Вопросы оказания паллиативной помощи Оценка боли
«Боль это сторожевой пес здоровья» . В 30 х годах прошлого столетия Р. Лериш (R. Leriche) писал: • «Если бы мы точно знали, что она (т. е. боль) собой представляет, было бы меньше неуверенности и меньше неудач при нашем лечении пациентов» . • Сложилась ситуация, когда из за отсутствия правильных представлений о внутренней структуре болевого процесса, на первый план в определении боли выдвинулись не базовые, а чисто внешние моменты в оценке этого состояния
Определение, которое не разделяют ученые • В трактовке Международной Ассоциацией Изучения Боли боль рассматривается «как неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с действительным или потенциальным повреждением ткани, или описываемое в терминах такого повреждения» . • Подобное формальное определение болевого чувства относится к категории вынужденных определений. • Такие трактовки сложных биологических явлений обычно «изобретаются» в случаях, когда необходимо как то прикрыть непонимание обсуждаемого вопроса.
• Правильное понимание сущности болевого чувства пришло совсем недавно. • Разгадка природы боли кроется в установлении всех «участников» формирования болевых ощущений и той роли, которая им отводится в развитии и ликвидации боли роли. • Ими являются биологические структуры ( «тканевой» фактор), нервная система и психо эмоциональная сфера человека.
Боль. Определение • «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, которое связано с фактическим или потенциальным повреждением тканей либо описанное с точки зрения такого повреждения» . • Боль — это не только изменение, происходящее в нервной системе, она также является отражением прошлого опыта пациента, связанного с болью и значением боли. • Боль — это то, как описывает ее пациент. Боль испытывается тогда, когда пациент говорит, что испытывает ее» . Это определение описывает субъективный характер боли. Мы не можем знать о боли, пока нам о ней не скажут. Единственная истинная мера боли – это то, как боль оценивает сам пациент.
Боль подразделяется на следующие способы проявления: физическую, психосоциальную и душевную. • Физическая. Связана с лежащим в основе заболеванием, например, раком, вздутием живота от асцита. Она может возникнуть в связи с лечением, например, хирургическим, химиотерапией, лучевой терапией, невропатией в связи с приемом наркотиков или вызвана сопутствующими факторами, как: запоры, пролежни, спазм мочевого пузыря, ригидность суставов, посттерапевтическая невралгия. Может быть вызвана другими хроническими заболеваниями, например, остеоартритом, стенокардией.
Психосоциальная • Психосоциальные факторы могут оказывать значительное влияние на восприятие человека и ощущение боли, и могут повлиять на то, как больной реагирует эмоционально и поведенчески. • Существует множество научных доказательств в поддержку роли тревоги и депрессии, страха, связанных с болью убеждений и копировании стилей при восприятии боли при хронической доброкачественной боли
Духовная • Страдающие от хронической непрестанной боли могут испытывать душевную боль/расстройство. Важно определить духовные потребности, чтобы предложить соответствующую поддержку. • Духовная оценка включает в себя смысл, надежду и прощение – оно может включать или не включать религиозную систему верований. • Боль всегда субъективна. Помимо локализации и характера повреждения, природы повреждающего фактора, восприятие боли определяется психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. • Особенно важен этот аспект при хронической боли, которая продолжается длительный период времени и приобретает статус самостоятельной болезни – хронический болевой синдром.
Субъективное восприятие боли
• В большинстве случаев болевое ощущение, источником которого является кожный покров, носит характер острой боли, а болевые ощущения, идущие из глубоких тканей и внутренних органов, за немногими исключениями — тупой боли. • В классической физиологической литературе принято считать, что характер боли зависит от трех основных причин: • 1) от одновременного раздражения рецепторов боли, тепла, холода, давления; • 2) от размера болевого участка; • 3) от периодического нарастания и смягчения причин, вызывающих боль (пульсирующая, стреляющая боль и т. д. ).
