Воспалительные демиелинизирующие полинейропатии Малкова Надежда Алексеевна

Воспалительные демиелинизирующие полинейропатии Малкова Надежда Алексеевна

Полинейропатии (ПНП) • обширная группа заболеваний ПНС, характеризующаяся симметричным диффузным поражением периферических нервных волокон под влиянием различных этиологических факторов

Периферические нервы • 3 оболочки: • эпиневрий (нервный ствол) • периневрий (нервные пучки) • эндоневрий (нервные волокна) • Нервное волокно – • аксон нейрона • миелин (шванновские клетки)

Периферические нервы • Функции: - двигательная - чувствительная (поверхностная и глубокая чувствительность) - вегетативная - трофическая

Этиология ПНП • В основе поражения периферических нервов – повреждающий фактор общего воздействия, патогенный по отношению к самому нервному волокну или к его оболочке.

Патогенез ПНП • Два типа повреждения ПНС: 1. Аксональная дегенерация (аксонопатии)- нарушение метаболизма во всём нейроне ведёт к дегенерации дистального участка нерва. 2. Сегментарная демиелинизация (миелинопатии)- первичное поражение миелина или шванновских клеток.

Патогенез ПНП

Патогенез ПНП • Поражаются в первую очередь самые длинные волокна • наиболее удалённые от тела нейрона, имеющие худшие условия метаболизма, гематоневрального барьера, кровоснабжения, обеспечивающие наиболее молодые (фило- и онтогенетически) отделы конечностей (кисть, стопа).

Классификация • Две основные группы : 1 Аксонопатии 2 Миелинопатии (демиелинизирующие полинейропатии)

Классификация • Аксонопатии • Миелинопатии 1. Генетические 2. Приобретённые Экзогенные яды, лекарства Метаболические нар. Недостаточность (вит. В) Другие(паранеопласт. , старч. , при беременн. ) 2. Приобретённые Идиопатические (с-м Гийена-Барре и др) Токсические(при диф терии, свинцовые и др. ) Метаболические (СД и др. ) 1. Гентические

Клиника 1. Двигательные нарушения: периферический дистальный тетрапарез с преобладанием в ногах 2. Чувствительные нарушения: дистальный (полиневральный) тип нарушений чувствительности ( «перчатки» , «носки» ) 3. Вегетативно – трофические нарушения.

Клиника • Варианты клиники ПНП: - при вовлечении корешков – проксимальные парезы - могут быть вовлечены черепные нервы - множественные мононейропатии

Клиника • Аксонопатии • Миелинопатии - Начало-постепенное - Начало - исподволь или остро - Проксимальное и дистальное поражен. - Вариабельность чувств. нарушений - Все рефлексы исчезают рано - Ликвор- повышен белок - В первую очередь-ноги - Чувствительность «носки» , «перчатки» - Первыми угасают ахилловы рефлексы - Ликвор – без патологии

Клиника Аксонопатии - Выздоровление втечение месяцев, лет - Резидуальный дефект - Скорость проведения по нервам нормальная - Игольчатая ЭМГ показывает выраженные нейрогенные изменения (денервация, реиннерв. ) Миелинопатии - Выздоровление м. б. быстрым - Дефект минимальный - Скорость проведения по нервам резко снижена - Игольчатая ЭМГ – минимальные изменения(пока процесс не примет затяжное течение

Клиника • 4 типа течения: • 1. Острый – симптомы развиваются меньше, • чем за неделю • 2. Подострый - симптомы развиваются меньше, чем за месяц • 3. Хронический - симптомы развиваются больше, чем за месяц • 4. Рецидивирующий – повторные обострения

Диагностика • 1. Клинически – синдром полинейропатии • 2. ЭМГ- определение скорости проведения по периферическим нервам (N =45 -60 м/сек. ) • 3. Исследование ликвора • 4. Биопсия кожного нерва • 5. Подробный анамнез и соматическое обследование

Принципы терапии • 1. Этиотропная терапия • 2. Патогенетическая терапия • - с учётом причины • - общие воздействия (улучшение трофики, кровообращения)

Приобретенные демиелинизирующие нейропатии 2 группы: - острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) - синдром Гийена-Барре - хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) В рамках этих групп - различные клинические формы заболеваний

СИНДРОМ ГИЙЕНА – БАРРЕ

Синдром Гийена – Барре (СГБ) - тяжёлое аутоиммунное заболевание периферической нервной системы, представляющее собой наиболее частую причину развития острого вялого тетрапареза (G 61. 0).

