ff7b12bae866cab1cb7987b8a56f8f8f.ppt
- Количество слайдов: 21
Вопросы диспансеризации пациентов с артериальной гипертензией Капланов Т. Д. , заведующий первым консультативным кардиологическим отделением ГБУЗ «ВОККЦ»
Принципы диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Диспансерное наблюдение осуществляют: врач-терапевт (участковый), врач-терапевт цехового врачебного участка; врач общей практики (семейный врач); врач-кардиолог поликлиники и врач-кардиологического диспансера. Цель диспансерного наблюдения: достижение стабилизации и улучшения клинического течения заболевания, предупреждение обострения и осложнений ССЗ, улучшение качества и продолжительности жизни больных. Задачи диспансерного наблюдения: коррекция лечения (при необходимости); при обострении ССЗ - направление к врачу-кардиологу; направление больных (по показаниям) на высокотехнологичные методы диагностики и лечения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ (Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918 н).
Регламентирующие документы диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией» . Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» . Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344 н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» . «Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечнососудистыми заболеваниями» , под руководством академика Е. И. Чазова, 2014 г.
Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией» (приложение 1) п. 2. Выявление больных с АГ проводится путем измерения АД при первом его обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение в текущем году в следующем порядке: - при обращении к врачам терапевтического профиля проводится этими же специалистами; - при обращении к врачам не терапевтического профиля измерение АД проводится в кабинете доврачебного приема. п. 3. Каждый гражданин, обратившийся в регистратуру амбулаторно- поликлинического учреждения, направляется в кабинет доврачебного приема. Медицинская сестра кабинета доврачебного приема измеряет обратившимся лицам АД и в случае повышенного давления заполняет извещение участковому врачу-терапевту. При наличии жалоб и высоких цифрах АД (160/100 мм рт. ст. и выше) больной в этот же день направляется к участковому врачу-терапевту. В случае не обращения к участковому врачу-терапевту в этот же день, участковый врач-терапевт в месячный срок приглашает больного на прием.
Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией» (приложение 1) п. 8. Контроль за эффективностью динамического наблюдения и лечения больных АГ осуществляет заведующий терапевтическим отделением совместно с врачом-кардиологом и отделом медицинской статистики не реже чем 1 раз в 6 месяцев, при этом оцениваются следующие показатели: - процент охвата динамическим наблюдением выявленных больных АГ с учетом степеней риска; - процент больных АГ с достижением целевого уровня АД; - осложнения АГ (инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда и др. ); - число госпитализированных больных по поводу АГ; - смертельные случаи от ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт); - число больных со стойкой утратой трудоспособности; - число дней временной нетрудоспособности в году; - количество обученных в Школе здоровья пациентов с АГ.
Группы диспансерного наблюдения врачом-терапевтом (из Приказа МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344 н) № Наименование нозологии 4 Стенокардия напряжения I-IV функционального класса со стабильным течением у лиц пенсионного возраста 5 АГ 1 -3 степени у лиц с контролируемым АД на фоне приема гипотензивных препаратов Периодичность Длительность Примечания осмотров диспансерного наблюдения 2 - 4 раза в год Пожизненно Прием врачакардиолога - по медицинским показаниям 2 раза в год Пожизненно Прием врачакардиолога - по медицинским показаниям
Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ССЗ» (приложение 1) Правила организации деятельности кардиологического кабинета п. 6. 3. Диспансерное наблюдение, лечение и организация реабилитации следующих больных: а) перенесших инфаркт миокарда (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций); б) с артериальной гипертензией 2 -3 степени, рефрактерной к лечению (пожизненно); в) после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций); г) после лечения в стационарных условиях больных по поводу жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и кардиовертером-дефибриллятором (пожизненно);
Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ССЗ» (приложение 1) Правила организации деятельности кардиологического кабинета п. 6. 8. Проведение информационно-консультативной работы по современным вопросам профилактики, диагностики и лечения ССЗ с участковыми врачамитерапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), а также с врачами и фельдшерами, медицинскими сестрами кабинетов медицинской профилактики, кабинетов доврачебного контроля, кабинетов здоровья не менее двух часов в месяц. п. 6. 10. Участие в проведении школ здоровья для больных с АГ, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, школ антикоагулянтной терапии.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , 2013 г. Обязательные лабораторно-инструментальные методы исследования: общий анализ крови и мочи; МАУ; глюкоза в плазме крови (натощак); ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ; креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации; ЭКГ
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , 2013 г. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования: калий, натрий в сыворотке крови, мочевая кислота, фибриноген, АСТ, АЛТ; количественная оценка протеинурии; Эхо. КГ; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЧП – 0, 8); рентгенография органов грудной клетки; СМАД и самоконтроль АД; определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления; определение скорости пульсовой волны в аорте; пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (Hb. A 1 c)
«Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ» , 2014 г. «При назначении антигипертензивной терапии для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3 -4 недели до достижения целевого АД, далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени АГ» .
