Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
Верхние дыхательные пути ОРВИ Ринит Аденоидит Фарингит Тонзиллит Ларингит
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (терминология) l Изолированное воспаление одного отдела ВДП l l l ринит фарингит ларингит тонзиллит Воспаление всех отделов ВДП l l ОРЗ ОРВИ URTI - upper respiratory tract infections В народе такие заболевания называют «простуда» или «common cold» .
Воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (этиология) l Инфекционные l l l Вирусные Бактериальные Не инфекционные l Иммунологические
Воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (этиология) l l l Вирусы (40%) Бактерии (30%) Возбудитель не высевается (30%)
Вирусы наиболее часто вызывающие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей l l l l l Герпес вирусы l Вирус герпеса (HSV) (1 и 2 типов) l Epstein-Barr (EBV) (4 типа) l Цитомегаловирус (CMV) (5 типа) l Другие вирусы герпеса Аденовирус Вирус Кори Риновирус Респиратрно синтициальный вирус Энтеровирусы Короновирусы Вирусы гриппа Парагриппа
Бактерии наиболее часто вызывающие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей l l l l Б-гемолитический стрептококк Стрептококк pneumoniae, Золотистый стафилококк H. influenzae Микоплазма pneumoniae Хламидия pneumoniae Arcanobacterium гемолитически Гонококк
Другие причины вызывающие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей l l l l Лейкозы Агранулоцитозы Пемфигоид Пузырчатка обыкновенная Мнгоформная экссудативная эритема Повторные афтозные Явы Кандидоз
Механизмы защиты слизистой оболочки ВДП С первого вдоха начинает формироваться иммунный ответ на респираторные антигены благодаря тесному взаимодействию эпителиальных структур слизистой оболочки и лимфоидных органов глотки.
Механизмы защиты слизистой оболочки ВДП Слизистая оболочка верхних дыхательных путей орган защиты организма от неблагоприятных факторов внешней среды и орган информации об антигенной структуре воздушной среды
Аэродинамика в полости носа
Механизм возникновения и развития инфекции ВДП Проникновение вирусов и бактерий Фиксация на слизистой оболочке ВДП Размножение Острое респираторное заболевание Воспалительная реакция • Контаминация слизистых оболочек дыхательных путей • Механизм вирусной инфекция • Механизм бактериальной инфекция
Фагоцитоз бактерий микрофагами
Естественные барьеры к развитию острой респираторной инфекции l l l Мукоцилиарная защита Имунитет слизистых оболочек ВДП Воспалительная реакция
Структура слизистой оболочки полости носа
Типы клеток слизистой оболочки полости носа I- столбчатая II- бокаловидная III- базальная IV- реснитчатая
Носовой секрет (слизь)
Состав носового секрета l l l Вода и раствор. в ней ионы Na, Cl Гликопротеины / муцины Иммуноглобулины A, G, E Антипротеолитические ферменты Липиды – 85 -95% – 2 -3% – 1 -2% – 0, 5%
Схема движения ресничек мерцательного эпителия а) эффективная фаза б) фаза возвратного движения 1 - верхний более вязкий 2 - нижний менее вязкий (перицилиарный) слой слизи, покрывающие мерцательный эпителий 3 - микроорганизмы и аллергены
Мукоцилиарный транспортный клиренс
По данным МЗ РФ ОРВИ занимают первое место в структуре инфекционных заболеваний и составляют 95% всей инфекционной патологии
Этиология ОРВИ l l l Распространенным заблуждением является то, что охлаждение «снижает иммунитет» и это приводит к ОРВИ. Ни одно исследование не подтвердило связи бытового охлаждения с какими-либо иммунными нарушениями. Другое дело, что охлаждение вызывает определенную рефлекторную реакцию - заложенность носа и выделения, которая не имеет никакого отношения к ОРВИ. Соответственно, лечение теплом может снять эту рефлекторную реакцию. Зимой болеют чаще не от холода, а из-за большей скученности населения. Лица, работающие на севере болеют ОРВИ не чаще основной популяции. ОРВИ это исключительно инфекционные заболевания ОРВИ - это самая частая причина обращения пациентов к врачу и самый частый повод для назначения антибиотиков, хотя при этом заболевании они бесполезны