Синдром Гийена - Барре • Заболеваемость~ 1, 0 – 3, 0 на 100 000 населения в год вне зависимости от пола и возраста • Сезонные колебания – максимум - в летне – осенний и зимний периоды • Смертность - от 2 до 12%

Синдром Гийена –Барре • История • В 1916 г. Гийен, Барре и Штроль : первичный полирадикулоневрит у 2 солдат французской армии. клиническая картина: парезы конечностей, угасание сухожильных рефлексов, парестезии, легкие расстройства чувствительности и белковоклеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. Менее чем через 2 мес наступило выздоровление

Синдром Гийена – Барре • История • Ландри наблюдал в 1859 г. у 10 больных: восходящие параличи, включая мышцы лица и языка, при незначительных расстройствах чувствительности. Тяжелая симптоматика быстро нарастала, 2 больных погибли. В дальнейшем заболевание было определено как "восходящий паралич Ландри" • Заключение: рассматриваемые болезни - различные по тяжести течения, варианты одного и того же патологического процесса.

Синдром Гийена - Барре Термины «Синдром Гийена-Барре» «синдром Ландри-Гийена-Барре-Штроля» «острый первичный полирадикулоневрит» «острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия» «острая постинфекционная полинейропатия» обозначают одно и то же заболевание

Синдром Гийена - Барре • В Международной классификации болезней Х пересмотра - острая постинфекционная полинейропатия или синдром Гийена –Барре (СГБ)

Этиология СГБ • Триггеры аутоиммунного процесса: • цитомегаловирус, вирус Эпштейна. Барр, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae. • СГБ может развиваться после вакцинации, хирургических вмешательств, травм, переохлаждений, стрессовых ситуаций •

Патогенез • Инфекционные агенты запускают аутоиммунную реакцию против антигенов периферической нервной ткани (леммоцитов и миелина) с образованием антител к периферическому миелину (ганглиозидам и гликолипидам).

Варианты заболевания • демиелинизирующий – ОВДП, классический • аксональный

Демиелинизирующий вариант • страдают миелиновые оболочки аксонов • демиелинизация без вовлечения осевых цилиндров • снижается скорость проведения по нервному волокну • состояние обратимо • изменения - в месте соединения передних и задних корешков спинного мозга • могут вовлекаться только передние корешки • могут вовлекаться другие участки периферической нервной системы.

Аксональный вариант • - дегенерация уоллеровского типа (дистальнее места поражения) осевых цилиндров аксонов с развитием грубого пареза • - аутоиммунная атака - на антигены аксонов периферических нервов. • более тяжелое и менее обратимое течение синдрома

СГБ • характерно самоограничение аутоиммунного поражения за счет элиминации аутоантител через определенное время

КЛИНИКА

Основные клинические проявления • нарастающий в течение нескольких дней или недель ( 7 – 15 дней) относительно симметричный вялый тетрапарез • В начале - проксимальные отделы ног • Через несколько часов или дней - руки : «восходящий паралич»

Основные клинические проявления • Частые начальные проявления – парестезии в кончиках пальцев кистей и стоп • Возможно быстрое (часы) развитие паралича дыхательных мышц

Основные клинические проявления • Нарушения функции черепных нервов: • глазодвигательные расстройства • периферическая слабость мимической мускулатуры • слабость жевательных мышц • бульбарный синдром

Основные клинические проявления • Вовлечение аксиальной мускулатуры (шея, длинные мышцы спины), брюшного пресса, диафрагмы • с развитием дыхательной недостаточности ( 17 – 30% больных) • Характерно: • одышка при напряжении, укорочение дыхания, затрудненное глотание, нарушения речи

Клинические признаки дыхательной недостаточности: • учащение дыхания • ослабление голоса • необходимость делать паузы для вдоха во время разговора • тахикардия при форсированном дыхании

