ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСВЕННОСТИ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСВЕННОСТИ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА Акушерство и гинекология является специальность наибольшего риска Врач несет ответственность при неосторожном нанесении легкого вреда здоровью При причинении вреда здоровью надлежащим исполнением медицинских услуг, вне зависимости от вины причинителя и того состоял ли пациент в договорных отношениях с ЛПУ При причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге

ПАТОМОРФОЗ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ В ГИНЕКОЛОГИИ первичная многоочаговость поражения сложное течение заболевания стертость клинической картины нарушение функционального состояния системы при хроническом течении инфекции подавляющее большинство ассоциированных форм

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Отсутствие воспалительных реакций В большинстве случаев сочетается с патологией беременности родов и развития плода Подавляющее большинство число ассоциированных форм

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ Субъективные жалобы – клиническое течение воспалительного процесса?(?)? Объективные данные – основаны на методах диагностики воспалительного процесса Профилактика ГСО

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ Экстрагинетальная патология беременных Лечение инфекции при отсутствии клинической картины Кольпит??? (в зависимости от этиологии) Профилактика ГСО

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ГСО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА (КОЛОСОВСКАЯ Е.Н., 2007)

Методы исследования!?!? Мазок на степень чистоты влагалища!!! Методы верификации возбудителя – серологические, специифические иммунологические, др. и ПЦР может еще? Сколько раз?. Кольпоскопия- 98% совпадения с гистологическим исследованием УЗИ органов малого таза- вспомогательный метод

ПАТОГЕННАЯ МИКРОФЛОРА Врач-лаборант___________

Особенности УГИ: УГИ в 95% болеют люди репродуктивного возраста. Основной путь передачи возбудителей способных вызвать УГИ является половым, хотя нельзя исключать и др. Манифестация клинических признаков всегда зависти от равновесия между вирулентностью возбудителя и неспецифическимим - (и/или) специфическими факторами защиты макроорганизма.

Основным проблемами являются: высокая частота встречаемости и диагностики УГИ (почему?); патоморфоз – изменение течения заболевания, в сравнении с «классической» УГИ; этиологическая диагностика (какой микроорганизм искать и какими методами, в зависимости от условий - что нужно найти); методы лечения – не существует методов эффективных в 100% случаев!!!

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА Анатомическое строение наружных и внутренних половых органов. Физиологический менструальный цикл, позволяющий каждый раз обновлять эпителий мочеполового тракта. Активность желез эпителия мочеполового тракта в секрете которых содержится специфические и неспецифические секреторные иммунологические факторы. Адекватный специфический и неспецифический иммунный ответ на вторжение вирулентного микроорганизма. Общее состояние всех функциональных систем организма женщины, и в первую очередь ЦНС. Социальное окружение и установки.

Часто встречающиеся микроорганизмы: Lactobacillus spp. Staphylococcus epidermidis1 Enterococcus faecalis1 Corynebacterium spp. Bacteroides fragilis1 Fusobacterium spp. Veillonella spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. 1 При определенных условиях может вызвать тяжелую инфекцию

Редко встречающиеся микроорганизмы: Staphylococcus aureus1 Streptococcus spp.1 Clostridium perfringens1 Candida spp. Escherrichia coli1 Proteus spp. 1 Klebsiella spp.1 Gardnerella vaginalis Actinomyces spp. Mobiluncus spp. 1 При определенных условиях может вызвать тяжелую инфекцию

Патогенные микроорганизмы: Pseudomonas spp. Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticun Haemophilus aphrophilus Trichomonas vaginalis