Самые частые возбудитель ОРВИ
Семейство Пикорнавирусы l В состав семейства входит 4 рода. Представители родов Риновирусы и Энтеровирусы включают возбудителей ОРВИ. Это мелкие вирусы, геном которых представлен молекулой РНК l Род риновирусов самый многочисленных в царстве вирусов и содержит около 113 серотипов l l l l Считается, что риновирусы повинны не менее чем в половине всех случаев простудных заболеваний у взрослых Продолжительность болезни обычно не превышает 7 суток У детей возможна лихорадка У взрослых повышение температуры наблюдается редко Как и все ОРВИ, риновирусная инфекция встречается в основном в холодное время года Число серотипов огромно и перекрестный иммунитет отсутствует, поэтому возможны рецидивы заболевания в одном и том же сезоне Вирусы Коксаки В и отдельные серотипы ЕСНО, относящиеся к роду энтеровирусов l Способны вызывать ОРЗ, протекающие с лихорадкой, фарингитом, осложнениями в виде пневмонии и поражений плевры
Риновирусы l l l 20% тонзиллофарингитов и 30 -50% всех «простуд» Проникают через реснитчатый эпителий полости носа. Отек и гиперемия слизистой полости носа, слуховых труб и глотки. Сужение просвета полости носа – заложенность. В эпителий глотки не внедряется. Передача – воздушно-капельная
Энтеровирусы (coxsackievirus and echovirus) l l l Основной путь фекально-оральный, но воздушно -капельный возможен для некоторых серотипов. Специфические проявления (1) герпангина - coxsackievirus A 2 -6 (2) острый лимфаденит - coxsackievirus A 10 (3) экзантема - echovirus type 16.
Энтеровирусы (coxsackievirus and echovirus) l l l Репродукция вируса происходит в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте и гематогенно распространяются к другим органам мишеням Вирусы выявляются в дыхательных путях вплоть до 3 недель после начальной инфекция и в испражнениях вплоть до 8 недель после начальной инфекции Вспышки герпангины чаше встречаются летом главным образом у детей l l Обычно за 48 часов до высыпаний в горле у детей могут отмечаться головная боль и боли в животе. лихорадка желудочно-кишечные симптомы тонзиллофарингит l l l Многочисленные небольшие папуловезикулезные высыпания на (1 -2 mm) в миндалинах, небных дужках, язычке, или мягком нёбе Пузырьки могут расти на 4 -10 mm или иметь эритематозное кольцо По мере течения болезни пузырьки становятся поверхностными язвами в связи с чем больные жалуются на выраженную боль в горле (у маленьких детей может отмечаться слюнотечение, отказ от еды и питья) Обычно через 3 дня наступает стихание заболевания с последующим выздоровлением Лечение симптоматическое, а зачастую не требуется
Герпангина (не сопровождается гингивитом, в отличие от herpes simplex)
Аденовирусы l l l На втором месте по частоте У детей вызывают неосложненные фарингиты и фарингоконъюнктивиты. В отличие от риновирусов, внедряются через эпителий глотки
Семейство Аденовирусы l l Геном аденовирусов представлен линейной молекулой двунитевой ДНК Среди аденовирусов человека выявлено 47 серотипов, которые объединены в 7 групп. Аденовирусная инфекция может передаваться не только воздушно-капельным путем, но и при купании в бассейнах, поэтому возможны наряду с осенне-зимними, и летние вспышки этой инфекции Способны длительно сохраняться (персистировать) в клетках миндалин, в связи с чем аденовирусная инфекция у некоторых пациентов может принимать хроническую форму и длиться в течение ряда лет
Семейство Аденовирусы l Аденовирус вызывает поражение глотки у детей (вызывается 1 -3 и 5 типами аденовируса). l Клиника l воспаление зева (эритема слизистой оболочки глотки l увеличение миндалин лихорадка общее недомогание иногда в процесс вовлекаются нижние дыхательные пути с развитием пневмонии конъюнктивит часто имеет затяжное течение и l l l с экссудатом, если сочетается с конъюнктивитом задняя стенка глотки зернистая, но экссудата нет) сохраняется при исчезновении всех других симптомов может быть преаурикулярная и шейная лимфаденопатия
