Воспалительные заболевания сердца в свете обновленных Европейских рекомендаций 2015 г. Резник И. И. 12 ноября 2015 г.
вынужден блуждать» Некоронарогенная патология сердца Иоганн Вольфганг Гете (Фауст) Необратимое повреждение клеток миокарда Снижение сократительной функции сердца
Инфекционный эндокардит с вегетациями и деформацией аортального клапана
1. Перикардиты
Eur Heart J 2015
Подтверждены прежние этиологические ориентиры Основные группы • Инфекционные • Неинфекционные • Самостоятельная патология • В клинической картине других заболеваний (туберкулез, ДБСТ и др. )
ЭКГ признаки перикардитов • Синусовая тахикардия • Конкордантная элевация сегмента ST во многих отведениях, обычно, без реципрокных изменений • Депрессия интервала PQ • Альтернация комплексов QRS • Снижение амплитуды комплексов QRS при наличии выпота • Отсутствие патологического зубца Q
Так было… Колхицин в предыдущих рекомендациях • Назначается при остром процессе, если нет эффекта от НПВП в течение 3 -х недель. Колхицин хорошо сочетается с НПВП • при хроническом перикардите для профилактики рецидивов
n = 240 Endpoint: Incessant/Recurrent pericarditis
Колхицин: механизм действия • избирательное подавление воспаления в серозных оболочках • снижение сосудистой проницаемости • подавление пролиферации коллаген продуцирующих клеток
Противовоспалительная терапия: дозы и длительность лечения Препарат Дозы Длительность лечения Аспирин 750 -1000 мг каждые 1 -2 недели, снижать 8 часов дозу по 250 -500 мг каждые 1 -2 недели Ибупрофен 600 мг каждые 8 Колхицин 0, 5 мг однократно 3 мес. , (вес < 70 кг), или 0, 5 только в качестве мг дважды в день дополнения НПВП (вес >70 кг) часов 1 -2 недели, снижать по 200 -400 мг каждые 1 -2 недели
Противовоспалительная терапия при рецидиве перикардита Препарат Дозы Длительность лечения Аспирин 500 -1000 мг каждые 6 -8 часов (диапазон 1, 5 - 4 г) Недели-месяцы, снижать дозу по 250 -500 мг каждые 1 -2 недели Ибупрофен 600 мг каждые 8 часов (диапазон 1200 -2400 мг) Недели-месяцы, снижать по 200 -400 мг каждые 1 -2 недели Индометацин Колхицин 25 -50 мг каждые 8 часов 0, 5 мг однократно (вес < 70 кг), или 0, 5 мг дважды в день (вес >70 кг) Недели-месяцы, снижать по 25 мг каждые 1 -2 недели Минимум 6 мес. , только в качестве дополнения НПВП, без снижения дозы
Что по поводу глюкокортикостероидов?
ГКС не рекомендуются в качестве терапии первой линии при остром перикардите – III C
?
Хотя ГКС обеспечивают быстрое устранение симптомов заболевания, они способствуют хронизации процесса, увеличению числа рецидивов. Не стоит также забывать и о побочных эффектах
Глюкокортикостероиды в лечении острого перикардита (ЕОК, 2015) Рекомендации • Низкие дозы ГКС следует назначить при остром перикардите в случаях недостаточного эффекта Аспирина/НПВП и колхицина, или при наличии противопоказаний к их назначению, и только в том случае, если исключен инфекционный этиологический фактор. Однозначным является такое специфическое показание к ГКС, как аутоиммунное заболевание Класс Уровень доказатель ств IIa C
Терапия ГКС (в пересчете на преднизолон) Стартовая доза 0, 25 - 0, 5 мг/кг/день Снижение дозы (основные Снижение дозы ориентиры: Эхо-КГ и СРП) > 50 мг на 10 мг в день каждые 1 -2 недели 50 - 25 мг на 5 -10 мг в день каждые 1 -2 недели 25 -15 мг на 2, 5 мг в день каждые 2 -4 недели на 1, 25 -2, 5 мг в день каждые 2 -6 недель <15 мг
Преднизолон 25 мг эквивалентен метилпреднизолону 20 мг
Лечение перикардита во время беременности • Колхицин противопоказан в любом сроке • Аспирин и НПВП назначать только до 20 недель беременности (ибупрофен, индометацин, напроксен) • Парацетамол и преднизолон - можно в любом сроке
Симптоматика экссудативного перикардита во многом зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда При выпотном перикардите и тампонаде сердца назначение диуретиков не рекомендуется (!)
