Вопросы эпидемиологического надзора за ВИЧ — инфекцией Докладчик

Вопросы эпидемиологического надзора за ВИЧ - инфекцией Докладчик: Т. А. Гордиенко - начальник отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Архангельской области

Нормативно-правовая документация Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38 -ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» ; Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11 января 2011 г. № 1 «Об утверждении СП 3. 1. 5. 2826 -10 "Профилактика ВИЧ-инфекции» ; Постановление Главного государственного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 -10 «Санитарно- эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» » ; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005 г. № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» ; Распоряжение Министерства здравоохранения и социального развития Архангельской области от 29 июля 2011 № 864 « О мерах по предупреждению заражения вирусными гепатитами В и С, ВИЧинфекцией медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей» ;

Нормативно-правовая документация Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13 февраля 2012 г. № 16 «О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» ; МУ 3. 1. 0087 -14 «Профилактика заражения ВИЧ» ; Приказ Федеральной службы Роспотребнадзора от 26. 01. 2015 № 47 «О реализации решений коллегии «О мерах по снижению интенсивности распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» .

Количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у граждан Российской Федерации • нарастающим итогом на 31 декабря 2014 г. зарегистрировано 907 607 ВИЧ-инфицированных граждан страны. В Архангельской области среди граждан России зарегистрировано 837 ВИЧинфицированных. • Рост новых случаев ВИЧ-инфекции среди жителей субъектов РФ на 6, 9% превышает показатели предыдущего года (в 2013 г. – 79 728 новых случаев, а за 2014 г. – 85 252 новых случаев). • В Архангельской области за 2013 и 2014 гг. - по 109 случаев, что составляет 9, 4 на 100 тыс. населения.

Пораженность ВИЧ – инфекцией Пораженность населения ВИЧ-инфекцией составляет 494, 6 на 100 тысяч населения. В 23 регионах страны, где проживает около 37, 3% населения, показатель пораженности ВИЧ-инфекцией населения выше 0, 5% среди всего населения. Пораженность на 100 тыс. Российская Федерация 494, 6 Архангельская область 62, 5

Особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации Растет число ВИЧ-инфицированных и число лиц с еще не выявленным заболеванием. Ежедневно заражается ВИЧ более 200 россиян. • Увеличивается количество ВИЧ-инфицированных, не входящих в группы высокого риска. Увеличивается когорта ВИЧ-инфицированных в старших возрастных группах, нуждающихся в медицинской помощи в условиях ЛПО в связи с развитием других заболеваний, травм и т. д. • В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, возрастает риск инфицирования при оказании медицинской помощи.

«Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» Healthcare associated infection (HAI) Любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации, в амбулаторнополиклинических условиях или на дому, а также у персонала учреждения здравоохранения в силу осуществления профессиональной деятельности Внутрибольничная инфекция (hospitalacquired infection) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате оказания медицинской помощи во время его госпитализации в учреждение здравоохранения 7

Массовые случаи заражения ВИЧ при оказании медицинской помощи Страна, год Контингент зараженных Возможные причины, приведшие к передаче Количест ВИЧ во Общие кроме того случаев Узбекистан 2007 -2008 133 Матери 17 Дети 147 Дети Казахстан 2005 -2006 Дети 191 Киргизстан Матери 2006 -2008 Медработники 4 2 Нарушения при переливаниях крови и использование нестерильного инструментария Грудное вскармливание ВИЧ+ детей? использование многократно и без стерилизации катетеров, одноразовых шприцов и скарификаторов Нарушения при переливаниях крови и использование нестерильного инструментария Грудное вскармливание ВИЧ+ детей? ? 8

Тенденции, свидетельствующие о недостаточном качестве и результативности проводимых профилактических мероприятий Рост числа детей рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекция (2012 г. - 227 детей, 2013 г. - 708, на 2014 г. - 698) Регистрация случаев ВИЧ у детей, впервые выявленных спустя несколько лет после рождения, чьи матери не были ВИЧ+ во время беременности и родов Вопрос обеспечения заменителями грудного молока детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, является одним из основных мер профилактики В ряде территорий (данные исследования НПО «ЕВА» ) получение заменителей грудного молока (ЗГМ) связано с большим количеством бюрократических проволочек В 2014 г. ВИЧ-инфекция выявлена у 24 детей, находившихся на грудном вскармливании

Индикаторы негативных процессов Рост случаев ВИЧ- инфекции у детей, впервые выявленных спустя несколько лет после рождения, чьи матери не были выявлены как инфицированные во время беременности и родов, либо находились в серонегативном окне в период беременности и родов, либо заразились после родов и инфицировали детей при грудном вскармливании Выявляемость ВИЧ-инфекцией среди доноров (показатель на 100 тыс. обследованных доноров) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 22, 7 23, 5 26, 5 31, 2 27, 8 28, 9 28, 3 30, 1 38, 1 Растет технологическая оснащенность российских больниц и крупных диагностических и перинатальных центров (фибро и гастроскопии, гемотрансфузии препаратов крови, использование лимфоцитарной взвести доноров в процедуре подготовки к ЭКО) Особую нагрузку, связанную с госпитализаций больных сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез испытывают противотуберкулезные диспансеры. 10