Чувствительные нарушения выражены умеренно: • - парестезии, гипалгезии, гиперестезии в дистальных отделах конечностей по типу «носков» и «перчаток» - иногда - легкие нарушения глубокой чувствительности - боли в мышцах плечевого и тазового пояса, спине (обычно стихают спонтанно через неделю) - корешковые боли, симптомы натяжения (могут сохраняться и на фоне регресса паралича)

Вегетативные нарушения • в остром периоде (~ 50% больных) - нередко являются причиной летального исхода: нарушение потоотделения парез кишечника повышение или падение АД ортостатическая гипотензия тахикардия или брадикардия, суправентрикулярные, вентрикулярные аритмии • остановка сердца • • •

Основные клинические проявления • У всех больных - выпадение или резкое угнетение глубоких сухожильных рефлексов • Мышечная гипотония • Гипотрофии (в позднем периоде)

Клинические проявления • Редкие варианты начала заболевания: - Парез в первую очередь развивается в руках ( «нисходящий паралич» ). - Парез развивается в руках и ногах одновременно. - Руки остаются интактными в течение заболевания (парапаретический вариант). - Односторонний паралич , позже - поражение другой стороны.

Степени тяжести СГБ • легкая • средняя • тяжелая

Степени тяжести СГБ Легкая степень – - больной проходит более 5 м без посторонней помощи

Степени тяжести СГБ • Средняя степень - • умеренные парезы, больной не может уверенно ходить без поддержки, не может пройти самостоятельно более 5 м, -болевой синдром и нарушения чувствительности

Степени тяжести СГБ • Тяжелая степень - • параличи или грубые парезы конечностей • возможны дыхательные нарушения

Стадии СГБ • Фаза нарастания симптомов – 7 – 15 дней • Фаза плато (стабилизации процесса) - 2 – 4 недели • Восстановление - от нескольких недель до месяцев ( до 1 – 2 лет)

Прогноз СГБ • Полное восстановление - 70% • Выраженные остаточные явления 5 – 15% больных • В 5 – 10% - рецидивы (после завершения лечения, или провоцируется инфекцией)

АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ СГБ

Синдром Миллера-Фишера • В 5% случаев синдрома Гийена- Барре • Возникновение ч/з 1 -2 нед после инфекции • Атаксия туловища и конечностей • Офтальмоплегия с вовлечением наружных, реже – внутренних, мышц глаза • С/х арефлексия • Болевая чувствительность сохранена • Редко - тетрапарез, паралич дыхательных мышц • Обычно - полное восстановление через 12 месяца

Острая сенсорная полинейропатия • Клиника: • быстрое начало • выраженные нарушения чувствительности • арефлексия • сенситивная атаксия • Прогноз - чаще благоприятный

Острая моторная аксональная полинейропатия (acute motor axonal neuropathy-AMAN) • Этиологически - связана с кишечной инфекцией C. jejuni (70% серопозитивны) Клинически – чисто двигательными нарушениями: нарастающим парезом восходящего типа • Диагностика – • ЭМГ - двигательная аксонопатия • Характерно – часто возникает в детском возрасте • Прогноз – медленное неполное восстановление.

Острая сенсомоторная аксональная полиневропатия (acute motor sensory axonal neuropathy-AMSAN) • Этиологически - связана с диареей, вызванной C. Jejuni. • Клиника - быстро развивающийся грубый тетрапарезом • Прогноз – длительное, плохое восстановление

Острая пандизавтономия • Встречается редко • Изолированное поражение вегетативной НС: • ССС - постуральная гипотензия, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии • Нечёткость зрения, сухость глаз, ангидроз • ЖКТ – паралитический илеус • Задержка мочеиспускания • Нарушения потоотделения, пониженное слюно- и слезоотделение • Оглушение, спутанность сознания, судороги вследствие гипонатриемии (повыш. АДГ) • Восстановление – постепенно, не полностью

Фаринго-цервико брахиальный вариант • Изолированная слабость лицевых, ротоглоточных, шейных мышц и мышц верхних конечностей без вовлечения нижних конечностей.

Острая краниальная полинейропатия • Вовлечение в патологический процесс только черепных нервов

Осложнения – Парезы и параличи в конечностях, шее – Стойкие выпадения чувствительности – Тромбоз глубоких вен голени – Смерть - в результате дыхательной недостаточности, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса, синдрома респираторного дистресса, дисфункции автономной нервной системы.