• Субъективное восприятие боли всегда своеобразно. • Каждый опытный врач знает, насколько неистощимы больные при описании своих болей. Так, страдающий невралгией тройничного нерва утверждает, что по его лицу проводят раскаленной проволокой, а больной с язвой желудка жалуется на колючее инородное тело, переворачивающееся в его внутренностях. • Вспоминая детские годы, Валентин Катаев вновь переживает свои ощущения, когда то испытанные им в кресле зубного врача: «. . . тончайшая изогнутая игла еще не коснулась обнаженного нерва, а уже все мое существо испытывало грядущую адскую боль, и опять она, эта боль, как бы окрашенная в ярко красный огненный цвет, пронзала меня, как раскаленная проволока» .
Боль облегчается болью? . . . • Еще Гиппократ, греческий врач и ученый, живший в V веке до нашей эры, говорил, что при наличии двух болевых очагов человек ощущает только тот, который вызывает более сильную боль. Уже давно отмечено, что «боль облегчается болью» . • Можно нередко наблюдать, как пациенты в кресле зубного врача, стремясь избавиться от боли, вызванной бормашиной, стараются ущипнуть или уколоть себя в руку или в ногу. Рассказывают как курьез, что в прошлом столетии, до открытия наркоза, дантисты имели специальных ассистентов, которые обязаны были щипать больных в момент удаления у них зуба. Это отвлекало пациента от основного болевого ощущения.
• Чувство холода, тепла, прикосновения, давления смягчает, вытесняет болевое ощущение. Л. А. Орбели рассказывает, что один врач, страдавший воспалением седалищного нерва (ишиалгией), случайно облил больную ногу холодной водой и убедился, что эта процедура способствовала значительному облегчению боли. • С тех пор при наступлении болей он прикладывал холодные компрессы или погружался в холодную воду.
• Уже неоднократно указывалось, что люди стараются при сильных болях заполнить свое сознание делами, заботами, думами, заняться каким нибудь умственным или физическим трудом. • Кант отличался слабым здоровьем и каким то деформирующим заболеванием грудной клетки. Он страдал неопределенными болями во всех органах и в юношеские годы был склонен к депрессии. • Но в дальнейшем путем огромного напряжения воли научился не обращать внимания на болезненные ощущения и переключался на титаническую умственную работу, которой он «глушил» боль. Усилием воли он приучил себя не обращать внимания и на жестокие боли при подагрических приступах, мучивших его в конце жизни.
А. А. Ухтомский – о доминанте • Физиологическую сущность этих явлений легко объяснить на основе учения А. А. Ухтомского о доминанте. • Вероятно, во всех описанных случаях искусственно создавался господствующий (доминантный) очаг возбуждения в коре головного мозга, который тормозил, подавляя другие очаги возбуждения. Этим объясняется и «правило Гиппократа» , и подавление боли болью. • Вновь возникший в коре мозга очаг возбуждения, более мощный, чем все другие, притягивает к себе импульсы, идущие к другим участкам центральной нервной системы. Происходит как бы «переадресовка» сигналов, поступающих с периферии. Господствующий очаг возбуждения подчиняет себе все физиологические процессы, протекающие в организме.
Плач, слезы… • в 1963 г. швейцарский офтальмолог Ринтелен признавался, что ничего не может сказать о физиологическом значении плача. • В самом раннем возрасте дети "не плачут ни от боли, ни от огорчения. Слезы начинают скатываться по щекам только тогда, когда возраст ребенка достигает 2— 3 месяцев. Зато в дальнейшей своей жизни дети и взрослые нередко плачут. Впрочем, слезы у людей, вышедших из детского возраста, принято считать признаком слабости и отсутствием мужества. • Слезы в сочетании с продолжительными выдыханиями и короткими судорожными вдохами, вскрикиваниями и стонами дают картину рыдания. Дарвин утверждает, что он наблюдал рыдающего ребенка, когда ему было 138 дней; до этого возраста дети никогда не рыдают.
Виды боли Характеристика боли
Острая и хроническая боль • Острая боль имеет четко определенное начало, как правило, связанно с субъективными и объективными физическими признаками и с гиперактивностью вегетативной нервной системы. ОБ обычно реагирует на обезболивающую лекарственную терапию и лечение причины этой боли. • Хроническая боль продолжается в течение нескольких недель или месяцев, приводя к значительным изменениями образа жизни, функциональным возможностям человека. Лечение ХБ сложная задача, поскольку требует тщательной оценки не только интенсивности и характера боли, но и уровня психологической подавленности.
• Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более трех месяцев. По критериям DSM–IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) хроническая боль длится не менее 6 мес. • Главным отличием хронической боли (ХБ) от острой считается не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. Основную роль при этом отводят скорее воздействию психологических факторов, нежели интенсивности периферического влияния
Типы боли • Острая боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая его выраженности и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной, или острой, болью • НБ делится на соматические и висцеральные типы. • Соматическая боль связана с поражением костей и мягких тканей, • висцеральная боль с поражением и перерастяжением полых и паренхиматозных органов. • Невропатическая боль возникает и сохраняется в результате повреждения центральной, либо периферической нервной системы (нерва) и проявляется в необычной чувствительности или боли в области двигательной, чувствительной или вегетативной дисфункции.
Висцеральная боль • Висцеральная боль – самая частая форма боли, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. • ВБ считают вариантом соматической боли, однако механизмы соматической и висцеральной боли имеют как сходства, так и различия • ВБ является признаком многих заболеваний, но клинических исследований и экспертов в этой области очень мало. Из за вовлечения вегетативной нервной системы и наличия отраженной боли клиника висцеральной боли часто изменчива. • ВБ часто трудно диагностируется. Врачи разных специальностей имеют разный подход к лечению висцеральной боли, поэтому менеджмент висцеральной боли остается неудовлетворительным
Клиника висцеральной боли • Висцеральная боль имеет пять клинических особенностей. • 1. Висцеральная боль вызывается не от всех внутренних органов: печень, почки, яичники, матка и паренхима легких нечувствительны к боли, так как не все внутренние органы иннервированы «сенсорными рецепторами» . • 2. В основе висцеральной боли не всегда лежит повреждение внутренних органов, например, переполнение полых органов может быть болезненным. • 3. Висцеральная боль диффузна и плохо локализована.
• 4. Характерны типичные зоны иррадиации: при ишемической болезни сердца – в плечо или нижнюю челюсть, при желчнокаменной болезни – в лопатку, при панкреатите – в спину. • 5. Висцеральная боль сочетается с напряжением поперечно полосатой мускулатуры и вегетативными симптомами (тошнота, рвота, напряжение мышц поясницы при почечной колике): предупреждающая система, способная к амплификации
• истинная висцеральная боль – это неопределенное, диффузное и плохо локализованное болевое ощущение. • Независимо от того, из какого внутреннего органа происходит висцеральная боль, обычно она локализована по средней линии на уровне нижнего отдела грудины и в верхней части передней брюшной стенки. • Эта область локализации висцеральной боли в ранней стадии является общей для сердца, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы. • Пальпация данной области боль не усиливает.
• Обычно висцеральная боль ассоциирована с вегетативными симптомами: бледность, профузный пот, тошнота, рвота, перепады артериального давления и ЧСС, диарея, перепады температуры тела. • Отмечаются также и выраженные эмоциональные нарушения в виде тревоги, паники, страха надвигающейся смерти. • Иногда абдоминальный болевой синдром выражен слабо, и клиническим ядром этого варианта висцеральной боли являются выраженные эмоциональные и вегетативные нарушения. • В данном случае речь идет о функциональной абдоминальной боли
Характер боли • Фоновая боль – это постоянная или непрерывная боль в течение длительного времени, например, длящаяся 12 часов или более. • «Прорыв» боли (пронизывающая боль или острая неконтролируемая боль) – это появление или усиление на короткий период времени рефракторной боли у пациента, находящегося в относительно стабильном состоянии, на фоне адекватной анальгетической терапии фоновой боли. • Интенсивность боли варьирует от умеренной до сильной. • К прорывным болям не относится боль, возникающая из за недостаточной дозы обезболивающего (преждевременное окончание действия дозы).
