ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК
u Вульвовагинит может вызываться патогенными и условно патогенными микроорганизмами, которые становятся патогенными вторично в результате дисбактериоза, развивающегося в результате других болезней или их лечения.
u u Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого-либо заболевания или у девочек с хроническим воспалительным процессом, приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом. При значительном снижении защитных сил организма патогенные свойства может приобретать условнопатогенная флора. В этих условиях во влагалище легко проникает и патогенная флора, нередко из рото-носо-глотки, из кишечника, с кожи. Не удивительно, что появлению выделений из влагалища, как правило, предшествует какое-либо заболевание ребенка, чаще всего простудного характера.
Классификация Воспалительные заболевания гениталий неспецифические первичные неинфекционные вторичные инфекционные специфические (трихомоноз, гонорея, туберкулез).
К группе первичных неспецифических воспалений относятся те заболевания, которые вызваны непосредственным воздействием на гениталии физических (механических, термических), химических или инфекционных факторов. В группу вторичных неспецифических воспалений включают такие процессы в гениталиях, которые сами являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеробиоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др. ) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др. ) заболевания
Неспецифические вульвовагиниты острые (не более 1 мес. ) подострые (до 3 мес. ) хронические (свыше 3 мес. )
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища Среди воспалительных заболеваний половых органов у девочек преобладают воспалительные процессы вульвы, вульвиты, и одновременное воспаление вульвы и стенок влагалища - вульвовагиниты. u В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 60 -70%. u Плоский эпителий, покрывающий эти органы у девочек, состоит из небольшого количества слоев (5 -8), клетки его не ороговевают, не содержат гликогена. u Влагалище девочки заселено условнопатогенными микроорганизмами, обычно эпидермальным стафилококком, имеет щелочную реакцию. u
Полагают, что обнаружение во влагалище девочки патогенной флоры не является признаком воспалительного процесса вульвы и влагалища при отсутствии воспалительной реакции в этих органах. Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого-либо заболевания или при хроническом воспалительном процессе, что приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом. При значительном снижении защитных сил организма патогенные свойства может приобретать условнопатогенная флора. В этих условиях легко проникает и патогенная флора, нередко из ротоносоглотки, из кишечника, кожи. Не удивительно, что появлению у ребенка выделений из влагалища, как правило предшествует какое-либо заболевание, чаще всего простудного характера.
u u u У детей эпителий влагалища тонок, имеет лишь несколько слоев, поэтому слущивание и цитолиз его незначительны. Основной механизм защиты влагалища - фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. Иммунные механизмы защиты снижены, так как иммуноглобулинов образуется еще небольшое количество. Детские вирусные инфекции могут проявляться высыпаниями не только на коже, но и на слизистой вульвы и влагалища. В таких случаях на этапе шелушения появляются выделения из влагалища, гиперемия вульвы и кожи наружных половых органов. При несоблюдении правил гигиены патогенные микроорганизмы могут заносится во влагалище руками, с одежды, при купании в загрязненных водоемах.
u u Повышение секреции эстрогенов приводит к созреванию эпителия экстрогензависимых органов, в том числе влагалища и вульвы. В зрелом эпителии достаточно глюкогена для жизнедеятельности палочки молочнокислого брожения, для существования трихоманад Candida albikans. Поэтому трихоманадные и грибковые вульвовагиниты обычно наблюдаются у девочек периода новорожденности и в пубертатном возрасте. При вульвовагините девочек беспокоят выделения, из влагалища, иногда боли или зуд в области наружных половых органов. При осмотре ребенка следует обратить внимание не только на состояние половых органов, но и на наличие хронических инфекций ротоносоглотки, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта, кожи всего тело для выявления хронических очагов воспаления, пиодермии, проявлений экссудативного диатеза и т. п.