Частота выявления ВИЧ-инфекции в Архангельской области (на 1000 обследованных) 0. 9 0. 8 0. 7 0. 55 0. 6 0. 5 0. 37 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 0 0. 32 0. 3 0. 22 0. 21 0 0. 02 0. 04 0. 15 0. 06 2008 2009 2010 2011 0. 18 0. 16 0. 51 0. 3 0. 22 0. 21 0. 07 0. 04 0. 05 2012 2013 2014 доноры беременные лица, обследованные по клиническим показаниям

Случаи формирования очагов внутрибольничного инфицирования ВИЧ • 1 очаг • источник установлен, проведено генотипирование • 1 ребенок 2008 • 2 очага • источник установлен, проведено генотипирование • 1 ребенок 2011 2009 • 6 очагов • установлен 1 источник • пострадавших: взрослых-2 • детей - 5 2012 • 1 очаг • источник установлен, проведено генотипирование • 2 ребенка 2010 • 4 очага • источник установлен в 3 случаях • пострадавших: взрослых-1 • детей - 3 2013 • 10 очагов • источник установлен в 5 случаях • пострадавших: взрослых - 9 • детей - 1 2014 12

Во всех случаях очаги внутрибольничного инфицирования выявлены ретроспективно, при проведении эпидрасследования по поводу выявления ВИЧ-инфекции у детей ВИЧ - отрицательных родителей Наличие ВИЧ-инфекции у контактных детей выявлено спустя 4 -5 и более лет от рождения, после неоднократных госпитализаций в стационары по поводу соматических заболеваний. В перечне диагнозов, установленных таким детям, наиболее часто встречаются: бронхит, полисегментарная двухсторонняя пневмоцистная пневмония с обструктивным синдромом, хроническая бронхообструктивная болезнь, деструктивный бронхит, воспалительные заболевания ЛОР -органов, в том числе двухсторонние рецидивирующие гнойные отиты, разрастание лимфоидной ткани в ротоглотке, кандидоз полости рта, онкологическими заболеваниями Период от момента совместного пребывания в медучреждении с источником инфекции составляет от 2 -х до 4 лет и более лет. Количество госпитализаций детей до момента выявления ВИЧ от 2 до 10, медицинских учреждений от 3 -4 до 8 , включая соседние с местом проживания субъекты РФ и федеральные центры в г. Москва Эпидемиологическими расследованиями установлено, что во всех расследованных эпизодах потенциальным источником инфекции явились пара: ВИЧ-инфицированная мать и ее ребенок места вероятного инфицирования: бокс инфекционного отделения ДКБ, отделение патологии недоношенных, отделение ОКИ ДКБ, обсервационное отделении родильного дома, хирургическое отделение ДКБ, перинатальный центр 13

Проблема заражения ВИЧ-инфекцией пациентов при получении медицинской помощи с 2008 г. зарегистрировано 25 очагов внутрибольничного инфицирования ВИЧ с общим числом пострадавших 30 человек, из них 15 дети (в 2012 - 6 очагов, в 2013 г. - 4, 2014 - 10) В 2014 г. : в 5 очагах причины заражения - парентеральные медицинские вмешательства при повторном использовании нестерильного инструментария и нарушение режимов обработки эндоскопического оборудования в 5 случаях заражение связано с переливанием эритроцитарной массы от ВИЧ положительных регулярных доноров: Калужская, Псковская, Челябинская обл. 14

Ежегодно на 16% возрастает число ВИЧ-инфицированных получающих медицинскую помощь в условиях стационара В условиях стационара ежегодно получают медицинскую помощь от 41 243 ВИЧ -инфицированных, около 20% госпитализируются более 2 -х раз Возрастает число ВИЧ-инфицированных детей, нуждающихся в стационарном лечении, при этом дети от 0 до 7 лет, составляют 73% - 76% от числа всех детей, пролеченных в стационаре ВИЧ-инфицированные дети попадают в детские отделения с тяжелыми проявлениями целого букета заболеваний, требующими проведения агрессивной медикаментозной терапии с большим объемом инвазивных процедур Выявление ВИЧ-инфекции у иностранных граждан, прибывших в Российскую Федерацию и детей трудовых мигрантов, поступающих на лечение в детские отделения по «скорой помощи» 15

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Риски заражения ребенка при перинатальных контактах и в послеродовый период растет число ВИЧ-инфицированных беременных, завершивших беременность родами, не охваченных никакими видами профилактики (590 ВИЧ-инфицированных беременных в 2012 г. , 621 в 2013, 627 в 2014); В 2014 г. в Челябинской обл. не получили химиопрофилактику во время беременности – 106 ВИЧ-инфицированных беременных, из них не наблюдались в женской консультации - 72 женщины; ежегодно 7 -8% ВИЧ-инфицированных беременных получают химиопрофилактику по экстренной схеме (только в родах, что менее эффективно): в 2012 г. – 1029 женщин , 2013 г. - 1155, 2014 г. - 1071; Наиболее высокий процент проведения химиопрофилактики «только в родах» в 2014 г. в Иркутской (16, 6%), Новосибирской (14%), Ленинградской (12, 3), Челябинской (9, 5%) областях; в 2013 -2014 гг. в субъектах РФ снизились показатели охвата трехэтапной химиопрофилактикой (ниже 85%), в т. ч. Белгородской, Архангельской, Калининградской, Мурманской, Ленинградской, Новгородской, Иркутской. Томской областях, Приморском крае;