• Боль в конце недостаточной дозы. Если боль возникает до истечения четырехчасового срока действия регулярной дозы опиоида, больному следует дать дополнительную дозу (50 100% дозы, назначенной для приема каждые 4 часа). • Если дополнительную дозу приходится регулярно назначать более чем один или два раза в день (и это помогает пациенту), значит, регулярную дозу, принимаемую каждые 4 часа, следует увеличить. • То же самое относится и к регулярному приему дозы каждые 12 часов. • «Суммарная» боль – этот термин используется для обозначения такой боли, когда психологическая, физическая, социальная и духовная составляющие, комбинируясь, воздействуют на пациента
Оценка боли
• Количественное измерение боли необходимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, уточнения объема обезболивающей терапии, анализа эффективности проводимого лечения, определения степени нетрудоспособности и качества жизни пациента. • Объективизация боли — одна из трудноразрешимых проблем в практике врачей различных специальностей. • Одной из важнейших причин неэффективного лечения болевого синдрома является недостаточное использование методов измерения и оценки боли. • Оценка боли у пациента – важный навык, требующий спланированного подхода, чуткого уха и зоркого глаза, умения выслушать жалобы пациента, а также сопоставить эти жалобы с визуальным осмотром и в итоге дать объективную оценку боли.
Сложности оценки боли • Суждение об интенсивности боли — важнейший показатель на всех этапах противоболевых мероприятий. Изучение такого субъективного симптома, как боль, не имеет однозначного истолкования разными людьми. • Временами пациенты могут быть не в состоянии сообщить о боли. В таких случаях допускается спросить членов семьи, друзей или тех, кто осуществляет уход, считают ли они, что человек испытывает боль. • В конце жизни многие пациенты не могут сообщить о своей боли на фоне бреда, приобретенного слабоумия, потери речи, двигательной слабости, языкового барьера и другими факторами.
• К настоящему времени для анализа болевых ощущений предложены разнообразные опросники, шкалы и таблицы. Некоторые из них грешат явной упрощенностью, другие, наоборот, чересчур громоздки, что существенно затрудняет их использование в повседневной клинической практике. • Наиболее надежными и общепринятыми в мировой практике инструментами оценки качественных и количественных характеристик боли считаются шкалы или опросники, заполняемые самими пациентами.
• Если у пациентов есть какая либо потенциальная физическая причина дискомфортных ощущений, считается, что они испытывают боль, пока не доказано иное. • Многие пациенты испытывают боль в нескольких местах. • Больное место можно назвать. Например, после лапароскопической операции пациенты жалуются на боль в плече. • Когда пациенты говорят, что «все болит» , это обычно означает общую боль или общее недомогание (если нет физиологической причины боли во всем теле, такой как миалгия). • Следует оценить эмоциональное состояние пациента — депрессия, страх, чувство тревоги или отчаяния.
Инструменты оценки • Фокус при оценке бывает различным, поэтому пользователям рекомендуется ознакомиться с одним или двумя из них, которые могут быть использованы последовательно по различным аспектам управления болью. • Физическая оценка: Одним из наиболее часто используемых инструментов является 10 балльная цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), где пациентов просят дать оценку силы их боли, используя цифры от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль). • Повторные оценки с использованием такой шкалы могут быть полезными для оценки воздействия лечения
• При анализе выраженности боли была принята следующая градация степеней тяжести боли: слабая боль — 1— 4 балла (по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов), умеренная боль (5— 6 баллов), сильная боль (7— 10 баллов). • В основе градации лежит наличие границ категорий тяжести боли, при которых происходят качественные и количественные изменения характера влияния боли на основные параметры качества жизни • Преимуществом данного варианта является его доступность для статистической обработки. • Этим способом пациенты легко овладевают, его использование не вызывает трудностей. Систематическое измерение боли с помощью этой шкалы дает картину динамики боли и эффективности лечения
ВАШ • Оценка интенсивности хронической боли должна производиться при помощи специальной визуальной аналоговой шкалы (далее – ВАШ): линейка длиной 10 см, градуированную слева направо от отметки «Нет боли» до отметки «Невыносимая боль» • Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенный в виде линейки – где на стороне, обращаемой к пациенту, на шкале отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые обозначения. Пациенту предлагается указать точку на шкале, соответствующую его болевым ощущениям. • На стороне линейки, обращенной к врачу, имеется градуированная от 0 до 10 шкала, позволяющая количественно фиксировать интенсивность хронической боли для последующего контроля эффективности лечения.