Наиболее часто встречающимися УГИ являются вирусные поражения гениталий. 1-е место Адено-, энтеро-, рино-, паповавирусы (ЕСНО, Коксаки); Герпесвирусы (ВПГ 1-2, ЦМВ, и др.), папилломавирусы; Ортамиксовирусы (грипп, корь, паратит), тогавирусы(флавивирусы, краснуха), парамиксовирусы (парагрипп); Очень редкие вроде аденоассоциированного вируса 2 типа?.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Диагностика и лечение УГИ Коркан А.И. 2003г.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Основные нозологические формы заболеваний Диагностика и лечение УГИ Коркан А.И. 2003г.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Диагностика и лечение УГИ Коркан А.И. 2003г.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ У больных УГИ диагностируются от 3 до 6 гинекологических патологий. При этом наличие нескольких патологических процессов в разных местах, где имеются разные по гистологическому строению ткани, указывает на то, что в абсолютном большинстве случаев имеется сочетанная инфекция. Наиболее часто наблюдаются сочетания: кольпит + эндометрит + аднексит, или кольпит + эрозия шейки матки + эндоцервицит + аднексит.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ УГИ Мазок на ст. чистоты влагалища 30% доставерных результатов Прямая реакция иммунофлюоресценции ПЦР Иммуноферментный анализ Бактериологические методы 36% доставерных результатов

ПЦР специфичность 97% чувствительность 98% ИФА специфичность 65-70% чувствительность 80-90% ПИФ специфичность 80% чувствительность 60%

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ С ПОМОЩЬЮ РИФ Диагностика и лечение УГИ Коркан А.И. 2003г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ С ПОМОЩЬЮ РИФ Пять и более специфических возбудителей определяются в 0,90,06% случаев, Четыре в 24,61,3%, Три возбудителя УГИ в 55,30,7%, Два в 19,11,4% и ни в одном случае не удалось определить моноинфекцию. Диагностика и лечение УГИ Коркан А.И. 2003г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ С ПОМОЩЬЮ РИФ Наиболее часто встречающиеся ассоциациии: вирусные поражения + Gardenerella Vaginalis + Trıchomonas Vaginalis и/или Chlamidia Trachomatis, всегда при наличие УГИ будут присутствовать грибковые поражения либо вследствие нарушения защитных факторов, либо как суперинфекция после антибиотикотерапии Диагностика и лечение УГИ Коркан А.И. 2003г.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ЖЕНЩИН С УГИ жалобы, объективные данные I этап микроскопия мазка из V, U, C (окраска по Романовскому-Гимзе), определение возбудителя в РПИФ клинический диагноз начало адекватной, базовой противомикробной терапии

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ЖЕНЩИН С УГИ II этап Оценка результатов лечения полное выздоровление верифицируется патогенный микроорганизм сохраняется клиника заболевания инфекция другая инфекция та же III этап Верификация возбудителя может быть дополненной ПЦР или ИФА Соответствующая этиотропная терапия (со сменой препаратов)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ЖЕНЩИН С УГИ IV этап оценка результатов лечения полное выздоровление Верифицируется патогенный микроорганизм сохраняется клиника заболевания инфекция та же инфекция другая

НАЧАЛО АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ Вовлечь пациента в проблему и процесс лечения Не применять антибиотики для лечения вирусных инфекций Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования Перед началом терапии выбрать антибиотик с учетом «данных» о локальной резистентности возбудителя

КРИТЕРИИ ВОЗ, КОТОРЫМ ДОЛЖНЫ СООТВЕТСТВОВАТЬ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИППП: эффективность не менее 90%; хорошая переносимость и малая токсичность; возможность однократного применения; пероральный приём; возможность назначения во время беременности; медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии; доступная цена.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

ФАРМАКОКИНЕТИКА Период полувыведения (Т 1/2) – время, в течении которого концентрация лекарственного препарата в организме снижается на 50%. Основные термины

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ Минимальная подавляющая концентрация (МПК) – наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro. Измеряется в мкг/мл или в мг/л. Позволяет подразделить все штаммы на чувствительные, умеренно – резистентные и резистентные. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2000г.

