Воспалительные заболевания суставов Ø Ревматоидный артрит Ø Анкилозирующий

Воспалительные заболевания суставов Ø Ревматоидный артрит; Ø Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Проф. Петров Н. В.

Ревматоидный артрит (РА) хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани (синовиальной оболочки) с преимущественным поражением периферических суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Ж: М=3: 1

Патогенез РА. Ø Нарушения иммунитета – дисбаланс функций Т- и В-лимфоцитов, приводящее к патологическому синтезу В-лимфоцитами специфических антител; Ø Неимунные автономные механизмы, запускающие процессы роста синовиальной ткани.

Внутрисуставная патоморфология: Ø Разрастание синовиальной оболочки; Ø Фибриновый выпот в сустав; Ø Развитие грануляционной ткани с разрушением хряща, с образованием эрозий и с дальнейшем проникновением в костную ткань (кисты); Ø Синовит приводит к деструкции хряща с возникновением вторичного артроза.

Внесуставные проявления РА: Ø Ø Ø Ø Очаги фибринозного некроза; Капсула сустава и связки растягиваются, в последующем – уплотняются с развитием контрактур, подвывихов; Атрофия мышц; Подкожные ревматоидные узелки; Васкулит (бледность, сухость кожи); Увеличение регионарных лимфузлов; Поражения почек, ссс, легочной, нервной систем, желудка, кишечника.

Лабораторная диагностика: Ø Увеличение СОЭ; Ø Анемия (нормо- или гипохромная); Ø Тромбоцитиоз; Ø Диспротеинемия (снижение альбуминов и повышение глобулинов); Ø Повышение показателей воспаления (Среактивный белок, серомукоид); Ø Выявление ревматоидного фактора и иммунных комплексов.

Дополнительные методы обследования: Ø УЗИ; Ø КТ, МРТ; Ø Радиоизотопное исследование; Ø Артроскопия (биопсия и др. ).

Виды классификаций РА: Ø По клинико-анатомическим особенностям (только суставы, только внутренние органы, «комбинированный» ); Ø По скорости прогрессирования; Ø По рентгенологическим данным; Ø По степени активности процесса; Ø По нарушению функции и состояния больного.

По скорости прогрессирования: 1. Медленнопрогрессирующий (классический); 2. Быстропрогрессирующий.

Рентгенологическая классификация стадий РА: 1 стадия – околосуставный остеопороз (присутствует на всех стадиях); Ø 2 стадия – то же + сужение суставной щели, единичные кисты; Ø 3 стадия – то же + множественные узуры, суставные деформации и подвывихи; Ø 4 стадия – то же + костный анкилоз. Ø

Ревматоидный артрит

Обощенные рентгенологические признаки: Ø Околосуставной остеопороз; Ø Сужение суставной щели (вплоть до исчезновения); Ø Эрозии и узуры суставных поверхностей; Ø Микрокисты; Ø Поздние деформации, подвывихи, анкилозы.

Степени активности РА. Ø Нулевая степень – состояние ремиссии; Ø 1 степень – СОЭ до 20 мм/час, С-реактивный белок +; Ø 2 степень – синовит, СОЭ до 40 мм/час, С-реактивный белок ++, диспротеинем. ; Ø 3 степень – t, скованность, анемия, лейкоцитоз, СОЭ 50 -60 и >, С-реактивный белок ++++.

По нарушению функции и состояния больного. 1 класс – нарушений нет; Ø 2 класс – незначительные нарушения, дискофорт из-за ограничения движений в 1 -2 суставах; Ø 3 класс – профессиональная функция и самообслуживание резко ограничены; Ø 4 класс - профессиональная функция и самообслуживание полностью утрачены (постель или инвалидное кресло). Ø

Диагностика: Ø Симптомы артрита симметричных мелких суставов кистей и стоп с преобладанием экссудативных явлений; Ø Мышечная атрофия; Ø Деформации, подвывихи (фиброз в тканях сустава); Ø Анкилоз в конечной стадии.