Словесная рейтинговая шкала • способ оценки вариантов и интенсивности болей. • Описание: список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль ( «жгучие, режущие, судорожные боли» ). Пациенты также обычно используют многообразные описания при объяснении степени дискомфорта. • Поэтому словесная рейтинговая шкала одинаково нужна как работникам МО, так и пациентам. • Словесная рейтинговая шкала, как и линейная цифровая шкала, облегчает оценку степени боли. • В литературе описаны разные типы словесной рейтинговой шкалы, состоящие и из 4, и из 15 пунктов.
Mc. Gi. Il Pain Questionnaire • Прочитайте, пожалуйста, все слова определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. • Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке). • Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала) • 1. 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая. • 2. подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу. 3. 1. колющая, 2. впивающаяся, 3. буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
• 4. 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая. • 5. 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая. • 6. 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая. • 7. 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая. • 8. 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая. • 9. 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
• 10. 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая. • 11. 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая. • 12. 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая. • 13. 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая. • Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала) • 14. 1. утомляет, 2. изматывает
• 15. вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья. • 16. вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса. • 17. 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние. • 18. 1. обессиливает, 2. ослепляет. • 19. 1. боль помеха, 2. боль досада, 3. боль страдание, 4. боль мучение, 5. боль пытка. • Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала) • 20. 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.
• За последние десятилетия было разработано несколько шкал для оценки боли у взрослых пациентов, которые не способны общаться. • В связи с этим огромное значение для оценки болевого синдрома имеют шкалы, оценивающие невербальные эквиваленты боли у взрослых пациентов. • Наибольший интерес вызывает шкала Critical Care Pain Observation Tool (CPOT). • Шкала СРОТ оценивает четыре невербальных показателя: выражение лица; движения; мышечное напряжение; синхронизация с респиратором (для пациентов с интубационной трубкой/трахеостомой) или речевые реакции (для экстубированных больных).
Повторная оценка • Важно проводить оценку боли на регулярной основе, фиксируя любые изменения в характере боли изменения в схеме обезболивания. • Регулярность оценки боли зависит от степени изменения состояния пациента или боли. • Быстро прогрессирующее заболевание требует более частой оценки. • Пациентов необходимо проинструктировать о том, чтобы они сообщали о любых изменениях боли. • При определении успешности применения нового анальгетика у пациента можно спросить: «Насколько уменьшилась боль после принятия таблетки (или раствора, укола и т. д. )? » • Если пациент способен сформулировать степень облегчения, тогда спросите: «На какое время вы испытываете облегчение? » Это позволяет получить подтверждение продолжительности эффекта.
оценка боли у онкологического пациента должна включать • • • 1. Клиническую историю • Место и количество приступов боли • Интенсивность/Силу боли • Иррадиация боли • Распространение боли • Время наступления боли • Свойства боли • Факторы, отягчающие и снимающие боль • Сенсорные нарушения • Силы / функциональные потери и влияние на повседневную активность • Этиология боли, например: рак, связанная с лечением, остеоартроз, другие патологии • Тип боли: ноцицептивный, нейропатический, отдающаяся боль, смешанный и т. д. • Результаты применения разных групп болеутоляющих препаратов у данного конкретного больного • Наличие клинически значимых психологических расстройств, например: депрессии или тревоги • Вклад психосоциальных и духовных факторов • Понимание пациентов и убеждения относительно боли
Подробная оценка боли должна включать • Медицинский осмотр • 3. Определение вероятной причиной боли и классификацию типа боли • 4. Подготовка для соответствующих диагностических исследований • 5. Организация междисциплинарной профессиональной оценки, когда это возможно. • 6. Регулярный обзор для определения эффективности лечения. Частота обзора зависит от того, насколько сильна боль и связанные с ней страдания.
Рекомендации медсестре: • Боль должна быть наглядной (пятый показатель жизнедеятельности). • добавление значений интенсивности боли в ту таблицу, где записаны температура, пульс и другие жизненные признаки, повысило эффективность снятия боли. • Полезная стратегия повторной оценки — попросить пациентов/тех, кто обеспечивает уход, вести журнал с описанием характеристик боли. • Медсестры могут научить пациента или членов семьи записывать ежедневные реакции на боль (например, значения интенсивности, облегчение боли, сколько раз и в какой дозе были введены лекарственные препараты от проникающей боли, дополнительные замечания о мероприятиях или другие факторы).