Семейство Ортомиксовирусы (вызывает грипп человека) l Вирусы гриппа А обладают уникальной способностью к изменению антигенной структуры поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). l точечные (дрейфовые) - практически каждые 2 -3 года сталкивается с измененным вариантом вируса гриппа А l кардинально меняющие антигенную структуру гемагглютинина или нейраминидазы (шифтовые) - появляется новый антигенный вариант вируса с интервалом в полтора-два десятилетия, что приводит к пандемиям гриппа l Одновременная циркуляция в человеческой популяции двух вариантов вируса гриппа А (Н 1 N 1 и Н 3 N 2) и вируса гриппа В создает большие трудности при создании вакцин и осуществлении специфической профилактики данного заболевания
Семейство Ортомиксовирусы (вызывает грипп человека) l l Тонзилофарингит встречается примерно через 50% пациентов с гриппом A и реже у больных с гриппом B. Тяжелый тонзиллофарингит чаще у пациентах с типом A. Вирус гриппа поражает эпителий вызывая его некроз, это предрасполагает к развитию вторичных бактериальных инфекций Передача гриппа происходит воздушно-капельным способом. l Умеренный отеки гиперемия слизистой оболочки глотки. l В миндалинах отсутствует экскдат l на шее нет лифааденопатии. l Лихорадка с температурами вплоть до 104°F/40° l C общая слабость
Семейство Парамиксовирусы l l РНК-содержащие вирусы, покрытые суперкапсидной оболочкой Род Парамиксовирусы этого семейства включает 4 серотипа вирусов парагриппа человека l Наиболее характерными признаками парагриппозной инфекции являются l l l повышение температуры, ларингиты бронхиты У детей 1 и 2 типы вызывают тяжелые ларингиты с острым отеком и развитием стеноза гортани (ложный круп) Серотип 3 вируса парагриппа чаще всего ассоциируется с поражениями нижних дыхательных путей (НДП)
Семейство Коронавирусы l Респираторные коронавирусы человека представлены 4 серотипами, их геном представлен одноцепочечной РНК. При коронавирусной инфекции чаще всего развивается l Острый профузный насморк, длящийся до 7 дней l Отсутствие повышенной температуры l Возможны § § § l l l Головная боль Кашель Фарингит У детей болезнь имеет более тяжелое течение (бронхиты, пневмонии, лимфоаденит шейных узлов). Коронавирусные инфекции носят сезонный характер и распространены в основном в осенне-зимний период Заболевание часто имеет характер внутрисемейных и внутрибольничных вспышек
Семейство Реовирусы l l l Геном реовирусов представлен уникальной двунитевой РНК, кодирующей 10 генов, суперкапсидная оболочка отсутствует Различают три серотипа ортореовирусов l при воздушно-капельном пути передачи наиболее часто инфицируют новорожденных и детей до 6 -месячного возраста l Взрослые инфицируются реже l После первичной репродукции в эпителии слизистой полости рта и глотки поражают респираторный тракт Проявления реовирусной инфекции весьма разнообразны, этиологический диагноз можно поставить только на основе лабораторных тестов
Вирус Эпштейн-Барра (EBV) l l l Epstein-Barr virus Вызывает инфекционный мононуклеоз Передается от взрослых к детям через слюну Отек и гиперемия миндалин и задней стенки глотки, экссудат и гиперплазия лимфоидной ткани. Тонзиллофарингит отмечается у 82% пациентов с ИМ Анализ крови – лимфоцитоз, более 10% атипичных лимфоцитов
Herpes simplex virus l l l Вызывает гингивит, стоматит и фарингит. Наиболее частая первая манифестация – острый герпетический тонзиллофарингит. Внедрение в слизистую глотки. Репликация. По сенсорным или автономным нервным волокнам попадает в тела нейронов в ганглиях. Центробежное распространение в новые участки слизистой (непостоянная локализация везикул при орально-лабиальном HSV).
