Вопросы развития оказания помощи пациентам с ОКС А

Вопросы развития оказания помощи пациентам с ОКС А. В. Пацеев 28 мая 2015 г.

Динамика общей заболеваемости ИМ и ИБС 2000 -2014 гг, на 10000 взрослого населения +5, 8% 1400 1200 +87% 1286 +33, 8% 60 50 1000 +26, 5% 40 800 +27% 30 600 400 +28, 8% 20 -0, 6% -3, 6% 18. 6 10 200 0 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ИБС общая ИМ общая

Качество диагностики: акцент на диагностику NSTEMI +35 -55%

Динамика структуры ИМ и влияние тропонинодиагностики

Общая заболеваемость ИМ в регионах РБ, 2014 год, на 10000 взрослого населения 23. 6 25 22 20 РБ 18, 6 18. 2 13. 3 15 20 16. 3 14. 9 10 5 ая ая ск ев ил ог М М ин ск я нс ка не Гр од ьс ме л Го Ви т еб ск ка я ая я ка тс ес Бр Г. М ин ск 0

Динамика «госпитальной» заболеваемости ИМ в г Минске в различных возрастных группах, 1996 -2013 гг 180. 00 160. 00 140. 00 120. 00 100. 00 80. 00 60. 00 40. 00 20. 00 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 и > >16 трудосп Linear(50 -59) Linear(60 -69) Linear(70 и >) Linear(>16) Linear(трудосп)

Стационарная заболеваемость ИМ в 2014 году. Распределение пациентов по типу ОКС Показатели Поступило больных с ОКС в 2014 г. всего Регионы в т. ч. c подъемом ST в т. ч. без подъема ST всего % г. Минск 3943 2334 59, 2% 1603 40, 7% Брестская обл. 1630 1201 73, 7% 429 26, 3% Витебская обл. 1982 1520 76, 7% 462 23, 3% Гомельская обл. 1919 1302 67, 8% 617 32, 2% Гродненская обл. 2057 1096 53, 3% 960 46, 7% Минская обл. 2237 1466 65, 5% 861 38, 5% Могилевская обл. 1815 1329 73, 2% 486 26, 8% РБ 15583 10248 65, 8% 5418 34, 8%

Сроки поступления пациентов с ОКС, 2014 год

Тропонинодиагностика, 2013 -2014 гг.

Тромболизис. Количественные показатели

Тромболизис. Качественные показатели

Тромболизис. Качественные показатели (продолжение) 100 80 73 84 60 67 85 60 40 20 0 Стрептокиназа Альтеплаза mim Тенектеплаза max ?

РЭВХ. Количественные показатели

РЭВХ. Количественные показатели

«Агрессивная терапия» . Новый и старый алгоритм расчета

Динамика количества ТЛТ и интервенционных вмешательств при ИМ в РБ, 2009 -2014 гг. 45% 28% 2014 2849 2013 2010 4605 2556 2012 2011 27% 4065 2070 4279 619 4023 3% 3518 4589 1205 2009 2794 41% 4249 3767 4981 5798 5976 56% 319 Кол-во первичной ЧКВ Кол-во тромболизисов Без реперфузии

Реперфузионная стратегия в странах Европы Адаптировано из лекции P. Widimsky, 2010, с дополнениями.

Модель развития для г. Минска

Кардиохирургия и ИМ

Динамика количества вмешательств и эффективности лечебных мероприятий при ИМ, 2010 -2014 гг. 17. 5 120 16. 2 18 15. 6 16 13. 9 100 13. 5 80 12 63. 9 68. 7 72. 7 52. 4 60 40 14 44. 5 6. 3 10 8 5. 5 5. 2 6 5. 9 4 20 2 0 0 2011 2012 2013 2014 Удельный вес реваскуляризаций (ТЛТ+PCI) от всех к/о ИМ, % смертность от ИМ, на 100 тыс. летальность, %

R = 0, 4 (досут. летальность и раннее поступление) При исключении Минской и Могилевской областей – R= 0, 91

РБ: динамика показателей смертности от ИМ относительный и стандартизованный (евростандарт) показатель. на 100000 нас 25. 00 20. 00 13. 87 15. 00 10. 86 5. 00 2. 66 0. 00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 относительный 2004 2005 2006 2007 2008 стандартизованный 2009 2010 15 -60 2011 2012 2013

Минск: динамика показателей смертности от ИМ относительный и стандартизованный (евростандарт) показатель. на 100000 нас 50 45 40 35 30 20. 77 25 20 15 18, 8 10 2. 85 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 все стандарт все относит 15 -60

70 Динамика стандартизованного показателя смертности от ИМ в Минске (мужчины, женщины, оба пола) и РБ (оба пола) 60 50 40 30. 87 30 20 11. 42 10 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 оба пола мужчины женщины РБ оба пола

Примеры Бычкова Т. Г. , 52 года ИБ 1333 02. 04. 2014 Диагноз: Время ПМК П/о РНПЦ «К» к/о ИМ, ТЛТ метализе ПМК-РНПЦ «К» 105 мин Филипчик ВН, 49 лет ИБ 2932 06. 08. 2012 Диагноз: к/о ИМ, ТЛТ метализе Место взятия, Расстояние до РНПЦ «К» Время доезда 3 ч 53 мин 5 ч 38 мин Время Горецкого 8, 2 км 15 / 18 мин Место взятия, Прушинских Расстояние до РНПЦ «К» 13 км ПМК 11 ч 40 мин П/о РНПЦ «К» 15 ч 50 мин ПМК-РНПЦ «К» 70 мин Время доезда 19 / 22 мин