2. Миокардиты Европейские рекомендации 2013 Российские национальные рекомендации 2012
На что необходимо обратить внимание в первую очередь!
Пациенты с «входным» диагнозом ДКМП диагноз по данным комплексного обследования диагноз по данным морфологического исследования вид генетической КМП неуточненная миопатия (+НКМ) миодистрофия Эмери-Дрейфуса десминопатия АДПЖ (+ НКМ) некомпактный миокард болезнь накопления+ WPW+НКМ амилоидоз другая генетическая/первичная КМП n 3 (2) 3 1 7 (3) 42 1 1 32 % 1, 4 0, 5 3, 2 21, 8 0, 5 14, 5 мутации 3 1 2 1 1 гены LMNA, EMD DES DSG 2, DSP MYBPC 3 TTR DTNA
Этиология
РЕЗУЛЬТАТЫ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МИОКАРДА синдром ДКМП (n=80) группа сравнения (n=50) p<0, 05 «идиопатические» аритмии (n=20) p<0, 001 частота миокардита у вирус-позитивных больных
СООТНОШЕНИЕ ВИРУСНЫХ И ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ в большинстве случаев миокардита наличие вирусного генома в крови/ миокарде сочетается с высокой иммунной активностью вирусный вирусно-иммунный сравнение степени иммунной активности у вирус-негативных и вирус-позитивных больных воспалительной ДКМП (миокардитом) разы повышения по отношению к титру 1: 40 специфический АНФ вирус - вирус + антитела к эндотелию вирус - вирус + к кардиомиоцитам вирус - вирус + к проводящей системе вирус - вирус + никаких достоверных различий по уровню различных антикардиальных антител между вирус-позитивными и вирус-негативными больными не выявлено
КРИТЕРИИ ДОСТОВЕРНОГО ДИАГНОЗА «МИОКАРДИТ» § острое (острейшее) начало, анамнестическая триада: § быстрое развитие тяжелого поражения миокарда с 3 -4 ФК, низкой ФВ, дилатацией всех камер сердца, блокадой ЛНПГ, МА/ТП, связь с инфекцией § геном кардиотропных вирусов в крови (ПЦР) § общевоспалительный синдром (лейкоцитоз, др. ) NB: титры всех антикардиальных антител могут оставаться низкими § острое или подострое начало § системные иммунные проявления (бронхиальная астма, саркоидоз, НЯК, нефрит в анамнезе, повышение АТ к ДНК, кардиолипину, РФ ) § повышенные в 3 -4 раза титры специфического АНФ, антител к эндотелию, проводящей системе § относительно благоприятное течение миокардит с выраженным иммунным компонентом геном кардиотропных вирусов обычно не выявляется
Диагностика
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА ESC, 2013 Группа критериев Диагностическое значение Клинические критерии 1) «острый коронарный синдром» 2) впервые развившаяся или нарастающая сердечная недостаточность в отсутствие ИБС 3) ХСН в отсутствие ИБС и других известных причин 4) Угрожающие жизни состояния (аритмии, кардиогенный шок, резкое снижение сократительной функции левого желудочка) в отсутствие ИБС Общие лабораторные СРБ – наблюдается часто, но не подтверждает диагноз, нередко критерии повышается при перикардите Тропонин – более чувствителен в выявлении повреждения кардиомиоцитов, чем КФК, но неспецифичен; его отсутствие не исключает диагноза миокардита То же относится к прочим маркерам воспаления Антивирусные антитела Не позволяют подтвердить инфицирование миокарда, присутствие Ig. G в крови определяется у большого количества людей без вирусного поражения сердца; Рутинное определение не рекомендуется для диагностики миокардита, за исключением антител к HCV, риккетсиям, боррелиям (болезнь Лайма) в эндемичных зонах Антикардиальные антитела Отсутствуют валидизированные в Европе методы их определения; определение специфичных для болезни аутоантител имеет значение в оценке риска заболевания у родственников, прогноза, ответа на иммуносорбцию и может быть рекомендовано при наличии у Центра соответствующего опыта и возможностей
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА ESC, 2013 Группа Диагностическое значение критериев ЭКГ Должна выполняться всем больным с подозрением на миокардит, обычно не нормальна, однако не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью. §Q-зубцы и нарушения реполяризации не связаны с выявлением признаков воспаления при биопсии и прогнозом. §Характерны также недостаточное нарастание R и низкий вольтаж QRS. Эхо. КГ Должна проводиться всем больным, диагностические признаки миокардита: §нарушение глобальной и локальной сократимости §нарушение диастолической функции без снижения ФВ §утолщение миокарда ( «отек» ) при фульминантном миокардите §выпот в полости перикарда при сопутствующем перикардите Роль новых методик (тканевой Допплер, speckle tracking) не ясна. Сцинтиграфия миокарда Различные методики (в т. ч. с использованием