Особенности синовиальной жидкости: Ø Увеличивается количество, Ø Снижается вязкость; Ø Цитоз более 5000 в 1 куб. мм; Ø Нейтрофилы 80% общего числа клеток; Ø Большое количество фибриногена.

Критерии ревматоидного артрита (США, 1987 г. ) Ø Утренняя скованность не менее 1 часа; Ø Артрит 2 -х и > суставов; Ø Артрит суставов кисти; Ø Симметричный артрит; Ø Ревматоидные узелки; Ø Ревматоидный фактор в сывор. крови; Ø Типичная рентген-картина.

Критерии РА (2002 г. РФ) Ø Утренняя Ø скованность > 30 минут; > 3 -х воспаленных суставов; Ø Поражения пястно- иили межфаланговых суставов (положительный тест «сжатия» ).

Продромальный период (несколько недель, месяцев): Ø похудание, утомляемость, потливость; Ø утренние боли в суставах, скованность; Ø субфебрилитет; Ø небольшая анемия, увеличение СОЭ.

Клинические стадии. Ø Ранняя стадия – до 1 года; Ø Развернутая стадия - > 1 года при наличии типичной симптоматики РА; Ø Поздняя стадия – 2 года и более в сочетании с выраженной деструкцией суставов (3 -4 рентгенологические стадии).

Типичные деформации кисти: Ø «Плавник моржа» ; Ø «Шея лебедя» ; Ø «Пуговичная петля» или «бутоньерка» ; Ø «Лорнетка»

«Плавник моржа»

«Шея лебедя»

«Пуговичная петля» ( «бутоньерка» )

Синовит, сгибательная контрактура коленных суставов

Двухсторонний ревматоидный коксартроз 2 ст.

Лечение. Ø Консервативное Ø Комплексное Ø – оперативное; – длительное – этапное; Этапы: стационар – поликлиника – курорт.

Медикаментозное лечение. 1 группа – Противовоспалительные а) НПВП (подавляют активность циклооксигеназы). ЦОГ-1: диклофенак, ибубруфен, индометацин, пироксикам; ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид, целебрекс;

б) Глкюкокортикостероиды. Ø Преднизолон – 10 -15 мг в сутки; Ø Метилпреднизолон – 8 -12 мг в сутки; Ø Кенолог-40 всуставно; Ø Гидрокортизон всуставно.

2 группа – базисные препараты метатрексат 2, 5 мг Х 2 (через 12 часов), увеличивая до 10 -15 мг (+ фолиевая к-та); Ø аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил); Ø соли золота(кризанол, миокризин, ауранофин) Ø цитостатические иммунодепрессанты (циклоспорин А, хлорамбуцил и др. ); Ø препараты, моделирующие иммунный ответ (интерферон, цитокин и др. ); Ø пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг на 100, 0 физ. р-ра № 3 Х 1 в месяц). Ø

Консервативное лечение РА (продолжение). Синовэктомии: Ø Химическая – 1%-2% водный раствор осмиевой кислоты 50 -200 мг; Ø Физическая синовэктомия – радиоактивный изотоп. Ø Ортопедическое лечение: Покой в остром периоде (иммобилизация 7 -10 суток), профилактика и устранение контрактур – корригирующие шины, ортезы, ЛФК,

Консервативное лечение.

Шина Флатта.

Оперативное лечение: Ø 1 стадия - синовэктомия; Ø 2 стадия: синовкапсулэктомия, фасциотомия, транспозиция сухожилий; Ø 3, 4 стадии: артропластика (фасциальная, резекционная), эндопротезирование, артродез.

Схема синовэктомии коленного сустава.

Расширенная синовкапсулэктомия

Дренажная петля.

Фасциальная артропластика коленного сустава

Фасциальная артропластика.

Резекционная артропластика.

Реконструкция переднего отдела стопы.

ØПерерыв.

Эндопротезы пястно-фаланговых суставов.

Общий вид раны

Этапы эндопротезирования. Синовэктомия

Резекция головки пястной кости

Установка имплантата и ушивание капсулы

Эндопротез коленного сустава.