Примеры Мерзляков ЕН, 60 лет ИБ 2733 22. 07. 13 Диагноз: Время к/о ИМ, ТЛТ метализе ПМК П/о РНПЦ «К» 18 ч 26 мин 19 ч 10 мин ПМК-РНПЦ «К» 44 мин Греченков АА, 64 ИБ 2625 08. 07. 2014 Диагноз: к/о ИМ , ТЛТ метализе Место взятия, Передовая Расстояние до РНПЦ «К» 10, 2 км Время доезда 18 / 26 мин Время Место взятия, Горецкого Расстояние до РНПЦ «К» 7, 2 км ПМК 23 ч 07 мин П/о РНПЦ «К» 0 ч 10 мин ПМК-РНПЦ «К» 63 мин Время доезда 12 / 16 мин

Примеры Давыденко СМ ИБ 3027 Диагноз: к/о ИМ , ТЛТ метализе Время 16. 08. 2013 Место взятия, Чайлытко Расстояние до РНПЦ «К» 6, 5 км ПМК 11 ч 14 мин П/о РНПЦ «К» 12 ч 20 мин ПМК-РНПЦ «К» 66 мин Время доезда 12 / 14 мин

Примеры Кранцевич АВ года ИБ 3744 14. 10. 2013 Диагноз: Время к/о ИМ, ГК 1 типа. ТЛТ метализе Место взятия, Плеханова Расстояние до РНПЦ «К» 12 км ПМК 16 ч 50 мин П/о РНПЦ «К» 18 ч 30 мин ПМК-РНПЦ «К» 100 мин Время доезда 26 / 32 мин Стентирование МПЖВ - 20. 30 ОНМК – 15. 10. 2013 Кровотечение из нижних отделов ЖКТ 14 -15. 10. 13

Примеры Ковров CВ, 52 года ИБ 2933 Диагноз: 29. 07. 2014 к/о ИМ , ТЛТ метализе Место взятия, Ст. метро Купаловская Расстояние до РНПЦ «К» 6, 7 км Время ПМК 21 ч 10 мин П/о РНПЦ «К» 22 ч 05 мин ПМК-РНПЦ «К» 55 мин Время доезда 15 мин Выписан 30. 07. 2014. Диагноз: Ушиб правого коленного сустава. Синкопе 29. 07. 2014

По анализу сотрудников кардиореанимации РНПЦ «К» 55 - 65% от всех поступивших пациентов с ИМ могли быть доставлены в Центр в интервале до 75 -90 минут от ПМК и 40 -50 % пациентов могли попасть в интервал ПМК-баллон менее 90 мин

Выдержка из постановления МЗ РБ № 117. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии Приложение 1. Выбор реперфузионной терапии: • ЧКВ. • Первичное ЧКВ возможно провести в течение 90 минут от момента первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии. • Выполнение первичного ЧКВ показано пациентам с тяжелой острой сердечно-сосудистой недостаточностью или кардиогенным шоком, в том числе, если симптомы начались >12 часов (ЧКВ спасения). • При неэффективном догоспитальном тромболизисe и/или рецидивирующей ишемии миокарда и/или развитии повторной окклюзии после успешно проведенного тромболизиса в максимально ранние сроки показано проведение ЧКВ спасения. 2. Фармакоинтервенционная стратегия. • Если первичное ЧКВ невозможно провести в пределах 90 мин от момента ПМК, но проведение ЧКВ возможно в более поздние сроки показано выполнение тромболитической терапии фибринспецифическим тромболитическим средством (Тенектеплаза, Альтеплаза) с последующей доставкой пациента в стационар для проведения ЧКВ в интервале 3 -24 часа от ТЛТ. 3. Медикаментозная реперфузия. Проводится в течение первых 12 часов от начала симптомов пациентам, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических средств, если первичное ЧКВ не может быть выполнено в пределах 120 минут от момента первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии.

Причины ограничения развития ПЧКВ Временные задержки Организация Экономические Регистры Связанные с пациентами Длительность транспортировки Межбольничные переводы Доступ к службам экстренной помощи Догоспитальная запись ЭКГ Обученный персонал Существующие рентген-операционные Мотивация и инерция Оплата труда персонала Финансирование больниц и системы здравоохранения Недостаток надежных национальных и региональных данных Систематизация данных по странам Недостаток информации о пациентах Недостаток знаний о распространенности ИМ

Догоспитальный этап СМП 1. 2. 3. 4. 5. Обучение пациентов Обучение врачей АПО Обучение врачей и фельдшеров СМП Координация потоков пациентов (логистика) Переориентация парадигмы на интервенционную стратегию и приоритет временных интервалов 6. Профильность бригад 7. Теле ЭКГ: «С целью обеспечения безопасности пациентов фельдшера бригад СМП проводят ТЛТ только при возможности проведения дистанционного консультирования ЭКГ» 8. Выполнение протокола ТЛТ и заполнение «Формы протокола ТЛТ»

Схема перспективного развития системы оказания помощи пациентам с ОКС в Республике Беларусь