антимиозиновых антител) обладают различной чувствительностью и низкой специфичностью. Не должна рутинно использоваться в диагностике миокардита, за исключением подозрения на саркоидоз сердца. МРТ сердца МРТ не заменяет ЭМБ и проводится клинически стабильным пациентам. Оценка данных МРТ должна проводиться по Lake-Louise критериям: §возрастание интенсивности сигнала в режиме Т 2 (отек), перикард. выпот §раннее накопление контраста в миокарде в сравнении с мышцами в режиме Т 1 §неишемический тип отсроченного накопления в миокарде в режиме Т 1 (не различает повреждение кардиомиоцитов и фиброз вследствие воспаления), внутрисердечный тромбоз Корреляция этих критериев с биопсией показана у больных с положительным тропонином и намного ниже при хроническом течении болезни. Коронарография Должна обсуждаться у всех больных с подозрением на миокардит.
ЭКГ: преобладание изменений сегм. ST и з. T, но возможен и некротизирующий миокардит
ДИФФ. ДИАГНОЗ: МСКТ/ МРТ/ СЦИНТИГРАФИЯ МСКТ миокарда: отсроченное накопление контрастного препарата (преимущественно диффузное в области боковой и передней стенок левого желудочка) МРТ миокарда: с гадолинием отсроченное субэндокардиальное накопление гадолиния Сцинтиграфия миокарда: диффузно неравномерное распределение РФП, очаговые дефекты перфузии
«У всех пациентов с предполагаемым диагнозом «миокардит» должен решаться вопрос о проведении коронарографии и эндомиокардиальной биопсии. Неинвазивные методы (такие, как МРТ) могут быть полезны в постановке диагноза и мониторировании болезни, однако мы настаиваем на том, что золотым стандартом в постановке достоверного (definite) диагноза миокардита остается биопсия миокарда» .
Далласская классификация - морфологические критерии миокардита • Активный миокардит – характеризуется воспалительной клеточной (лимфоцитарной) инфильтрацией (более 14 лимфоцитов в 1 мм 2) и признаками некроза или повреждения миоцитов не характерными для ишемических повреждения, серозный отек стромы • Пограничный миокардит – имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации (5 -14 лимфоцитов), и отсутствует повреждение миоцитов. • • • Воспалительная инфильтрация: – лимфоцитарная, – Эозинофильная – гранулематозная. Воспалительная реакция: – слабая, – умеренно выраженная – тяжелая. Распространенность воспалительной реакции: – фокальная, сливающаяся – диффузная.
Прогноз • 9 Прогноз • 10 Дифференциальный диагноз миокардитов. – 10. 1 Дифференциальный диагноз с – – – ОИМ 10. 2 Дифференциальный диагноз с аритмогенной дисплазией правого желудочка 10. 3 Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза. 10. 4 Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца. 10. 5 Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом. 10. 6 Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии. 10. 7 Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом. • 11 Лечение миокардитов. – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. • 11. 3. 3 Место нестероидных противовоспалительных средств. • 11. 3. 4 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. • 11. 3. 5 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. • 11. 3. 6 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. • 11. 3. 7 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. Не существует четкой прямой связи: • между выраженностью клинической картины и отдаленным прогнозом; • между гистопатологическим вариантом миокардита и отдаленным прогнозом (кроме случаев гигантоклеточного миокардита). • Однако в случаях подтверждения активного миокардита в биоптатах выживаемость хуже, чем при пограничном миокардите
Форма миокардита, не предусмотренная классификациями Миокардит Абрамова-Фидлера диагноз относится к числу укоренившихся врачебных заблуждений
Лечебная тактика
Лечение • 11 Лечение миокардитов. Нестероидные противовоспалительные препараты – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. • 11. 4 Место нестероидных противовоспалительных средств. • 11. 5 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. • 11. 6 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. • 11. 7 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. • 11. 8 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. Механизм • В современных обзорах, посвященных тактике ведения больных миокардитом, НПВС не упоминаются как средства для лечения вирусных миокардитов, кроме этого их даже рекомендуют не применять для лечения Уровень доказательности
НПВП не показаны, а что по поводу ГКС?