Вирусные инфекции ВДП l l Единственным постоянным признаком вирусных инфекций ВДП является отсутствие постоянных клинических признаков. Дифференциальный диагноз чаще всего невозможен, а зачастую не нужен, поскольку не влияет на прогноз и лечение
Лечение острых респираторных инфекций Этиотропная терапия (противовирусные, антибактериальные средства) Симптоматические средства (жаропонижающие, противокашлевые препараты, назальные деконгестанты) Патогенетическая терапия (бактериальные лизаты, как восполнение недостающей стимуляции и местная противовоспалительная терапия) (Научно-практическая программа Союза педиатров России «Часто болеющие дети: современны подходы к лечению и реабилитации» 2005 год)
Лечение острых респираторных инфекций Назначение необоснованной антибактериальной терапии способствует иммуносупрессии и, подавляя чувствительную флору, ведет к дисбактериозу дыхательных путей, что повышает склонность к ОРЗ. (Научно-практическая программа Союза педиатров России «Часто болеющие дети: современные подходы к лечению и реабилитации» 2005 год)
Лечение острых респираторных инфекций l l l В большинстве случаев (75% всех предписаний) антибиотики назначаются амбулаторно для лечения острого риносинусита, острого фарингита, острого бронхита и неспецифических инфекций верхних дыхательных путей, в том числе и для терапии обычной простуды и насморка в 7 контролируемых исследованиях установлено, что при ОРВИ назначение антибиотиков нецелесообразно, т. к. в большинстве случаев инфекции верхних дыхательных путей носят вирусных характер, а бактериальные осложнения возникают очень редко Единственным клиническим случаем, когда необходимо назначать антибиотики, является фарингит, вызванный стрептококком группы А (5 -15% всех фарингитов у взрослых). (Американская коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центры по контролю и профилактики заболеваний (CDC), 2001)
Противовирусные препараты Интерфероны Индукторы интерферонов Противовирусные химиопрепараты Альфаферон Ацикловир Виферон Амиксин Видарабин Вэллферон Неовир Ламивудин (эпивир) Интрон А Ридостин Рибавирин Локферон Реальдирон Циклоферон Плеконарил Фамцикловир Фоскарнет Ребиф Активные против вируса гриппа Реаферон 1. Блокаторы М 2 каналов амантадин, римантадин Роферон 2. Ингибиторы нейроаминидазы – озельтамивир, занамивир
ОРВИ И ГРИПП: основные средства профилактики и лечения ВАКЦИНЫ Формируют напряженный иммунитет против гриппа Не оказывают профилактического действия на другие респираторные вирусы Не оказывают лечебного эффекта при наступлении заболевания Требуют врачебного контроля за профилактикой Большое многообразие вирусов и их изменчивость снижает эффективность специфической профилактики БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛИЗАТЫ Местная иммунотерапия Эффективное средство профилактики и лечения ОРВИ Лекарственная форма ИРС 19, (аэрозоль) позволяет осуществлять массовую иммунизацию. Имудон - лечение воспалительных заболеваний ротоглотки Бронхомунал Системная иммунотерапия Профилактика ОРВИ Трудности массовой иммунизации (прием внутрь)
ОРВИ И ГРИПП: основные средства профилактики и лечения ПРЕПАРАТЫ ТИМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Тималин, Т-активин, вилозен Повышают функциональную активность Т-лимфоцитов Оказывают действие в основном у больных ОРВИ со сниженным иммунным статусом, что требует предварительного тестирования ПРЕПАРАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП Афлубин, дибазол, пентоксил, диуцифон Нет убедительных клиникофармакологических доказательств наличия профилактического и лечебного эффектов (отсутствие контролируемых исследований) Профилактическое действие недостаточное «Клинико-экономическая оценка средств, применяющихся для профилактики и лечения ОРВИ» , Белоусов Ю. Б. , Карпов О. И. , Леонова М. В. , Ефременкова О. В.