О чем помнить: • Крайне важно, чтобы были изучены тревоги и частые заблуждения пациента, связанные с вышеперечисленными факторами. • Боль не будет контролироваться должным образом пока пациенты не почувствуют определенную степень контроля над своим положением. • Игнорирование психологических и духовных аспектов ухода часто может быть причиной кажущейся неустранимой боли. • После предписанного анальгетика, боль пациента должна быть под постоянным надзором и реакция на лечение должна отслеживаться на регулярной основе. • Пациент, если компетентен и способен передать ощущения, является самым надежным экспертом по боли и должен, по возможности, быть тем, кто первым оценивает боль.
Компоненты успешного управления болью • 1. Понимание того, что боль является субъективным ощущением, с социальными, психологическими и духовными измерениями. Боль может иметь несколько причин, некоторые из которых давние. • 2. Всеобъемлющую, индивидуальную и целостную оценку и планирование лечения, в том числе регулярный пересмотр и переоценку с привлечением специалистов разных направлений по мере необходимости. • 3. Участие пациента и ухаживающего в управлении болью путем информирования и обучения их. • 4. Уточнение этиологии боли для оптимизации управления болью • Лечение должно проводиться по уровням схемы обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) согласно силе боли (см. назначение болеутоляющих).
Компоненты успешного управления болью • Увеличение дозы обезболивающего препарата должно осуществляться в соответствии со схемой лестницы. Если боль усиливается и/или не снимается лекарствами выбранного этапа, то следует назначить препарат со следующей ступеньки лестницы обезболивания, а не другой анальгетик с той же ступеньки. • Предпочтительно назначать обезболивающий препарат перорально, доза должна быть оттитрована так, чтобы боль не беспокоила и прием препарата был регулярным и непрерывным при постоянной боли. В случае возникновения «пронизывающей» боли добавляется обезболивающий в соответствующих дозах. • Морфин в настоящее время считается самым сильным и незаменимым опиоидным препаратом. 8 • Адъювантные анальгетики должны рассматриваться в соответствующих случаях согласно схеме лестницы ВОЗ.
Особенности болевого синдрома у детей младшего возраста • Ребенок является постоянно развивающейся системой, не обладающей всеми необходимыми навыками и связями для адекватного функционирования в зависимости от изменяющихся физиологических, психоэмоциональных и социальных условий окружающей его действительности • Незрелая нервная система и малый жизненный опыт, непонимание значения вербальных маркеров делают процесс восприятия и оценки такого субъективного ощущения, каким является боль, очень трудно поддающимся количественному анализу
Комплексная оценка • Оценка болевого синдрома у детей должна проводиться комплексно. • опрос самого ребенка (если возраст и состояние нервной системы позволяют сделать это), или его родителей, или опекунов. • полное клиническое обследование маленького пациента. • третий этап применение различных шкал, отличающихся в зависимости от возраста больного и клинической ситуации
Есть ли стандарт? • до сегодняшнего дня не был создан золотой стандарт шкалы измерения боли, поэтому современный врач может применять в своей работе все существующие методы оценки болевого синдрома • шкала NIPS предназначена для оценки боли у детей младшего возраста и включает несколько подробно описанных разделов: выражение лица, крик, характер дыхания, положение конечностей и поведение ребенка. Уровень более 3 баллов при оценке свидетельствует о наличии боли.
Шкала CRIES предназначена для определения боли в том же возрасте, но более проста в использовании. Однако возможность ошибки из-за малого количества определяемых признаков высока
• Шкала CRIES для новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. • Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95%, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.
• Шкалы CHEOPS и COMFORT наиболее сложные из изученных, так как включают большое количество различных вариантов поведенческих реакций. • Наиболее полной представляется шкала CHEOPS, которая оценивает, кроме вербальных реакций и мимической картины, еще и положение тела, а также позволяет провести анализ реакции ребенка на послеоперационную рану.
Шкала боли COMFORT • предназначена для оценки боли у младенцев и маленьких детей без сознания и находящихся на искусственно вентиляции легких. • оцениваются девять показателей: тревожность беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, артериальное давление и ЧСС. • Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. • Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. • Значения от 17 до 26 в общем свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.