Осложнения – У 5% больных в последующем развивается хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия с рецидивирующим или прогрессирующим течением, чувствительная к кортикостероидам

ДИАГНОСТИКА

Критерии диагноза СГБ • Международные критерии (ВОЗ, 1993) Выделяют: § необходимые признаки • поддерживающие признаки • исключающие признаки

Критерии диагноза СГБ Признаки, необходимые для постановки диагноза: • 1. Прогрессирующая мышечная слабость в ногах и/или в руках • 2. Отсутствие или угасание сухожильных рефлексов в первые дни заболевания

Критерии диагноза СГБ Признаки, поддерживающие диагноз: 1. Симптомы нарастают в течение нескольких дней, но прекращают прогрессировать к концу 4 –й нед. от начала болезни . 2 Относительная симметричность поражения 3. Чувствительные нарушения по полиневритическому типу 4. Черепные нервы: особенно характерно поражение лицевого нерва 5. Восстановление: обычно начинается ч/з 2 -4 нед. после прекращения нарастания заболевания 6. Вегетативные нарушения: тахикардия, аритмия, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы 7. Отсутствие лихорадки в начале заболевания 8. Повышение белка в ликворе со 2 й недели заболевания при нормальном цитозе (белково-клеточная диссоциация) 9. ЭМГ – признаки демиелинизации и/или аксональной дегенерации периферических нервов

Критерии диагноза СГБ • Признаки, вызывающие сомнения в диагнозе: • Выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений • Стойкие нарушения функции тазовых органов • Чёткий проводниковый уровень чувствительных нарушений • Цитоз в ликворе 50 клеток и более • Наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов в ликворе

Исследование ликвора • 1 -я неделя заболевания - содержание белка в спинномозговой жидкости нормальное • 2 -я неделя - белково-клеточная диссоциация (не более 30 клеток в 1 мкл) • На фоне высокого уровня белка возможно появление застойных дисков зрительных нервов

Электромиография • позволяет выявить периферический характер поражения • дифференцировать демиелинизирующий и аксональный вариант заболевания

Электромиография • Демиелинизирующий вариант – снижение амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации нервных волокон: снижения скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной, удлинения дистальной латенции, частичные блоки проведения

Электромиография • Аксональный вариант – снижение амплитуды М-ответа на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (м. б. снижение скорости не более чем на 10%), нормальной величины дистальной латенции и F-ответа

Определение АТ • Имеет ограниченное диагностическое значение. Обычно не выполняется в качестве рутинного исследования. • Исследуется в научных целях. • Может быть полезно в сложных, диагностически неясных случаях, в частности для диагностики острых аксональных поражений.

Определение АТ • Антитела к GQ 1 b находят у • больных синдромом Гийена-Барре с офтальмоплегией, включая больных синдромом Миллера-Фишера • Антитела к гликолипидам (ганглиозиду GM-1 и GQ 1 b) определяются в плазме крови у 60 – 70% больных в острой фазе заболевания • GM 1 -антитела часто находят при моторной аксональной невропатии, так и при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (классическом варианте). Предшествующая кишечная инфекция, вызванная C. jejuni тесно связана с высокими титрами антител к GM-1

ДИИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Мышечная слабость – ведущий клинический признак СГБ • Более 70% больных с СГБ обращаются за первичной врачебной помощью с жалобами на расстройства чувствительности, покалывания, онемение в дистальных отделах конечностей • Предпочтительнее диагностировать СГБ в наиболее ранние сроки, т. е. ещё до развития выраженных парезов

• СГБ необходимо подозревать у любого пациента с новыми, даже минимальными, признаками поражения периферической нервной системы, недавно перенесшего инфекцию, вакцинацию или оперативное вмешательство. • Тщательный неврологический осмотр • Особое внимание - на мышечную силу, нарушения чувствительности, отсутствие сухожильных рефлексов.

• СГБ в первую очередь следует дифференцировать с состояниями, которые могут приводить к развитию острого периферического тетрапареза.