Специфическое лечение - грипп l l l Аmantadine или Rimantadine в первые 48 часов заболевания. Уменьшают выраженность симптомов. Активны только при гриппе А. Ribavirin при тяжелых формах гриппа А или В. Новые – ингибиторы нейраминидазы. Ингаляционный zanamivir, и пероральный oseltamivir. В первые 30 часов. Снижают продолжительность симптомов и снижают риск осложнений. При обоих типах.
Специфическое лечение - ИМ l l l acyclovir, ganciclovir, и interferon alfa. Влияют на размножение вируса EBV, но не улучшают прогноз. Кортикостероиды снижают симптоматику, но обычно не показаны ввиду самоизлечивающейся природы ИМ Могут быть показаны при обструкции дыхательных путей за счет тонзиллярной гипертрофии
Специфическое лечение – Herpes simplex l Herpes simplex virus l l Иммуннокомпетентный пациент. Оральный acyclovir, famciclovir, и valacyclovir уменьшают длительность симптомов. При иммунодефицитах – снижают боль и ускоряют заживление. Применяются только при тяжелом течении.
Лечение вирусных инфекций ВДП l l l Постельный режим, обильное питье. Анальгетики и жаропонижающие. Препарат выбора – ацетаминофен (Tylenol) Полоскания горла и леденцы – только симптоматический эффект. Не заставлять. При выраженной боли в горле м. б. внутривенная гидратация Антибиотики не ускоряют выздоровления и не снижают риск бактериальных осложнений
Ринит l Ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся следующими симптомами (один или более): заложенность носа, ринорея, чихание и зуд.
Острый ринит l l l I стадия (рефлекторная) или стадия раздражения длится она примерно сутки. Характеризуется затруднением носового дыхания и ощущением сухости. Слизистая оболочка при этом ярко красная, отечная, отделяемое скудное. Носовые раковины почти касаются носовой перегородки. II стадия - серозно-слизистых выделений. На другой день, а иногда уже через несколько часов чувство заложенности уменьшается. Напряженность слизистой оболочки снижается, она делается влажной и начинает отделять очень большое количество серозно-слизистого секрета. III стадия - стадия нагноения (стадия слизисто-гнойных выделений). Отделяемое принимает слизисто-гнойный характер благодаря появлению отторгающегося эпителия и лейкоцитов. Постепенно количество отделяемого уменьшается, воспаление слизистой оболочки быстро начинает проходить и спустя 2 недели наступает выздоровление.
Острый ринит (дифференциальный диагноз) l l Гонорейный насморк бывает у маленьких детей. Заражение происходит во время родов. Отличается он тем, что уже с самого начала насморк гнойный. Сопровождается, как правило, бленореей и резко выраженной заложенностью носа. Дифтерия носа также чаще отмечается у маленьких детей. В отличие от дифтерии глотки и гортани при дифтерии носа общие явления и интоксикация редко бывают выраженными. Заподозрить дифтерию следует, когда имеются кровянистые выделения из носа, а также пленки, плотно спаянные со слизистой оболочкой. При отсутствии пленок дифтеритический характер воспаления можно предположить на основании затяжного течения заболевания, кровянистого характера выделений из носа, наличия язвочек на слизистой оболочке. Течение этого насморка очень медленное и нередко диагностируется он поздно. При подозрении на дифтерийный насморк следует производить бактериологическое исследование на палочку Лефлера
Острый ринит (лечение) l Лечение острого вирусного ринита симптоматическое. l l Сосудосуживающие капли в нос. Профилактика осложнений. Не дольше 5 -7 дней. Механизм медикаментозного ринита. Истощение адренорецепторов. Системные деконгестанты. Фенилэфрин, псевдоэфедрин. Комбинированные препараты: колдакт, колдрекс, терафлю. Орошения физ. раствором. По показаниям, при густых выделениях. НЕЛЬЗЯ!!!: вяжущие средства, антибиотики, масла
Острый фарингит l l Острый фарингит редко бывает изолированным. Чаще он является одним из проявлений ОРЗ или стрептококковой инфекции. Жалобы в обоих случаях одинаковы: боль и дискомфорт в горле, особенно при глотании. Боль может иррадиировать в ухо. При фарингоскопии слизистая оболочка ярко красного цвета, местами покрыта слизистогнойным секретом. Отмечается также краснота, припухание или легкая отечность язычка.