Выживаемость % Результаты «Myocarditis Treatment Trial» n=111 р=0, 95 неспецифическая терапия иммуносупрессивная терапия годы Вывод : Иммуносупрессивная терапия не влияет на выживаемость больных и сократительную способность ЛЖ. Mason J. W. N Engl J Med. 1995; 333: 269.
Лечение Иммуносупрессивная терапия: • • 11 Лечение миокардитов. Механизм Уровень доказательности • терапия преднизолоном не привела к снижению смертности Myocarditis Treatment Trial (n=111) – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. • 11. 3. 3 Место нестероидных противовоспалительных средств. • 11. 3. 4 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. • 11. 3. 5 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. • 11. 3. 6 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. • 11. 3. 7 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. • Нет доказательств эффективности преднизолона при вирусных миокардитах • принято считать, что иммуносупрессивная терапия эффективна при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, у больных гигантоклеточным миокардитом и у больных с хронически протекающими вируснегативными воспалительными кардиомиопатиями Уровень доказательности С
2009 г. , TIMIC (Tailored Immunosupression in Inflammatory Cardiomyopathy) хронический вирус-негативный лимфоцитарный миокардит 85 больных: преднизолон 1 мг/кг/сутки 4 недели, далее 0, 33 мг/кг/сутки 5 месяцев + азатиоприн 2 мг/кг/сутки в течение 6 месяцев Лечение (n=43) группа плацебо (n=42) нет вирусный геном в миокарде нет 88%(увеличение ФВ с 28 до 40%) достоверное улучшение 0 Дальнейшее снижение ФВ ü исследования выполнены на небольшом количестве больных ü применялся агрессивный режим иммуносупрессивной терапии ü в исследования не вошли пациенты с вирусно-иммунным миокардитом
Иммуносупрессивная эффективна при правильном отборе больных Исследование TIMIC II 84 пациента ДКМП 81% (+) HLA-DR ФВ% Прирост ФВ % n=43 + + p<0, 001 + n=42 + Wojnicz R. Circulation. 2001; 104: 39. Frustaci A. Eur Heart J 2009; 30: 1995.
Кто отвечает на иммуносупрессивную терапию? 2009 г. , TIMIC (Tailored Immunosupression in Inflammatory Cardiomyopathy) хронический вирус-негативный лимфоцитарный миокардит 85 больных: преднизолон 1 мг/кг/сутки 4 недели, далее 0, 33 мг/кг/сутки 5 месяцев + азатиоприн 2 мг/кг/сутки в течение 6 месяцев Лечение (n=43) группа плацебо (n=42) нет вирусный геном в миокарде нет 88%(увеличение ФВ с 28 до 40%) достоверное улучшение 0 Дальнейшее снижение ФВ ü исследования выполнены на небольшом количестве больных ü применялся агрессивный режим иммуносупрессивной терапии ü в исследования не вошли пациенты с вирусно-иммунным миокардитом
Анализ летальности у больных с миокардитом на фоне кортикостероидов по сравнению с плацебо -7% Chen H. S. The Cochrane Library 10. 2013, Issue
Базисная терапия тяжелого (диффузного) миокардита 15 10 противовирусная терапия кортикостероиды - ингибиторы АПФ/β-блокаторы диуретики ЭКС/ИКД/CRT-D операция обратного ремоделирования трансплантация факторы неблагоприятного прогноза § развитие декомпенсации до 30 летальность § острое течение миокардита § сердечная недостаточность 3 -4 ФК
Базисная терапия миокардита § противовирусная терапия показания геном кардиотропных вирусов в крови/миокарде Ig. M/высокие титры Ig. G к вирусам в крови длительнос ть до отрицательной ПЦР (кровь) + 1 -2 месяца препараты парвовирус В 19 – габриглобин герпетическая группа – ацикловир, ганцикловир (в/в, per os) адено/энтеровирусы -интерферон–β (до полугода) § в/в иммуноглобулин (габриглобин) в суммарной дозе 10 -20 г показания: инфекция парвовирусом В 19 (ПЦР, Ig. M, Ig. G) высокая активность миокардита иной этиологии § иммуносупрессивная терапия показания высокие титры антикардиальных антител морфологические признаки активного миокардита длительност не менее 4 -6 месяцев ь препараты кортикостероиды 0, 5 -1 мг/кг 1 месяц, далее 0, 33 мг/кг+ азатиоприн 1, 5 -2 г/кг, циклоспорин А § экстракорпоральная очистка крови показания: высокие титры антикардиальных антител
Лечение • • 11 Лечение миокардитов. Базовое применение препаратов, используемых в лечении ХСН: – Ингибиторы АПФ Уровень доказательности Механизм – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. • 11. 3. 3 Место нестероидных противовоспалительных средств. • 11. 3. 4 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. • 11. 3. 5 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. • 11. 3. 6 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. • 11. 3. 7 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. • и. АПФ достоверно замедляют ремоделирование сердца при миокардитах что позволяет рекомендовать применять и. АПФ у пациентов с острым миокардитом для контроля над процессом ремоделирования, с осторожностью под контролем АД. I B
Блокада РААС – влияние на системное воспаление Ангиотензин II степени системного воспаления сосудистой проницаемости хемокинов образования активных форм 02 молекул адгезии экспрессии провоспалительных цитокинов