Эндопротезирование коленного сустава.

РА. Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Артродез – калечащая операция, применяется редко.

БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (анкилозирующий спондилоартрит) – хроническое системное воспалительное заболевание (первично – синовит) с преимущественным поражением суставов позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и суставов конечностей. М : Ж=4 : 1

Основы патогенеза ББ: Синовит – деструкция межпозвоночных дисков (или хряща при поражении суставов, сочленений) – синдесмофиты (оссификация наружных слоев диска) – субхондральное разрушение кости – анкилозирование.

Патоморфология: 1. Позвоночник : анкилозирование дугоотросчатых суставов, синдесмофиты, кальцификация спинальных связок; деструкция межпозвонковых дисков, окостенение фиброзного кольца, «квадратные позвонки» . 2. Синовит крестцово-подвздошных сочленений, суставов конечностей, деструкция хряща, кости, анкилозирование.

Клинические формы: Ø Центральная (позвоночник, крестцовоподвздошные сочленения); Ø Ризомелическая (то же + плечевой, тазобедренный суставы); Ø Периферическая (то же + периферические суставы).

Степень нарушений опорнодвигательной функции (по классам): 1 класс – норма; 2 класс – незначительно ограничено из-за скованности, дискомфорта; 3 класс – значительное ограничение бытовой и профессиональной активности; 4 класс – все виды активности утрачены.

Стадии болезни: Ø Ранняя (артроз крестцово-подвздошных сочленений, периферических суставов); Ø Развитая (анкилозирование крестцовоподвздошных сочленениях и дугоотросчатых суставах позвоночника); Ø Поздняя (анкилозирование суставов, «бамбуковая палка» , поза «просителя» ).

Клиника: Ø Ночные боли в пояснице, в крестцово- подвздошных сочленениях, усиливающиеся к утру; Ø Чувство скованности в поясничном, позже – в грудном отделе позвоночника Ø Слабость, снижение аппетита, потеря веса, атрофия мышц, энтезопатии; Ø Симтом Кушелевского; Ø Медленное прогрессирование и т. д.

Поза «просителя» ,

Лабораторные данные: Ø Соэ 50 -60 мм/час; Ø С-реактивный белок; Ø Анемия железодефицитная.

Двусторонний сакроилеит (рентген): 1 стадия – расширения суставной щели на фоне остеопороза; 2 стадия – сужение и узурация суставной щели; 3 стадия – полный анкилоз.

Сакроилеит.

Спондилодисцит, «квадратизация» тел позвонков,

Анкилозирование дугоотросчатых суставов (симптом «трамвайных путей)» .

«Бамбуковая палка»

Поза «просителя» , кальцификация спинальных связок.

Синдесмофиты.

Деструкция правого и анкилоз левого тазобедренных суставов.

Рентгенологическое исследование: Исчезает «талия» позвонка ( «квадратизация» ); Ø Симптом «трамвайных путей» ; Ø Синдесмофиты, Ø Кальцификация спинальных связок; Ø Поза «просителя» ; Ø «Бамбуковая палка» ; Ø Сакроилеит, остеопороз и т. д. Ø Разрушение периферических суставов. Ø

Ортопедической лечение. Ø Спать на жестком с валиком под затылком; Ø Правильное Ø ЛФК положение для суставов; по 30 -40 минут Х 2 в день, включая специальную гимнастику для позвоночника.

Консервативное лечение: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – см. также РА): реопирин, индометацин, диклофенак, бутадион и др. ; Ø Глюкокортикостероиды всуставно, пульс-терапия (метилпреднизолон 1000 мг в/в № 3); Ø Базисные препараты - сульфасалазин 2 г. в сутки или метотрексат 0, 0025 Х 3; Ø Ремикейда 0, 2 – 250, 0 физ. р-р вв; Ø Иммунодепрессанты (азатиоприн, хлорбутин); Ø Пульс-терапия (метилпреднизолон 1000 в/в № 3); Ø Ортопедическое лечение (ЛФК, массаж, ФТО, Ø