Клинические критерии бактериальной этиологии фарингита: l l воспаление миндалин увеличение шейных лимфатических узлов лихорадка отсутствие кашля l Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически. l Наличие двух или трёх из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков l Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии. (Американская коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центры по контролю и профилактики заболеваний (CDC), 2001)
Острый ларингит l l l Острый ларингит - самое распространенное заболевание гортани. Возникает как самостоятельное заболевание, но чаще наблюдается при острых респираторных инфекциях. К ларингиту могут привести также перенапряжение голоса, злоупотребление курением, алкоголем, воздействие раздражающих или горячих паров или газов.
Острый ларингит (клиника) l l Голос становится хриплым, грубым, иногда наступает полная афония. Может быть дискомфорт в горле, кашель При ларингоскопии видна разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани. Особенно эта гиперемия заметна на голосовых складках. Часто вовлекается слизистая оболочка черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Местами видна вязкая слизь, особенно между голосовыми складками. Голосовые складки при фонации смыкаются неплотно.
Острый ларингит (лечение) l l l Голосовой режим - запретить больному разговаривать в зависимости от тяжести заболевания в течение 5 -10 дней, а лицам, у которых пользование голосом является профессией (преподаватели, певцы) необходимо освобождение от работы на более длительный срок. Исключить, пыль, раздражающую пищу, алкоголь, курение. При повышенной температуре и кашле назначают жаропонижающие и противокашлевые (либексин, паксиладин, препараты кадеина), а также отхаркивающие (терпингидрат, муколтин, термопсис). Производить смазывание гортани при остром ларингите не рекомендуется, так как оно вызывает механическое раздражение воспаленной слизистой оболочки. Практикуется вливание в гортань лекарственных веществ. Для этих целей обычно применяется 1 -2% раствор ментола в жидком растительном масле. Вливание в гортань производят гортанным шприцем с длинным изогнутым наконечником. Наконечник должен быть хорошо укреплен, чтобы в момент вливания он не соскочил. Вливание производится врачом под контролем гортанного зеркала. Вливание в гортань следует производить также при резкой сухости слизистой оболочки и наличии сухих корок.
Классификация хронических ринитов l l Простой катаральный ринит Гипертрофический ринит l l Атрофический ринит Вазомоторный ринит l l l Ограниченный Диффузный Аллергическая форма Нейровегетативная форма Озена
Классификация ринитов l * АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ l l l * ИНФЕКЦИОННЫЙ l l l сезонный круглогодичный острый хронический специфический неспецифический * ДРУГИЕ l l l l идиопатический профессиональный гормональный медикаментозный вызванный веществами раздражающего действия пищевой психогенный атрофический
Аллергический ринит l l Сезонный Круглогодичный
Аллергический ринит l Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике аллергического ринита (АР)
Аллергический ринит (клиника) l l щекотание в носу приступообразое чиханье водянистые выделения из носа (ринорея) заложенность носа l l l приоткрытый рот синие круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания) поперечная складка на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать кончик носа (“аллергический салют”).
Аллергический ринит (клиника) l l Нередко к основным симптомам присоединяются: l головная боль l снижение обоняния l проявления конъюнктивита При передней риноскопии: l значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах l резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека).