• 9 Прогноз • 10 Дифференциальный диагноз миокардитов. Лечение – 10. 1 Дифференциальный диагноз с ОИМ – 10. 2 Дифференциальный диагноз с – – – аритмогенной дисплазией правого желудочка 10. 3 Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза. 10. 4 Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца. 10. 5 Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом. 10. 6 Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии. 10. 7 Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом. • 11 Лечение миокардитов. – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. • 11. 3. 3 Место нестероидных противовоспалительных средств. • 11. 3. 4 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. • 11. 3. 5 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. • 11. 3. 6 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. • 11. 3. 7 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. Базовое применение препаратов, используемы в лечении ХСН: –В-блокаторы. (клинические исследования не проводились)
Лечение • 9 Прогноз • 10 Дифференциальный диагноз миокардитов. – 10. 1 Дифференциальный диагноз с ОИМ – 10. 2 Дифференциальный диагноз с – – – аритмогенной дисплазией правого желудочка 10. 3 Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза. 10. 4 Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца. 10. 5 Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом. 10. 6 Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии. 10. 7 Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом. Базовое применение препаратов, используемых в лечении ХСН: – Спиронолактоны, АРА, диуретики. Механизм Уровень доказательности • 1. Спиронолактоны 1. Нет доказательной базы По мнению экспертов применение Спиронолактонов в дозе 25 мг может рекомендоваться. Уровень С. 2. при непереносимости и. АПФ 3. Симптоматически (преимущество торосемиду Уровень С • 11 Лечение миокардитов. – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. • 11. 3. 3 Место нестероидных противовоспалительных средств. • 11. 3. 4 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. • 11. 3. 5 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. • 11. 3. 6 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. • 11. 3. 7 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. • 2. АРА • 3. Диуретики
Хроническй миокардит О «хроническом миокардите» следует думать если клинические и лабораторные критерии воспаления сердечной мышцы сохраняются более полугода. «Миокардит затяжного течения» - если данное заболевание длится от 3 до 6 месяцев. Хроническое течение миокардита связано: • с наличием хронической внутриклеточной инфекции в организме или очагов хронической инфекции • с развитием аутоиммунного компонента воспаления • с развитием фиброза в миокарде, который в значительной степени обуславливает выраженность клинической картины и длительность течения заболевания
Фиброзные изменения в ткани сердца при хроническом миокардите Очаговый Заместительный Интерстициальный Диффузный Очаговый Фиброз О. миокардит Диффузный Избыточный Интерстициальный Периваскулярный Заместительный Периваскулярный Хр. миокардит Избыточный Интерстициальный
Фиброз миокарда при ХСН Торасемид
Новые противовоспалительные стратегии
Статины Механизм • 9 Прогноз • 10 Дифференциальный диагноз миокардитов. Уровень доказательности – 10. 1 Дифференциальный диагноз с ОИМ – 10. 2 Дифференциальный диагноз с – – – аритмогенной дисплазией правого желудочка 10. 3 Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза. 10. 4 Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца. 10. 5 Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом. 10. 6 Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии. 10. 7 Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом. • 11 Лечение миокардитов. – 11. 1 Режим нагрузок – 11. 2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики. – 11. 3 Базовое применение • • • препаратов, используемы в лечении ХСН. • 11. 3. 1 Ингибиторы АПФ • 11. 3. 2 В-блокаторы. 11. 4 Место нестероидных противовоспалительных средств. 11. 5 Иммуносупрессивная терапия миокардитов. 11. 6 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. 11. 7 Терапия вирусных миокардитов интерферонами. 11. 8 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы. • Результаты ККИ(n=74) позволяют предполагать, что добавление аторвастатина в дозе 20 мг к терапии миокардитов снижает выраженность воспалительной реакции и замедляет ремоделирование миокарда Уровень С
Профилактика СС заболеваний в клинической практике. Рекомендации ЕОК (пересмотр 2012 г. ) Сосудистые заболевания после лучевого воздействия • Частота возникновения ИБС и инсульта повышена в течение многих лет после лучевой нагрузки с целью лечения лимфомы и рака молочной железы, а также рака головы и шеи. По результатам описательных исследований, поражение СС системы имеет типичные «атеросклеротические» черты, включая накопление липидов воспаление и тромбоз • После лучевой нагрузки пациенты должны прилагать много усилий для оптимизации профиля факторов риска. Имеет смысл применение статинов.