• Шкала COMFORT сложна в применении и требует достаточного навыка для разделения описываемых различий в поведении ребенка или определения физиологических показателей: например, уровень артериального давления сравнивается со средними нормами, а также учитывается частота его повышения в течение суток. • В то же время нет убедительных данных о преимуществах той или иной шкалы для оценки болевого синдрома.
• метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет «Лицо Ноги Активность Плач Утешаемость» • метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно – выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости.
Шкала Oucher. Для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее.
Самооценка боли • Обычно применяется у детей старше 4 лет, однако сильно зависит от степени психоэмоционального развития ребенка. • Примерно в возрасте 4– 5 лет ребенок может различать понятия «больше» , «меньше» , «также» , возможно применение для оценки болевого синдрома лицевой шкалы боли (после объяснения методики использования ее ребенком). • Это довольно простая шкала с ограниченным набором функций. Между 7 и 10 годами ребенок развивает навыки по измерению, классификации и группировке предметов в возрастающем или убывающем порядке
• В возрасте 10– 12 лет дети окончательно дифференцируют степень физиологической интенсивности боли и отделяют ее от аффективного психоэмоционального компонента, могут оценивать обе составляющие независимо друг от друга. • Как и у взрослых, у детей часто возникает ситуация, когда оценки боли ребенком и обслуживающим персоналом (медсестры, врачи, прочие ухаживающие за ребенком) заметно различаются, причем эти люди склонны недооценивать интенсивность боли у пациента. • Анатомо физиологические особенности ребенка, в том числе новорожденного ребенка, подталкивают исследователей к поиску альтернативных и объективных критериев боли у детей
Исследование - феномен боли у детей и подростков • Гипотезы исследования: • 1. Восприятие боли у разных групп детей (дошкольники, младшие школьники, подростки) определяется уровнем их ориентировки в ситуации боли и наличием средств саморегуляции болевых ощущений. • 2. Расширение ориентировки в ситуации госпитализации и боления, а также овладение средствами саморегуляции изменит у детей и подростков восприятие боли в сторону адекватности, существенно снизив негативные эмоциональные переживания и субъективное ощущение боли, вызванное заболеванием.
• 15 детей —дошкольники, младшие школьники и подростки, по 5 человек в группе. • Выявлена зависимость восприятия болевых ощущений у детей и подростков от уровня ориентировки в ситуации боли и госпитализации, наличных средств саморегуляции. • Для оценки боли были выделены пять критериев: субъектная позиция ребенка в ситуации боли, сенсорный компонент боли, поведенческий компонент, когнитивный компонент и аффективный компонент феномена боли.
Для сбора данных использовались • стандартное патопсихологическое обследование когнитивных функций, клиническая беседа, рассказ о боли и рисунок «Моя боль» , шкала дифференцированности своих болевых ощущений, шкала опросник настроения во время восприятия боли, методика определения понятия «боль» детьми
Результаты • слабая ориентированность в боли, обнаружена низкая норма познавательного развития. Эти дети независимо от возраста с трудом обсуждали ситуацию боли и госпитализации, не могли выразить свои переживания и рационально оценить возможности конструктивного выхода из нее, беседа была наполнена односложными ответами. • Имея «приличный» опыт боли, 5 из 8 обследованных детей и подростков не могли дифференцировать и локализовать болевые ощущения (типичные ответы: «где то тут болит» , «болит живот, — можешь сказать, где именно болит? — … не знаю… в животе» ). • именно у этих детей проявлялись в большей степени тревожность, депрессивность, негативизм, отказ от выполнения тех или иных заданий, при самооценке боли у всех 8 детей значения шкал оказались неадекватно завышены.
• У 46, 7% обнаружен более высокий уровень познавательного развития (средний и выше среднего) и более расширенная ориентировка в ситуации боли. • Они могли спокойно рассуждать на тему боли, применяли абстрактные размышления, давали более адекватную оценку своей боли, даже пытались объяснить причину последней. • В отличие от детей первой группы, эти дети не обнаруживали выраженность негативных эмоций (тревожность, негативизм и т. д. ), не отказывались от выполнения заданий, сохраняли способность • поддерживать положительные эмоции при болевом ощущении. Значения самооценки боли по шкале дифференцированности собственных болевых ощущений оказались средними и ниже среднего.