Острый энцефаломиелит • Ключевые признаки, отличающие СГБ: • - отсутствие лихорадки в дебюте неврологических симптомов • - отсутствие нарушений сознания и явной асимметрии клинических проявлений • - отсутствие очаговых изменений вещества головного мозга при нейровизуализации

Инсульт в вертебро – базилярном бассейне • Основные отличия СГБ: • - развитие симптомов не быстро (секунды, минуты), а постепенно (дни, реже часы) • - отсутствие нарушений сознания • - симметричность клинических проявлений • - отсутствие тазовых нарушений, • - отсутствие пирамидных знаков • В диагностике помогают нейровизуализация и ЭНМГ

Миастенический криз • Миастения может дебютировть миастеническим кризом. • Ведущая роль в диагностике – • - выраженная слабость мышц шеи, жевательных, бульбарных, глазодвигательных мышц в сочетании с проксимальным тетрапарезом • - отсутствие при МГ рефлекторных и чувствительных нарушений • - результаты прозериновой пробы и ЭНМГ

Истерический паралич • Основные отличительные признаки : • - театральность • - возникновение после эмоционального стресса • - тотальный паралич, возникший внезапно, без слабости туловищной и дыхательной мускулатуры • - нет нарушений глотания и дыхания • - необычные зоны нарушений чувствительности • - сухожильные рефлексы сохранены / повышены • - нет изменений при ЭНМГ

Миелопатия • Только в первые дни острой миелопатии с поражением на уровне шейного утолщения, клиника может напоминать СГБ: • на первый план выходят двигательные нарушения в виде тетрапареза с нормальным или низким мышечным тонусом, сухожильные рефлексы могут быть угнетены. • Решающее значение – МРТ (не < 1, 0 тесла)

Полиомиелит • Ключевые моменты в дифференциальной диагностике: • - асимметричность поражения при полиомиелите (часто поражается только одна конечность) • - сенсорные и вегетативные нарушения распределены по сегментарному типу

Острый полимиозит • Сходство с СГБ – периферический проксимальный тетрапарез. • Ключевые моменты: • - повышение уровня КФК общ. , АСТ, АЛТ и ревмо-фактора • - по игольчатой ЭМГ – первичномышечное поражение.

Гипокалиемический паралич • Особенности – • преимущественно проксимальное распределение мышечной слабости, в большей степени в мышцах шеи, плечевого и тазового поясов • наличие с/х рефлексов, которые угасают при повторном вызывании, • боли в мышцах • значительное повышение КФК • Мышечная слабость возникает при снижении уровня К в плазме ниже 2, 5 ммоль/л

Ботулизм • Особенности анамнеза: употребление консервов, признаки токсикоинфекции в дебюте, повышение температуры. • Клиника: обязательные глазодвигательные р-ва, отсутствие чувствительных нарушений, сохранность с/х рефлексов

Острые ПНП не аутоиммунной природы • • • ПНП при порфирии Дифтерийная ПНП Острая алкогольная ПНП Острая гипергликемическая ПНП Острая ПНП при печёночной недостаточности Острая ПНП при почечной недостаточности Острая ПНП при ВИЧ-инфекции ПНП критических состояний Болезнь Лайма (нейроборрелиоз) Острые ПНП при отравлении свинцом, таллием, мышьяком

ЛЕЧЕНИЕ

ВАЖНО! § Даже в легких случаях к СГБ в острой фазе следует относиться как к неотложному состоянию § декомпенсация с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, опасного нарушения сердечного ритма может развиться в течение нескольких часов

Основные положения Лечение синдрома Гийена-Барре включает две составляющие: – специфическая терапия плазмаферезом или пульстерапия иммуноглобулином класса G – неспецифическая поддерживающая терапия

Основные положения Тяжелые случаи с ранним развитием острой дыхательной недостаточности - - отделение реанимации или интенсивной терапии - почасовой мониторинг: ЖЕЛ газов крови, содержание электролитов крови сердечного ритма, артериального давления состояния бульбарной мускулатуры (появление и нарастание нарушения глотания, не приносящего облегчения кашля,

Основные положения – При бульбарном параличе с нарушениями глотания, поперхиванием, выливанием питья через нос – введение назогастрального зонда, нередко - интубация (для профилактики аспирации и аспирационной пневмонии) При дыхательной недостаточности – – интубация трахеи с проведением ИВЛ, если ЖЕЛ опускается ниже 12 – 15 мл/кг, а при бульбарном параличе и нарушениях глотания и речи ниже 15 – 18 мл/кг. – При отсутствии тенденции к восстановлению спонтанного дыхания в течение 2 -х недель проводят трахеостомию.