Профилактика СС заболеваний в клинической практике. Рекомендации ЕОК (пересмотр 2012 г. ) Сосудистые заболевания после трансплантации сердца • Васкулопатия аллогенного трансплантата сердца является лидирующей причиной отсроченной заболеваемости и смертности у пациентов после ТС • Данный феномен является сложным мультифакторным процессом с иммунными и неиммунными патогенетическими механизмами (дислипидемия, АГ, СД, гипергомоцистеинемия) • Основные подходы к лечению: модификация традиционных факторов риска и оптимизация иммуносупрессии • Прием статинов улучшает функцию эндотелия, замедляет развитие и прогрессирование васкулопатии трансплантированного сердца и способствует улучшению выживаемости
Рекомендации по лечению ДЛП у пациентов, перенесших трансплантацию органов • Необходимо контролировать факторы риска развития ССЗ (АГ, ДЛП, курение, СД и МС, иэбыточная масса тела) I C • В качестве первой линии терапии показаны статины начинать с малых доз, постепенно титруя, в начале терапии - контроль ферментов не реже 1 раза в месяц ( опасность миопатии из-за сопутствующего приема циклоспорина) IIa B Рекомендации ESC/EAS, 2011
Current Drug Targets 2013, 14, 235 -245 Новые противовоспалительные стратегии в терапии ХОБЛ 1. Ингибиторы фосфодиэстеразы 2. Средства используемые по другим показаниям – статины, макролиды, N-ацетилцистеин 3. Средства, механизмы действия которых связаны с патофизиологией и механизмами воспаления при ХОБЛ
Плейотропные эффекты статинов СТАТИНЫ Противовоспалительный эффект Улучшение эндотелиальной функции СРБ, ИЛ-6, циклооксигеналы-2 NO, LDL oxidation Снижение адгезии Антиоксидантный эффект Иммуномодулирующий эффект Оксидативный стресс ICAM-1, матриксная металлопротениназа TNF-a, ИЛ-8, Тхелперов, MHC-II Helmink 2013
ЛПНП гипотеза vs Воспалительная гипотеза Какая победит? Препарат Снижение ССС Снижение ЛПНП Снижение СРБ Statins Yes Yes Ezetimibe + Statin Yes Yes Evolocumab (PCSK 9) ? ? Yes No Alirocumab (PCSK 9) ? ? Yes No Bococizumab(PCSK 9) ? ? Yes No Canakinumab ? ? No Yes Low Dose MTX ? ? No Yes
Фармакокинетика статинов Розувастати н Аторвастат ин Симвастат ин Правастат ин Метаболизм системой P 450 Нет Да Да Нет Активные метаболиты Нет Да Да Нет Путь выведения Почки Преим. печень Почки / печень Гидрофильные Да Нет Да Гепатоселектив ность Да Да Биодоступность (%) 20 14 <5 17 Период 19 14 1. 9 77
Торвакард: данные биоэквивалентности 48 здоровых добровольцев - Торвакард O – оригинальный препарат
Концентрация препарата в плазме Розукард: данные биоэквивалентности РОЗУКАРД Оригинальный розувастатин Часы
Розувастатин: безопасность üМинимальное воздействие розувастатина (10 -40 мг) на уровни Ас. АТ, Ал. АТ и КФК выгодно отличает его от других статинов, заслуживает внимания также минимальное взаимодействие с другими препаратами
КАРДИОХИРУРГИЯ операции, выполненные в ходе исследования проф. Благовой О. В. (17, 8% больных) v протезирование митрального ФВ 11%, КДР ЛЖ 6, 6 клапана (НЦССХ им. А. Н. Бакулева) см, ЛП 70 мл 1 v операция обратного ремоделирования сердца (универсальное хордосохраняющее 10 протезирование митрального клапана, пластика левого предсердия, желудочка, трикуспидального клапана, РНЦХ, средняя ФВ 23%) ФВ 32%, КДР ЛЖ 5, 5 см, ЛП 56 мл v протезирование МК + АКШ 1 v протезирование аортального клапана, пластика ЛП (РНЦХ) 1 v трансплантация сердца (РНЦХ) 3 2
СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АКТИВНЫМ МИОКАРДИТОМ геном вируса (ПЦР), Ig. M в крови подострое течение, высокая активность миокардита специфическая терапия миокардита в течение 2 -6 месяцев высокие титры антикардиальных антител морфологически верифицированный активный миокардит сохранение или появление критических расстройств гемодинамики Х И Р У Р Г И Я б и о п с и я