• У 4 х детей (26, 6%) не было выявлено никаких средств саморегуляции, у остальных такие средства имелись, однако в силу их неадекватности или невозможности использования из за высокой негативной эмоциональности они не являлись эффективными для уменьшения восприятия болевых ощущений
Выводы • 1. Более высокий уровень ориентировки позволяет ребенку эффективно преодолевать свои эмоции, не переносить негативные переживания, связанные с ситуацией боления, на всю жизнь в целом. У детей возникают и закрепляются различные способы регуляции боли: своевременное предъявление жалоб на боли, грамотная дифференцированность болевых ощущений, эффективное использование упражнений по аутогенной тренировке, рефлексия своего состояния и обсуждения его с окружающими людьми и т. д. • Выработка адекватных способов саморегуляции болевых ощущений помогает лучшему переживанию своего состояния, преодолению аффективного реагирования на процесс лечения и активному поведению по самостоятельному ослаблению или устранению болевых симптомов.
• 2. Более высокий уровень ориентировки способствует и эффективному течению терапевтического процесса (ребенок становится активным помощником педиатра): у ребенка повышается способность к дифференцированности собственных ощущений, адекватному выражению и формулированию жалоб, что приводит к более рациональному, и, следовательно, мотивированному лечению. • Кризисная ситуация госпитализации требует целостного лечения, включающего психологическое сопровождение ребенка в условиях госпитализации, которое способно существенно снизить переживания боли, и в конечном итоге — повысить качество жизни болеющего ребенка
Оценка боли у пожилых
• Для оценки боли у стариков рекомендуется использовать вербальную оценочную шкалу, так как в ней используются знакомые слова (небольшая боль, легкая боль, умеренная боль, сильная боль, боль настолько сильная, насколько она может быть). • В двух больших исследованиях шкала была признана предпочтительной и наиболее легко понимаемой пожилыми людьми с нарушенными познавательными способностями. • Некоторые пациенты в разговоре с персоналом могут пользоваться синонимами боли: болезненность, давление, жжение, прострелы, сдавливание, воспаление, неудобство.
• Шкала Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia Pain (MOBID) создана для использования персоналом домов престарелых и предназначена для определения боли у пожилых пациентов с деменцией. • Шкала основана на оценке поведения пациента при выполнении стандартизованных движений различных частей тела и оценке болевого поведения, связанного с кожей, головой, внутренними органами и головой.
• Поведенческая шкала оценки боли у пациентов с прогрессирующей деменцией (Pain Assessment in Advanced Dementia – PAINAD) используется при тяжелой деменции, болезни Альцгеймера и нарушениях вербальной функции; включает в себя оценку дыхания, вокализацию, мимику пациента и движения тела. • Хотя указанные инструменты были специально разработаны и успешно применяются для оценки болевого синдрома у больных перечисленных категорий, следует помнить, что их достоверность не является достаточной и самоотчет боли по прежнему остается наиболее надежным источником информации
• инструмент, используемый для оценки боли у пациентов с когнитивными на рушениями , находящимися в домах престарелых BODIES. • ме тод едавно был разработан Snow и коллегами как инструмент для н оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями, находящихся в домах престарелых. • Расшифровка название метода: • В — Какое поведение (behaviors) вы ви дите? • O— Как часто (often) возникает это по ведение? • D — Как долго длится (duration) это по ведение? • I— Насколько интенсивно (intense) это поведение? • Е — Насколько эффективно (effective) было лечение, если оно проводилось? • S — Что вызывало появление (start) и прекращение (stop) этого поведения?
• Доп. методы: обычное наблюдение, обращают внимание на следующие моменты поведения: движения лица (гримасы, нахмуривание, надувание щек), специфические движения тела (растирания, фиксирование, оберегание) и голосовые сигналы (стоны, вопли, крики). • Помнить другие проявления боли: плохой аппетит, симптомы депрессии, нарушения сна, плач, сопротивление уходу и возбуждение. • Купирование боли может снизить применение транквилизаторов назначаемых при агрессивном поведении.
Скачать презентацию Вопросы оказания паллиативной помощи Оценка боли
Управление болью.pptx