Случаи инфицирования ВИЧ – инфекции в Российской Федерации в 2014 году В 2014 году впервые было выявлено 24 ребенка зараженных ВИЧ от матерей при грудном вскармливании; Зарегистрировано 5 случаев с подозрением на заражение во внутрибольничных очагах ЛПО при использовании нестерильного медицинского инструментария и 5 случаев при переливании компонентов крови от доноров реципиентам, 2 новых случая ВИЧ-инфекции у детей были связаны с оказанием медицинской помощи в Узбекистане и Таджикистане.

Предполагаемый фактор передачи ВИЧ– парентеральные медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов при повторном использовании нестерильного медицинского инструментария ежедневная обработка пупочной раны проведение парентеральных процедур Расследование очага ВБИ ВИЧ женщин в частном перинатальном центре в Екатеринбурге процедура лимфоцитотерапии (вливание взвеси лимфоцитов) Инфицирование детей потребовало объединения усилий профессионального сообщества не только города и Свердловской области, но и привлечение специалистов Управлений Роспотребнадзора и Центров СПИД в 5 субъектах РФ 18

Выводы Случаи внутрибольничного инфицирования ВИЧ продолжают регистрироваться, в первую очередь, в крупных детских больницах, в детских отделениях инфекционных стационаров и учреждениях родовспоможения. Очаги внутрибольничного инфицирования ВИЧ, в которых при эпидрасследовании не далось установить источник инфекции, не локализуются самостоятельно, а продолжают скрытое развитие. Проведение обследование контактных лиц не следует рассматривать как трудозатратное и малоэффективное мероприятие, подрывающее имидж медицинских учреждений.

Выводы Человеческий фактор являются одной из главных причин инфицирования ВИЧ в медицинских учреждениях. Нехватка среднего медицинского персонала в ЛПО, недостаточная квалификация персонала. ВИЧ-инфекция относится к болезням с длительным скрытым течением, поэтому допускаемые медицинскими специалистами ошибки выявляются спустя несколько лет, но имеют далеко идущие последствия, как медицинские, так и социальные и политические. В целях снижения риска заражения ВИЧ при оказании медицинской помощи необходимо принять меры по внедрению современных медицинских технологий, в том числе исключающих повторное использование медицинским персоналом инъекционного инструментария, систем для забора крови.

Надзор за ЛПО (абсолютные числа) В 2014 году Управлением Роспотребнадзора по Архангельской области проведено 135 проверок ЛПО, было обследовано 226 объектов, в том числе 126 в рамках планового надзора; В 2013 году проведено 125 проверок ЛПО, было обследовано 266 объектов, в том числе 99 в рамках планового надзора;

Надзор за ЛПО При осуществлении планового надзора проводится контроль и оценка состояния противоэпидемического режима: За соблюдением установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения; Сбором и обеззараживанием, временным хранением и транспортированием медицинских отходов; За оснащением необходимым медицинским оборудованием, современным автоматическим медицинским инструментарием; За профилактикой профессионального инфицирования ВИЧ – инфекцией.

Основные нарушения при плановых проверках Совпадение времени стерилизации стерильных лотков и их использования; Отсутствие записей в журналах о наименовании (отделения) и количестве стерилизуемого материала; Отсутствие контроля за режимами работ медицинского оборудования (эндоскопы); ДВУ эндоскопов проводилась с нарушениями требований; Несоблюдение кратности производственного контроля за качеством обработки эндоскопов; Отсутствие в программе производственного контроля внепланового бактериологического контроля эндоскопов.

Основные нарушения при плановых проверках Нарушаются сроки прохождения медицинскими специалистами отделений реанимации, интенсивной терапии, анестезиологии обследования на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя инфекции; По сбору, утилизации медицинских отходов Нарушение Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 -10

В ЛПО Архангельской области не зарегистрировано случаев внутрибольничного инфицирования ВИЧ-инфекции; В 2014 году зарегистрировано 8 травм медицинских работников при оказании помощи больным ВИЧ-инфекцией (2013 год - 5, 2012 - 5), профилактика проводилась во всех случаях, риск заражения не реализовался;

ЗАДАЧИ 1. Совершенствование эпидемиологического надзора за ВИЧ. 2. Обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов. 3. Обеспечение и контроль за безопасностью медицинских манипуляций и использованием барьерных методов защиты. 4. Контроль за соблюдением установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в ЛПО. 5. Проведение мероприятий, направленных на профилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. 6. Контроль за соблюдением противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями санитарного законодательства.

Спасибо за внимание!