3. Инфекционный эндокардит
Европейские рекомендации по терапии эндокардитов 2015 г. Руководство по профилактике, диагностике и лечению инфекционных эндокардитов (новая версия 2015 г. ) Создатели - Европейская ассоциация кардиологов (ESC) при поддержке Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) и Международного общества по химиотерапии инфекций и рака (ISC)
Модифицированные диагностические критерии ИЭ - 2015 Большие критерии: достоверный эндокардит • Положительная гемокультура • Специфические для ИЭ Эхо-КГ- находки (вегетации, абсцессы, перфорации створок и др. ) Малые критерии Предшествующая патология сердца, анамнестические данные относительно в/в иньекций наркотических препаратов, повышение температуры более 38 гр. С, эмболические артериальные эпизоды, септические легочные инфаркты, коньюнктивальные геморрагии, иммунологические феномены ( гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор)
Прогностическая оценка ИЭ - 2015 Предикторы неблагоприятного прогноза • Характеристики пациентов (пожилой возраст, протезный эндокардит, сахарный диабет, коморбидность) • Клинические осложнения (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, септический шок) • Микроорганизм (золотистый стафилококк, грибы, non. HACEK грам-отрицательные микроорганизмы), персистенция положительной гемокультуры более 48 -72 часов после старта антибактериальной терапии • Эхо-КГ- находки (перианнулярные осложнения, тяжелая левосторонняя клапанная регургитация, низкая фракция выброса левого желудочка, легочная гипертензия, большие вегетации, выраженная дисфункция клапанного протеза)
«Endocarditis Team» Означает мультидисциплинарный подход к проблеме, своевременное направление пациентов с ИЭ в специализированный Центр, где есть команда ( кардиолог, кардиохирург, клинический фармаколог, микробиолог, специалист по ультразвуковой диагностике, компьютерной томографии, ангиографическим исследованиям)
Информация к размышлению: Положительная ГК у них – 85% У нас - 30 - 40%
Вывод: Для нас особенно актуальна эмпирическая терапия ИЭ
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов с неустановленным возбудителем (2009) Антибиотик Дозировки/ путь введения Длитель ность (недели) Естественный клапан или Ампициллин /сульбактам 12 г/сут в/в 4 4 -6 нед или 12 г/сут в/в в 4 Примечания приема Амоксициллин/ приема клавунат с гентамицином 3 мг/кг/сут в/в в/м 2 -3 р/сут Ванкомицин + гентамицин + 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в в/м 2 -3 р/сут Ципрофлоксацин 1000 мг/сут. внутрь в 2 приема или 800 мг/сут. в/в в 2 приема поздний протезный 4 -6 нед 2 нед 4 -6 нед Только при аллергии на пенициллин
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов с неустановленным возбудителем (2015) Антибиотик 1 Дозировки/ путь введения Естественный клапан Ампициллин и Оксациллин с гентамицином 12 г/сут в/в 4 -6 приемов Длитель ность (недели) или Примечания поздний протезный IIa C 12 г/сут в/в в 4 -6 приемов 3 мг/кг/сут в/в в/м 1 р/сут Ванкомицин 30 -60 мг/кг/сут в/в 2 -3 р/сут + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в в/м 1 р/сут IIb C
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов с неустановленным возбудителем (2009) Антибиотик 1 Дозировки/ путь введения Длитель ность (недели) Ранний ИЭПК Ванкомицин + гентамицин + 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в, в/м 2 -3 р/сут рифампицин 1200 мг/сут. внутрь в 2 приема 4 -6 нед 2 нед 6 нед Примечания