Основные положения Общемировая позиция – полный отказ от введения кортикостероидов больным СГБ: - доказана их абсолютная неэффективность – их применение в остром периоде вызывает эрозивно-язвенное поражение слизистой ЖКТ – у больных, длительно получавших пероральные кортикостероиды, чаще наблюдаются выраженные остаточные явления

Специфическая терапия - - направлена на прекращение воздействия аутоиммунных механизмов, приводящих к развитию СГБ Цель – - приостановление развития болезни - сокращение периода нарастания симптоматики - ускорение регресса неврологического дефицита

Специфическая терапия • ПОКАЗАНИЯ: - Все больные СГБ с нарастающей неврологической симптоматикой, особенно в первые 2 недели, при любой степени тяжести - Спонтанная стабилизация состояния в первые 2 недели – больные со средней и тяжёлой формой СГБ - Повторное нарастание симптоматики после временного улучшения - Появление спонтанного регресса у больных с тяжёлыми формами СГБ

Специфическая терапия • Применение плазмафереза или внутривенного введения высоких доз иммуноглобулина начинается вскоре после установления диагноза • Показана равная эффективность обоих методов лечения и отсутствие дополнительного эффекта от комбинации этих методов

Специфическая терапия Иммуноглобулин - преимущество перед плазмаферезом: • более легок и удобен в применении • меньшее число побочных эффектов • легче переносится пациентом Иммуноглобулин - препарат выбора при лечении СГБ

Иммуноглобулины • Иммуноглобулин класса G - препарат, получаемый из плазмы донорской крови, на 90 % состоящий из Ig. G • Курс лечения : внутривенно капельно по 0, 4 г/кг в сутки в течение 5 дней • Курсовая доза - 2 г/кг • Побочные действия – - головная боль, тошнота, лекарственный менингит, спонтанно регрессирующий в течение 3 -5 дней - более опасны - острый тубулярный некроз и острая почечная недостаточность (почечная недостаточность обратима, но иногда требует кратковременного диализа).

Плазмаферез • Высокообъёмный программный плазмаферез: • 3 -5 сеансов с обязательным удалением за одну процедуру объёма плазмы от 2, 5 до 4 л (не менее 35 -50 мл/кг). • Всего за курс суммарно - 200 – 250 мл/кг (не менее 140 мл /кг). • • В качестве замещающей жидкости - • 5 % раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и плазмозамещающие растворы • Противопоказания: состояния, способствующие развитию геморрагических осложнений • Все противопоказания - относительны

• У 5 – 10% больных возникает • рецидив заболевания после окончания лечения плазмаферезом или иммуноглобулином • возобновление лечения тем же методом или использование альтернативного способа

Неспецифическая терапия • Направлена на • коррекцию различных симптомов заболевания (купирование болевого синдрома, коррекция гомеостаза и др. ), • профилактику и купирование различных его осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с длительной обездвиженностью • замещение временно утраченных функций (глотание, дыхание)

Профилактика тромбоза глубоких вен голени у лежачих больных – Антикоагулянты непрямого действия фенилин или варфарин в дозах, стабилизирующих МНО на уровне 2, 0, или фраксипарин (надропарин) 0, 3 мл. п/к 1 - 2 раза/сут. , или сулодексид (вессел Дуэ Ф) 2 раза в сутки по 1 ампуле (600 LSU) в/м в течение 5 дней, затем перорально по 1 капс (250 LSU) 2 раза в день. – Профилактику проводят до того времени, как больной начнет вставать с постели. – Если тромбоз развился до начала терапии, профилактику проводят по той же схеме. – Бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра (или используют чулки с градуированной компрессией) и приподнимание ног на 10 -15º. – Пассивная (при возможности активная) «ходьба в постели» со сгибанием ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3 -5 раза в день.