u При гинекологическом осмотре отмечаются гиперемия кожи промежности, слизистой вульвы, выделений из влагалища, нередко высыпания на слизистой и коже половых губ. u Степень поражения влагалища определяют с помощью вагиноскопии или осмотра влагалища в детских влагалищных зеркалах с освещением. У больных обнаруживается гиперемия стенок нижнего отдела или всего влагалища, иногда патехиальные высыпания на его стенках, творожистые налеты, выделения. Важно осмотреть не только стенки влагалища, но и шейку матки, определить состояние ее эпителиального покрова. u
u u Данные анамнеза и гинекологического осмотра отнюдь не всегда позволяют уточнить причину вульвовагинита. С этой целью используют дополнительные методы исследования: микроскопию влагалищных мазков, микробиологическое исследование с определением аэробов и количества их колоний, иммунологическое и многие другие. В мазках из влагалища обнаруживают лейкоциты и большое количество микрофлоры, чаще всего кокковой. Признаком воспалительного процесса мы считаем наличие 20 и более лейкоцитов в поле зрения. Мы полностью разделяем мнение А. С. Анкирской о том, что признаком воспаления является значительное повышение числа колоний микроорганизмов в посевах отделяемого из влагалища. Именно таким образом определяют возбудителя вульвовагинита у девочек.
u u u Во влагалищном секрете здоровой женщины содержится 105 -107 микроорганизмов в 1 мл. В основном это лактобациллы и только 5 -10% составляют дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка гарднерелла, облигатные анаэробы. Микрофлора влагалища девочек дошкольного возраста не содержит лактобацилл, они появляются с началом пубертата, количество их увеличивается синхронно с повышением уровня экстрогенов крови и увеличением степени ороговения и накопления гликогена в эпителии влагалища. Кроме того для диагностики вульвовагинитов важна степень устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Чем она выше, тем выше патогенность возбудителя.
Диагностика генитального герпеса, хламидиоза, мико- и уреаплазмоза основана на иммунологических методах. u Наиболее чувствительным методом диагностики хламидиоза является метод полимеразной цепной реакции. Антиген генитального герпеса выявляют в мазках из цервикального канала методом иммуноферментного анализа. Наиболее достоверным методом диагностики генитального герпеса является выращивание вируса простого герпеса из влагалища мазков на культуре тканей.
u u Трихомонадными вульвовагинитами болеют девочки пубертатного возраста, имеющие достаточный уровень эстрогенов в крови, так как для существования трихомонад необходим гликоген, образующийся лишь в зрелом эпителии вульвы и влагалища. К л и н и к а. Больных беспокоят обильные пенистые выделения желтоватого цвета, зуд вульвы. При осмотре отмечаются обильные пенистые выделения, яркая гиперемия и отек вульвы и стенок влагалища. В нативном влагалищном мазке обнаруживаются трихомонады. Заболевание передается половым путем, возможно заражение во время родов. Бытовой путь заражения сомнителен. Эффективно лечение метронидазолом - по 1 табл. 4 раза в день, 5 дней подряд. Препарат “Тиберал” производное митроимидозола, чрезвычайно эффективный в лечении трихомонадного вульвовагинита. Больная принимает по 1 табл. 2 раза в день, в течение 5 дней.
u u Хламидийный вульвовагинит. В последние годы выявлены новые возбудители воспалительных процессов вульвы и влагалища хламидии, мико- и уреаплазма, вирус простого герпеса 1 и II типов. Частота вульвовагинитов вышеуказанной этиологии у девочек пока не уточнена. Chlamidia trachomatis отличается от других возбудителей вульвовагинитов наличием внутриклеточного цикла развития. Спороподобные элементарные тельца фагоцитируются клетками и в них размножаются. В каждой такой клетке образуются микроколонии хламидий. Через 2 -3 дня инфицированная клетка разрушается, инфицируются новые клетки. Элементарные тельца, находящиеся в межклеточном пространстве, мало чувствительны к лечебным препаратам.
Хламидии передаются половым путем, поэтому обнаружение их во влагалище девочек скорее всего указывает на передачу их во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути или перенос инфекции со слизистой век. u В 14% семей, где родители страдают хладидиозом, последний был выявлен и у детей. u Хламидиоз следует искать у девочек с упорными вульвовагинитами, с конъюнктивитами, артритами и бронхитами. u
u u К л и н и к а. очень скудна, характерезуется маловыраженным воспалительным процессом со скудными или умеренными выделениями из влагалища. Д и а г н о з уточняется иммунологическими исследованиями (метод иммунофлюоресценции). Наиболее чувствительным и специфическим методом выявление, хламидий, является метод полимеразной цепной реакции, а также обнаружение хламидий непосредственно в клетках влагалищных мазков.