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов с неустановленным возбудителем (2015) Антибиотик Дозировки/ путь введения Длитель ность (недели) Примечания Ранний ИЭПК Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в, в/м 1 р/сут 900 -1200 мг/сут. в/в + рифампицин или внутрь в 2 -3 приема IIb C
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов, вызванных стафилококками (2015) Антибиотик Дозировки/ путь введения Длительно сть (недели) Примечания Нативные клапаны Метициллин-чувствительные стафилококки Флуклоксаци ллин или Оксациллин 12 г/сут в/в 4 -6 р/сут 4 -6 нед IB Без гентамицина! Альтернативная терапия Котримоксазол + Клиндамицин Сульфаметоксазол 4800 мг в день и Триметоприм 960 мг в день 1800 мг в 3 -х дозах в/в 1 нед в/в + 5 нед. per os 1 нед. IIb C
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов, вызванных стафилококками (2015) Антибиотик Дозировки/ путь введения Длительно сть (недели) Примечания Нативные клапаны Метициллин-резистентные стафилококки/ при аллергии к бета-лактамам Ванкомици 30 -60 мг/кг/сут н в/в 4 -6 нед IB
Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов, вызванных стафилококками (2015) Антибиотик Дозировки/ путь введения Длительно сть (недели) Примечания Нативные клапаны Метициллин-резистентные стафилококки/ при аллергии к беталактамам – альтернативная терапия Даптомицин 10 мг/кг/сут в/в 1 раз в день 4 -6 нед IIa C
Информация к размышлению: Хирургическое лечение ИЭ у них – 50% У нас - 85%
Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита ESС (2009, обновленная версия 2015 г. ) Показания к хирургическому лечению при левостороннем ИЭ нативных клапанов ü Сердечная недостаточность ü Неконтролируемая инфекция ü Предотвращение тромбоэмболических эпизодов
«Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти» W. Osler (1885)
«Падение империи профилактики инфекционного эндокардита» , обьявленное ЕОК в 2009 г. , полностью подтверждено в обновленных рекомендациях 2015 года
В то же время периоперационная профилактика рекомендуется перед имплантацией электрокардиостимулятора или кардиовертера – дефибриллятора Санация полости рта, в частности экстракция зуба, если это необходимо, должна быть проведена не позднее, чем за 2 недели до клапанного протезирования (за исключением неотложных ситуаций)
ИЭ 2015: значимые выдержки «Ограничить, насколько это возможно, инвазивные процедуры и использование катетеров» . «Однозначное преимущество периферических катетеров перед центральными» . «Строгий уход за катетерами» . «Систематическая переустановка периферического катетера каждые 3 -4 дня» (!) «Избегать пирсинга и татуировок»
Особые варианты ИЭ: вчера Инфекционный эндокардит наркоманов Нозокомиальный (в частности, ИЭ у пациентов на гемодиализе) 1 ИЭ протезированных клапанов сердца
Особые варианты ИЭ: сегодня Инфекционный эндокардит наркоманов ИЭ у пациентов на гемодиализе 1 ИЭ протезированных клапанов сердца Инфекционный эндокардит трансплантированного сердца (пациенты получают постоянную иммуносупрессивную терапию)
Итак, до заключительной главы в книге о некоронарогенной патологии сердца еще далеко…
«Судьба – наш главный режиссер Везунчик «браво» ей кричит Но знают люди с давних пор, Что с хэппи-эндом дефицит» Ян Хуторянский
«Не все, что происходит, происходит от судьбы. Кое-что находится и в нашей власти» Карнеад из Кирены, древнегреческий философ
При условии своевременной диагностики и грамотного лечения Благодарю за внимание и интерес к некоронарогенной патологии сердца!
Скачать презентацию Воспалительные заболевания сердца в свете обновленных Европейских рекомендаций
Восп.забол. сердца.2015..ppt