Парез лицевой мускулатуры - меры по защите роговицы: закапывание глазных капель, повязка на глаза на ночь Предупреждение контрактур – – пассивные упражнения 1 – 2 раза в день – правильное положение в постели (удобная постель, опоры для стоп), – массаж конечностей – в последующем - активная лечебная физкультура

Профилактика пролежней – – менять положение в постели каждые 2 часа – протирать кожу специальными составами – использовать противо-пролежневые матрасы Профилактика легочной инфекции – – дыхательная гимнастика – максимально ранняя мобилизация – при снижении жизненной емкости легких, затруднении отделения бронхиального секрета - массаж (поколачивание и вибрация с одновременным поворотом тела в положении лежа) каждые 2 ч в течение дня.

Симптоматическая терапия При умеренных болях – простые аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства При выраженном болевом синдроме - трамал или карбамазепин, или габапентин, возможно в сочетании с трициклическими антидепрессантами

Реабилитация: § массаж § лечебная гимнастика § физиотерапевтические процедуры § чрескожная мышечная стимуляция (при мышечных болях и парезах конечностей) § занятия с логопедом для лечения и профилактики нарушений речи и глотания

ПРОГНОЗ

Неблагоприятные прогностические факторы • Отсутствие адекватной специфической • • терапии в первые 4 недели болезни Диарея, предшесвовавшая болезни Перенесённая накануне цитомегаловирусная инфекция Возраст - старше 60 лет Развитие выраженного тетрапареза в 1 -ую неделю Необходимость проведения ИВЛ Признаки аксонального поражения по ЭНМГ Низкая амплитуда М-ответов при ЭНМГ

Благоприятные прогностические факторы • Адекватная специфическая терапия в остром периоде (первые 4 недели заболевания) • Отсутствие необходимости в проведении ИВЛ • Относительно медленное нарастание симптомов, позволяющее больному не обращаться к врачу в первые 7 дней • Молодой возраст (30 -60 лет) • Относительно сохранные М-ответы при стимуляционной ЭНМГ

Прогноз • 60 -80% - хорошее восстановление • 15 -20% - двигательный дефицит средней выраженности • 5 -10% - глубокая инвалидизация • 2 – 12% - умирают от осложнений

Прогноз • Скорость восстановления двигательных функций - от нескольких недель до месяцев. • При аксональной дегенерации восстановление - от 6 до 18 месяцев. • Более медленное и менее полное восстановление - у пожилых больных.

Прогноз • Смертность • в значительной мере определяется возможностями стационара по проведению современной неспецифической поддерживающей терапии (проведение длительной ИВЛ, профилактика инфекционных осложнений и др. ) • В современных стационарах - 5% • Ранее ( в некоторых регионах России до настоящего времени) - до 30%

Варианты течения СГБ • Монофазный тип • Прогрессирование симптоматики • Волнообразное течение (общая продолжительность периода нарастания с-мов – не более 8 недель) • Рецидив после полного выздоровления • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым началом

Варианты течения СГБ • Диагноз может быть изменён на ХВДП в следующих случаях: • максимальные клинические прявления развились в период более 8 недель от начала • Регистрация 3 -х эпизодов ухудшения ( с учетом первого) с общей тенденцией к прогрессированию

ХРОНИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ

ХВДП воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, имеющая подострое начало и хроническое (свыше 2 -х месяцев) течение, характеризующееся в части случаев обострениями и ремиссиями Является ли ХВДП самостоятельным заболеванием или одним из вариантов СГБ, неизвестно.

ХВДП • редко встречающаяся, аутоиммунная, воспалительная полинейропатия (5% всех полинейропатий) • Распространённость - 0, 8 -1. 9 случаев на 100. 000 населения • Возраст – любой (наибольшая частота – между 40 и 60 годами) • Инфекции и иммунизации предшествуют в 20 -30% случаев

ТЕЧЕНИЕ – 4 варианта: • Хронический монофазный – 15% • Хронический рецидивирующий – 34% • Ступенчато прогрессирующий – 34% • Неуклонно прогрессирующий – 15%