Л е ч е н и е должно быть комплексным. Оно включает терапию антибиотиками и антимикробными препаратами, эубиотиками, стимуляцию защитных сил организма и поддержание микрофлоры кишечника. u u u u u А. Из антибиотиков детям можно назначать: 1) доксициклин по 0, 1 г 2 раза в сутки, 7 дней; 2) эритромицин по 2 г 2 раза в сутки (детям до 8 лет) по 50 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки, разделив на 4 приема, 7 дней; 3) вильпрафен 2 г в сутки, 7 дней; 4) сумамед по 10 мг/сут. на 1 кг массы тела в 1 -й день лечения, затем 4 дня по 5 мг на 1 кг массы тела ребенка, принимать за 1 ч до еды; 5)метациклин 0, 6 г в сутки, 10 дней; 6) эрацин (Финляндия) 0, 4 г 3 раза в сутки, 3 дня; 7) вибрамицин по 1 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней; 8)жозамицин (макролид) по 1 г в сутки, 10 дней. Одновременно с антибиотиками назначают нистатин до 2 млн. в сутки.
u u u Б. Эубиотики: бифидумбактерин per os от 2 до 5 доз 3 раза в день, 2 -3 недели подряд; свечи с лактобактерином во влагалище. В. Для стимуляции защитных сил организма назначают поливитамины, настой элиутерококка, отвар цветов каштана, одуванчика и льняного семени. Целесообразно применение интерферона, или препаратов стимулирующих продукцию собственного интерферона (ларифан, ридостин в инъекциях 3 -5 раз через зонд). Интерферон (виферон) может вводиться во влагалище в свечах. Не следует приберегать иммунокорректорами (левамизол, тактивин). Контрольные исследования влагалищных мазков проводят в завершающий период лечения и через 3 недели после его проведения.
Бактериальные вагинозы Haemophilus vaginalis в 1980 названный Gardnerella vaginalis. Так появилось название “гарднереллез” или бактериальный вагиноз (1984), который рассматривают как неспецифический вагинит. При этом заболевании в 1000 раз и более повышается количество анаэробных бактерий во влагалище. Gardnerella vaginalis выделяет сукцинат, способствующий размножению анаэробов, поэтому при заболевании нередко обнаруживают комбинацию облигатноанаэробных микроорганизмов. Бактериальный вагиноз считается инфекционным невоспалительным синдромом, характеризующимся резким увеличением количества анаэробов и гарднерелл.
u u u К л и н и к а. Больные жалуются на жидкие бели молочного или сероватого цвета с запахом гнилой рыбы. При осмотре не отмечается выраженной воспалительной реакции тканей. Д и а г н о с т и к а основана на наличии: гомогенных выделений из влагалища; “ключевых” эпителиальных клеток в вагинальных мазках, окрашенных по Граму; массивного количества микрофлоры; преобладание клеток эпителия над лейкоцитами; положительного аминного теста (появление запаха гнилой рыбы при смешивании равных частей гидроокиси калия и влагалищных белей). Л е ч е н и е. Широко применяется далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат - антибиотик широкого спектра действия, эффективно подавляющий анаэробную флору) в течение 5 -7 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней.
Папилломовирусная инфекция u У девочек наблюдается и такой вид вирусной инфекции как папиломовирусная инфекция. И хотя считают, что передача папилломавирусной инфекции происходит половым путем, тем не менее она встречается и у девочек дошкольного возраста. Остроконечные кондиломы обычно располагаются на промежности и могут быть на тонкой ножке или на широком основании. u Л е ч е н и е проводят препаратами, вызывающими некроз кондилом.
u u Микотический вульвовагинит Чаще других грибов во влагалище у девочек обнаруживается возбудитель рода Candida: C. albiсans (55, 28%), C. Krusei (11, 88%), Torulopsis (10, 65%). Нередко возникает ассоциация с бактериями и трихомонадами (20%). Заражение кандидами может происходить во всех возрастных периодах, включая внутриутробный, однако подвержены ему девочки пубертатного возраста. Кандиданосительство наблюдается у 2 -25% здоровых девочек, причем дрожжеподобные грибы обнаруживаются не только во влагалище, но и, например, в больших складках кожи, в наружном слуховом проходе, в полости рта. Заболевание кандиданосителей, когда оно возникает, рассматривается как вторичное. Кандидамикоз влагалища - лишь частое проявление общего кандидоза. Влагалищная локализация воспаления наблюдается у 7% девочек, зараженных грибами.