РАЦИОНАЛЬНОЕ И ЭФФЕКТИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕДПОЛАГАЕТ ВЫПОЛНЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ УСЛОВИЙ: необходимо использовать ЛС только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA); при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению АМП до 5 мес беременности; в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

КРИТЕРИИ FDA «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ по механизму действия; химической структуре; противомикробному спектру; типу действия на клетку. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ полисома рибосомы ядерный аппарат Цитоплазматиче- ская мембрана клеточная стенка

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТИПУ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА МИКРОБНУЮ КЛЕТКУ «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ №1 «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ (2 ЧАСТЬ) «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПЕНИЦИЛЛИНЫ спектр антимикробного действия Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007г. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Москва: Антея-2000г.

«Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г. ПЕНИЦИЛЛИНЫ фармакокинетика

бактериальные инфекций: 1.? 2.? 3.? 4.? 5.? 6. У детей? ПЕНИЦИЛЛИНЫ показания

ПЕНИЦИЛЛИНЫ FDA «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2000г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ КЛАССИФИКАЦИЯ «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ спектр антимикробного действия «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ спектр антимикробного действия Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007г. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Москва: Антея-2000 г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ фармакокинетика «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ показания «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ показания

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ FDA «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

МАКРОЛИДЫ классификация «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

МАКРОЛИДЫ спектр антимикробного действия Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007г. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Москва: Антея-2000 г.

МАКРОЛИДЫ фармакокинетика «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

АКТИВНОСТЬ МАКРОЛИДОВ (МПК IN VITRO МКГ/МЛ ) По J.D.Williams (1993), A.M. Sefton (1993), A.Bauernfeind (1993), J.F. Desnottes (1996)

МАКРОЛИДЫ показания бактериальные инфекций: верхних дыхательных путей нижних дыхательных путей передающиеся половым путём кожи и мягких тканей полости рта тяжёлая угревая сыпь

«Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г. МАКРОЛИДЫ FDA

5-НИТРОИМИДАЗОЛЫ Метронидазол Тинидазол Орнидазол Секнидазол Ниморазол Тернидазол «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

5-НИТРОИМИДАЗОЛЫ спектр антимикробного действия: анаэробы: C.difficile, Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp., P.niger, G. vaginalis. простейшие: T. Vaginalis, E.histolytica, G.lamblia, E. сoli и др. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

5-нитроимидазолы фармакокинетика «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

5-нитроимидазолы «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

5-нитроимидазолы показания бактериальные инфекций: протозойные инфекции передающиеся половым путём периоперационная профилактика при гинекологических вмешательствах нижних дыхательных путей интраабдоминальные, включая инфекции органов малого таза ЦНС полости рта

ТЕТРАЦИКЛИНЫ Антибиотики широкого спектра действия, клиническое значение которых снижается из-за возрастающей резистентности микроорганизмов. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ классификация «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ спектр антимикробного действия Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007г. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Москва: Антея-2000 г.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ фармакокинетика «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ FDA «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ФТОРХИНОЛОНЫ КЛАССИФИКАЦИЯ «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ФТОРХИНОЛОНЫ Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007г. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Москва: Антея-2000 г. спектр антимикробного действия

ФТОРХИНОЛОНЫ фармакокинетика «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

ФТОРХИНОЛОНЫ показания бактериальные инфекций: интраабдоминальные инфекции органов малого таза, МВП, кишечные инфекции верхних дыхательных путей нижних дыхательных путей кожи и мягких тканей и др. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2002г.

Фторхинолоны FDA «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2002г.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ FDA «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2002г.

*Drug Safety, 1999., N.1 Частота возникновения побочных эффектов (%).

СУМАМЕД® И ДОКСИЦИКЛИН СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА В.В.Чеботарев, И.Б.Левшин, "Клиническая Фармокология и Терапия", 2001, 10(2) Частота возникновения побочных эффектов Клиническая эффективность Микробиологическая активность

Препарат выбора – антибактериальный препарат обеспечивающий наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения. Альтернативный препарат – обеспечивает приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременность, лактация, аллергия, сопутствующие заболевания. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Страчунский Л.С. 2007г.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИППП В.А.Аковбян CONSILIUM MEDICUM 2000,ТОМ 2,№4

Cпасибо за внимание!