Клиника § Относительно симметричные проксимальные и дистальные двигательные и чувствительные нарушения • Гипорефлексия, арефлексия • Редко – чисто двигательная, чисто сенсорная, сенсорно –атактическая, нижняя сенсорно – двигательная парапаретическая. § ЭНМГ - снижение скорости проведения по нервам, частичный блок проведения. Ликвор - увеличение белка при нормальном цитозе в 95% случаев – наиболее чувствительный и специфичный тест при ХВДП

Клиника • Нарушения функции черепных нервов, боль – редки, но не исключены. • У 5 % пациентов - процесс демиелинизации в ЦНС. • Тяжелые автономные дисфункции, нарушения дыхания, которые могут быть при СГБ, не типичны. • Летальность - 3 -6%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ü ЭНМГ ü Исследование СМЖ ü МРТ спинномозговых корешков, сплетений ü Биопсия нерва

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Антитела к тубулину (Ig. M, Ig. G) Антитела к отросткам шванновских клеток Антитела к Heparan sulfas Антитела к ганглиозидам (анти-GM 1 Ig. M –в 40 -50% ММН) 1 Анти-МАГ Ig. M (в 50% ПНП, ассоциированной с моноклональной гаммапатией)2 Не являются обязательными, не включены в критерии и стандарт! 1. Nobile-Orazio E. et al. , 2008; Cats E. A. et al. , 2010 2. Kuijf M. L. et al. , 2009; Van der Berg L. et al. , 1996

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА Иммунофиксация с целью определения парапротеина в сыворотке и моче Гемограмма с лейкоцитарной формулой Глюкоза крови натощак Исследование функции печени, почек Антинуклеарный фактор Гормоны щитовидной железы

РАСШИРЕННЫЙ ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ) Рентгенография костей скелета и/или черепа Глюкозотолерантный тест Антитела к Borrelia burgdorferi Ig. M, Ig. G C-реактивный белок Антиядерные антитела Рентгенография органов грудной клетки Уровень ангиотензин-превращающего фермента анти. ВИЧ-антитела Обследование семьи, молекулярно-генетическое исследование

Дифференциальная диагностика с - другими демиелинизирующими нейропатиями, ассоциированными с аутоиммунными заболеваниями, - сахарным диабетом, - парапротеинемий, - многофокусной двигательной нейропатией, - наследственной нейропатией

ХВДП у детей • Встречается редко • Нет принципиальных отличий от взрослой формы ХВДП • Первичная симптоматика у детей проявляется интенсивней. • Дети более восприимчивы к начальной терапии и имеют лучший прогноз, чем взрослых.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение • Для ХВДП типичен хороший ответ на терапию кортикостероидами • Этим она отличается от СГБ • У 80% пациентов такая терапия приводит к успешному результату • Максимальный успех терапии достигается через 3 -6 месяцев.

Лечение • Преднизолон 1 -1, 5 мг/кг (до 100 мг) ежедневно 2 -4 недели с последующим переходом на чрездневный приём той же дозы до стойкого клинического улучшения (постепенное снижение по 5 мг в 2 нед) • или • 5 -ти дневная внутривенная пульс-терапия по 1, 0 г преднизолона или метилпреднизолона с последующим приемом кортикостероидов перорально (1 мг/кг через день) • Результат: в течение 4 -8 недель - снижение активности воспалительного процесса и улучшение клинической картины.

Лечение • Программный плазмоферез и иммуноглобулины G наиболее эффективны в комбинации кортикостероидами. • Возможна монотерапия этими методами при резистентности или противопоказаниях к кортикостероидам

Лечение При неэффективности или невозможности проведения терапии кортикостероидами, плазмоферезом и иммуноглобулинами назначают: • циклофосфан • азатиоприн • циклоспорин •

Прогноз Негативные прогностические факторы: Пожилой возраст Признаки поражения ЦНС Отсутствие предшествующего инфекционного заболевания • Слабость во всех конечностях в начале болезни • Отсутствие боли в начале заболевания • Наличие признаков выраженной аксональной дегенерации или активной деструкции миелина по данным биопсии • •

Прогноз • Полное восстановление – 4 -30% • Небольшие остаточные явления – 68 -74% • Тяжёлые остаточные явления – 20% • Летальность -5 -10% (от интеркуррентных заболеваний) • Рецидивы –до 50 -60%

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 138