u u К факторам, приводящим к кандидамикозу, относятся: снижение защитных сил организма (при гиповитаминозе, при изнуряющих общих заболеваниях); заболевание туберкулезом, болезнью Боткина, лимфогранулематоз, желудочно-кишечные расстройства, длительное назначение антибиотиков, заболевание сахарным диабетом. Девушки, страдающие сахарным диабетом, в 5 -7 раз чаще поражаются кандидамикозом различных локализаций. Почти всегда в процессе оказываются вовлеченными кишечник и полость рта. У каждой второй девочки, заболевшей кандидозом, имеется грибковое воспаление гениталий. Длительное или неоправданное, неумелое использование антибиотиков способствуют возникновению кандидоза, затем делает его течение торпидным, а иногда приводит к генерализации кандидоза, поскольку ряд антибиотиков способствует размножению грибов.
u u Клинические проявления влагалищного кандидоза сводятся к отеку и гиперемии наружных гениталий, жалобам на жжение при мочеиспускании, зуду в области наружных гениталий и вовлечению сливкообразных гнойных белей с кисловатым запахом. В белях могут встречаться глыбки, состоящие из микотических масс творожистого вида. В преддверии влагалища и на слизистой оболочке последнего можно различить островки тонкого сероватого налета, который в отличие от дифтерии влагалища легко снимается. Примечательно, что в половине всех случаев у девочек с генитальным кандидозом обнаруживается “ географический язык”. Нередко дополнительную диагностическую ценность представляет обнаружение крупных красных очагов поражения кожи с белесоватым отслаивающимся эпидермисом по периферии. Эти очаги локализуются в паховых и подмышечных областях, в складках под молочными железами. Больные ощущают в этих участках зуд. Следует обращать внимание на состояние ногтевых валиков и межпальцевых промежутков; у этого контингента больных нередко отмечается себорея.
Кандидозный стоматит кандидозный вульвовагинит
Лабораторная диагностика кандидоза складывается из трех частей: микроскопирования; посевы на питательные среды и серологического исследования. u Материал для исследования берут металлической петлей, которой снимают налет со слизистых. u Известно, что грибы рода Candida существуют в двух формах: бластоспоры и дрожжевые клетки. Если путем микроскопирования обнаруживаются псевдомицелии, то прогноз относительно клинического течения кандидоза хуже, чем при нахождении дрожжевых клеток. u
Колонии C. Albiсans на твердой питательной среде
Лечение кандидоза u u u Представляет трудности в связи со сложностью устранения фоновых состояний, способствующих переходу грибов из сапрофитного состояния в патогенное. Использование одних этиотропных средств, особенно при хронических рецидивирующих формах, м. б. недостаточным и должно дополняться применениея иммунокорректоров, общеукрепляющих, десенсибилизирующих и др. препаратов (по показаниям). Лечение острых форм К. можно проводить только местными средствами (1% крем клотримазола,
u Лечение кандидоза вульвы и влагалища проводят препаратами, содержащими антибиотики полиеновой группы (нистатин, леворин, амфотерицин-В, пимафуцин), производные имидазола (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бифоназол, изоконазол), триазола (флуконазол), батрафеном. u У девочек при кандидозных вульвовагинитах часто используют клотримазол в виде крема, мази, вагинальных таблеток.
u Пимафуцин применяют интравагинально в виде раствopa или вагинальных таблеток 1 -2 раза в день 6 -10 дней. При недостаточной эффективности лечения дополняют пероральным приемом 50 мг пимафуцина 2 -4 раза в день. u Для лечения девочек-подростков удобно использовать дифлюкан (флуконазол), который применяется внутрь однократно в дозе 150 мг.
u Только тщательный анализ клинического состояния ребенка, адекватное лабораторное обследование и своевременно проведенное лечение позволят добиться полного клиникоэтиологического излечения воспалительного процесса в урогенитальном тракте ребенка, что чрезвычайно важно для успешной профилактики нарушений репродуктивной функции у девочки в будущем.
Скачать презентацию ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК u Вульвовагинит
vulvovaginitis.ppt