Острый ринит Аллергический ринит
Аллергический ринит (диагностика) l Кожные пробы (основной метод выявления причинных аллергенов, а следовательно и диагностики АР) l l Определение общего и аллерген-специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа (помогает в дифференциальной диагностике между АР (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также в оценке эффективности лечения АР) l Эндоскопическое исследование полости носа
Лечение l l l l Специфическая иммунотерапия Элиминация аллергена Деконгестанты Антигистаминные препараты Эндоназальные кортикостероиды Антихолинэргические средства Стабилизаторы тучных клеток
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА: сравнительная эффективность препаратов Заложен. Конъюнность ктивит носа Ринорея Интраназальные кортикостероиды Пероральные антигистаминные Интраназальные кромоны Интраназальные деконгестанты Ипратропиума бромид Чихание Зуд +++ ++ ++ ++ + 0 0 ++++ 0 0 0 0 Adapted from: P. van Cauwenberge et al. Allergy, 2000; 55(2): 11634 Тафен назаль БУДЕСОНИД
Элиминационная терапия – устранение вирусных и бактериальных микроорганизмов и аллергенов со слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Мероприятия по предупреждению контакта с пыльцевыми аллергенами Больше находится в закрытом помещении во время цветения растений ; Закрывать окна в квартире и машине, носить защитные очки, использовать специальные фильтры для кондиционеров; Постараться уехать из постоянного места жительства (отпуск) в другую климатическую зону на время сезона цветения.
Мероприятия по предупреждению контакта с аллергенами домашних животных По возможности избавиться от домашних животных Не заводить новых домашних животных Регулярно мыть животных Животные никогда не должны находится в спальне
Мероприятия по предупреждению контакта с аллергенами домашней пыли Использовать защитные покрытия для постельного белья; Заменить пуховые подушки, матрасы и шерстяные одеяла на синтетические; Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне); Проводить влажную уборку не реже одного раза в неделю (моющие пылесосы) в отсутствии больного; Установить в помещение очиститель воздуха
Элиминационная терапия «Устранение аллергена уменьшает тяжесть аллергического ринита и снижает потребность в медикаментозном лечении» Клинические рекомендации по диагностики и лечению аллергического ринита, 2003 г.
Элиминационная терапия «Избежать контакта с пыльцой часто не представляется возможным из-за ее высокой проникающей способности» Клинические рекомендации по диагностики и лечению аллергического ринита, 2003 г.
Элиминационная терапия «Ограничение контакта с аллергенами и ксенобиотиками теоретически наиболее эффективный, но практически трудновыполнимый путь» В документе ВОЗ «AIRA» позиция «элиминация аллергенов» представлена с дополнением – «если возможно» , Аллергология, 2001, № 3
Элиминация аллергена со слизистых оболочек полости носа возможна с помощью промывания полости носа физиологическими растворами
Требования к местной элиминации аллергена 1. 2. 3. Осмотическое давление раствора для элиминации должно примерно соответствовать осмотическому давлению плазмы крови Растворы для местной элиминации не должны нарушать скорость колебания ресничек мерцательного эпителия Желательно, чтобы раствор для местной элиминации антигена улучшал реологические свойства носового секрета и ускорял мукоциларный транспорт
Механизм действия ГКС
Эффект воздействия ГКС на острое и хроническое воспаление Острое аллергическое воспаление l Торможение активации клеток l Уменьшение взаимодействия клеток l Уменьшение проницаемости сосудов Хроническое аллергическое воспаление l Уменьшение количества клеток, формирующих воспаление l Уменьшение количества тучных клеток l Уменьшение количества гранулоцитов l Торможение повреждения эпителия
Кортикостероиды в ринологии l Системная терапия l l пероральный прием в/м или в/в введение депонированные КС Топическая терапия l l l нанесение мазей, пульверизация интраназальные кортикостероиды в спрее носовые капли
Депонированные кортикостероиды Дипроспан (бетаметазон), Кеналог (триамциналон) l l l Высвобождение препарата из тканевого депо в течение всех суток подавляет ГГНС сильнее, чем однократная доза, принятая утром Введения депо-препаратов в носовые раковины и полипы следует избегать в связи с угрозой эмболии сосудов сетчатки и слепоты Системный, а не местный эффект !!!
