания органов малого таза Эндометрит Эндомиометрит Панметрит Сальпингоофарит Пельвиоперитонит Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 26

Пути инфицирования Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 27

Синдром локальных воспалительных изменений Тазовая боль – 100% Бели – 65% Наличие опухолевидных воспалительных образований – 62% Перитонеальные симптомы – 60% Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 28

Нарушения менструального цикла Гиперполименорея – 14% Дисфункциональные маточные кровотечения – 10% Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 29

Воспалительноинтоксикационный синдром Февраль 18 Повышение температуры тела – 82% Тахикардия – 79% Астения, слабость – 76% Лейкоцитоз > 10 х109/л – 72% Появление СВМА им. С. М. Кирова реактивного белка – 30

Синдром иммунных нарушений Лимфопения – 62% Моноцитоз – 31% Гипергаммаглобулинемия – 21% Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 31

Синдром нарушения функции тазовых органов Диспепсия, метеоризм – 13% Дизурия – 12% Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 32

Методы диагностики ВЗОМТ 1. 2. 3. 4. 5. Минимальный уровень Гинекологический осмотр Клинический анализ крови Общий анализ мочи УЗИ органов малого таза Термометрия Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 33

Методы диагностики ВЗОМТ Февраль 18 Максимальный уровень 1. Биохимическое исследование крови 2. СРБ 3. Гемостазиограмма 4. Мазки на флору 5. Посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам ВМА им. С. М. Кирова 6. Лапароскопия 34

Минимальные критерии ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ Болезненность при пальпации нижней части живота; Болезненность в области придатков матки; Болезненные тракции шейки матки. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 35

Дополнительные диагностические критерии ВЗОМТ Повышение температуры тела выше 38ºC Патологические выделения из влагалища и из цервикального канала Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции. Повышение СОЭ Повышение уровня СРБ Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 36

Доказательные критерии ВЗОМТ Гистопатологическое обнаружение эндометрита УЗ данные, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы, наличие тубоовариальных образований Признаки ВЗОМТ при лапароскопии Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 37

Лечение ВЗОМТ 1 -й этап – до клинического выздоровления улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома исчезновение анатомических изменений при бимануальном исследовании, нормализации картины Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова крови 38

Лечение ВЗОМТ 2 -й этап – восстановление эндокринной функции половой системы восстановление нормального овариальноменструального цикла, нормализация тестов функциональной диагностики Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 39

Лечение ВЗОМТ 3 -й этап – системной реабилитации восстановление адаптационно-защитных механизмов, устранение вторичных нарушений органов и систем, коррекция нарушений гомеостаза реабилитация репродуктивной функции. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 40

Методы консервативной терапии Антибактериальная Инфузионнотрансфузионная Дезинтоксикационная Противовоспалительная Десенсибилизирующая Антиагрегантная Иммунокоррегирующая Симптоматическая. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 41

Этиотропная терапия ВЗОМТ 1. Ципролет 200 мг 2 р. в д. в/в с клиндамицином 150 мг per os 4 р. в д. или метронидазолом 250 мг per os 3 р. в д. – 7 дней; 2. Клиндамицин 900 мг в/в через 8 ч. в сочетании с гентамицином 80 мг через 12 ч. – 7 дней; 3. Клафоран 1, 0 в/м 2 р. в д. с метронидазолом 250 мг г 3 р. в д. – 7 дней. Комбинация линкозаминов и аминогликозидов – «золотой стандарт» лечения смешанных инфекций. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 42

Этиотропная терапия ВЗОМТ Карбапенемы Имипенем 0, 5 -1 г, 3 -4 р. в д. ; Меропенем 0, 5 -1 г каждые 8 часов • или в/в болюсно в течение не менее 5 мин • или инфузионно в течение 1530 мин. Препараты могут использоваться в виде монотерапии Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 43

Амбулаторный этап Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки – 3 дн. ; Или Доксициклин 100 мг 2 раза в день – до завершения 14 -дн. курса антибактериальной терапии. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 44

Показания для лечебнодиагностической лапароскопии Наличие сальпингоофарита у молодых женщин (до 25 лет). Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 12 -48 часов. Проведение адгезиолизиса, санации и дренирования полости малого таза Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 45

Показания для хирургического лечения Февраль 18 Гнойные тубоовариальные образования Угроза перфорации или перфорация гнойного тубоовариального образования Целесообразность динамической лапароскопии ВМА им. С. М. Кирова 46

Противопоказания к проведению лапароскопии Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; Шоковые и коматозные состояния; Нарушения свертываемости крови; Грыжа передней брюшной стенки или диафрагмы; Парез кишечника; Выраженный спаечный процесс в брюшной полости; Острая почечная или печеночная недостаточность. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 47

Показания для лапаротомии Отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24 -36 ч. Септический шок. Разлитой перитонит? ? ? Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 48

Принципы хирургического лечения ВЗОМТ Полное удаление очага деструкции Адекватное дренирование брюшной полости Учет возраста больной Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова чем старше, тем радикальнее операция; в репродуктивном возрасте органосберегающая операция 49

Показания для радикального оперативного вмешательства Наличие гнойного метроэндометрита или панметрита, особенно на фоне ВМС Множественные экстрагенитальные гнойные очаги в малом тазу и брюшной полости Наличие сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома матки) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 50

Показания для радикального оперативного вмешательства Септическое состояние Гнойный перитонит, на фоне перфорации тубоовариального абсцесса Полиорганная недостаточность, являющаяся исходом процессов, происходящих в матке и придатках. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 51

Атипичные формы ЗППП Синдром Фитц-Хью. Куртиса Причина: хламидиоз, гонококковая инфекция Перигепатит Спаечный процесс в верхних отделах живота Боли в правом подреберье Лихорадка Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 52

Атипичные формы ЗППП Синдром Рейтера Причина: хламидиоз Артрит, увеит, цервицит, кератодермия Септический гонорейный артрит Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 53

Исходы ВЗОМТ Хронизация процесса Синдром тазовых болей Спаечная болезнь Бесплодие Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 54

Профилактика воспалительных заболеваний половых органов Снижение числа половых партнеров. Применение барьерных методов контрацепции. Использование антисептиков при незащищенном половом акте. Вакцинация Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 55

Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 56