Преимуществаи. ГКС перед системными ГКС l l Имеют высокое сродство к рецепторам Обладают более выраженной противовоспалительной активностью Применяются в более низких дозах (при- мерно в 100 раз) Оказывают минимальное системное действие, что обусловлено использованием и ГКС в небольших дозах и их низкой биодоступностью
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ l l l БУДЕСОНИД БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ MОМЕТАЗОНА ФУРОАТ ФЛУНИЗОЛИД TРИАМЦИНОЛОНА AЦЕТОНИД Тафен назаль БУДЕСОНИД
Ингаляционные ГКС в РФ Ин ГКС ИГКС (Бронх. астма) БУДЕСОНИД l Тафен® назаль БЕКЛАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ (БДП) l Назобек®, Альдецин, Беконазе ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ l Фликсоназе® MОМЕТАЗОН l Назонекс® БУДЕСОНИД l Пульмикорт, Будесонид , Бенакорт БЕКЛАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ (БДП) l Бекотид®, Альдецин ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Фликсотид®
ВЫБОР ИНТРАНАЗАЛЬНЫХ ГКС • Будезонид • Беклометазон • Флутиказон • Мометазон • Флунизолид • Триамцинолон ?
Гипертрофия носовых раковин l l l Выделяют ограниченную и диффузную гипертрофию. Разрастание ткани наблюдается главным образом в местах наибольшего скопления кавернозной ткани. Такими местами являются передние и задние концы нижних носовых раковин. Гипертрофированные участки могут иметь самый различный вид. Чаще они принимают вид бугристых дольчатых выступов. Задний гипертрофированный конец раковины может в виде опухоли выдаваться в носоглоточное пространство. Заложенность носа при гипертрофии раковин обычно бывает постоянной и мало уменьшается после смазывания полости носа р-ром адреналина. Иногда при этом заболевании поражается также слезный аппарат вследствие того, что гипертрофированный передний конец нижней раковины закупоривает расположенное вблизи отверстие носо-слезного канала, вызывая слезотечение и воспаление слезного мешка.
Простой атрофический насморк l l Прогрессирующий дистрофический процесс, сопровождающийся атрофией слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда периоста и костной ткани носовой полости. Секрет в полости носа делается вязким, повышается наклонность к засыханию его и образованию корок, но без запаха. Причины атрофического ринита до сих пор не известны. l l установлено, что атрофический ринит может развиться под влиянием некоторых видов пыли (силикатной, цементной, табачной), лучевого воздействия. Больные обычно жалуются на сухость в носу и глотке. Иногда беспокоят их головные боли. Распространение атрофии на обонятельную область вначале вызывает ослабление обоняния, а позже потерю его. При риноскопии полость носа оказывается широкой вследствие атрофии слизистой оболочки и раковин. Через хоаны можно видеть носоглотку.
Озена или зловонный насморк l Атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа. l характеризуется следующими основными признаками: l l l наличием корок в носу специфическим неприятным запахом из носа причем сам больной его не слышит резкой атрофией не только слизистой оболочки, но и костной ткани
Хронический фарингит l Причины: l l Стекание слизи из носа и пазух ГЭР Ингаляционные ирританты, профессиональные вредности Стоматологические причины
Хронический фарингит l Классификация (отражает ее столько нозологические формы, сколько описание фарингоскопической картины) l l l Катаральный Гипертрофический Атрофический фарингит
Хронический фарингит l Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки. l Клиника l l l Першение дискомфорт в глотке Скопление слизистого секрета, который вызывает раздражение и необходимость постоянного откашливания и отхаркивания
Хронический ларингит l Воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани l l Этиология - перенапряжение голосового аппарата Часто встречается при хроническом кашле при заболеваниях трахеи, легких или бронхов
Хронический ларингит l Основная жалоба - изменение голоса l l охриплость то еле заметна, то выражена, иногда появляется только к вечеру При ларингоскопии l l разлитая (или только голосовых складок) гиперемия слизистой оболочки гортани складки иногда приобретают вид толстых красных валиков с неровными краями в результате разрыхления подслизистой ткани иногда образуются так называемые выпадения морганиевых желудочков у лиц, перенапрягающих голос, образуются на краях истинных голосовых связок утолщения в виде мозолей, которые получили название "певческих узелков"
Хронический ларингит (лечение) l l l Голосовой режим. Внутригортанные вливания 1% ментола с вазелиновым маслом. При выраженной гипертрофии проводят хирургическое удаление гипертрофированных участков слизистой оболочки, фиброзных узелков, полипов.
Скачать презентацию Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей Верхние дыхательные
02_восп_заб_ВДП(ОРЗ).ppt