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , 2013 г. Целевое АД «Целевым для всех категорий больных является уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД менее 140/85 мм рт. ст. » У больных пожилого возраста c дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, перенесших инсульт с выраженными остаточными явлениями возможно снижение САД до 140 -150 мм рт. ст.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , 2013 г. Основные классы АГП: Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ II Антагонисты кальция Бета-адреноблокаторы Диуретики Для этих классов способность предупреждать развитие ССО доказана в многочисленных РКИ. Все эти классы подходят для стартовой и поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , 2013 г. Дополнительные классы АГП: прямые ингибиторы ренина, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы. Для этих классов препаратов не проводились крупные РКИ с целью изучения их влияния на жесткие конечные точки; показания для их назначения были установлены по результатам обсервационных исследований.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , 2013 г. Стартовая терапия «Многочисленными РКИ показано, что … большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов» . Монотерапия – для пациентов с низким и средним риском ССО. Комбинация препаратов – для пациентов с высоким и очень высоким риском ССО (особенно, при исходном АД 160/100 мм рт. ст. и выше). Для комбинированной терапии могут использоваться как свободные, так и фиксированные комбинации АГП (предпочтение следует отдавать последним).
Регламент диспансерного наблюдения (из «Рекомендаций по диспансерному наблюдению больных с ССЗ» , 2014 г. ) Наименование нозологии Сроки Врачи, ведущие Перечень и диспансерного диспансерное кратность наблюдения наблюдение на обследований и амбулаторноконсультаций поликлиниврачейческом этапе специалистов АГ с низким и средним риском сердечнососудистых осложнений Пожизненно Терапевт - 2 -3 раза в год Кардиолог - по показаниям АГ с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений Пожизненно Кардиолог - 4 раза в год Невропатолог, нефролог - по показаниям
Частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований у больных страдающих АГ ( «Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ» , 2014 г. ) Наименование обследований Категории пациентов Низкий Средний Высокий Очень риск высокий риск Периодичность обследований Общеклиническое обследование с измерением АД, ЧСС 6 мес. 3 мес. Регистрация ЭКГ 6 мес. 3 -6 мес. 3 мес. СМАД (по показаниям) 12 мес. 6 -12 мес. 3 -6 мес. Общий анализ крови* 6 мес. Общий анализ мочи с определением микроальбуминурии, протеинурии 12 мес. 6 -12 мес. 3 -6 мес. * - больным с ХБП и ХСН определять ОАК в зависимости от клинической ситуации (наличие анемии и др. )
Частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований у больных страдающих АГ ( «Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ» , 2014 г. ) Показатели липидного обмена (ОХС, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ), глюкоза 12 мес. 6 мес. 3 -6 мес. Содержание мочевой кислоты, калия, натрия в сыворотке крови ** ** 12 мес. 6 -12 мес. 6 мес. 3 -6 мес. УЗДГ брахиоцефальных артерий ** Эхо. КГ Содержание креатинина с расчетом скорости СКФ по формуле MDRD (зависит от клиники ХБП) (у больных с АГ и ХБП) ** ** ** 3 -6 мес. УЗИ почек ** ** ХМ ЭКГ ** ** ** - частота исследований определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации
Медицинские организации с низким % больных ГБ, находящихся под диспансерным наблюдением Наименование медицинской № организации Доля больных с ГБ под диспансерным наблюдением, % 1 ГБУЗ «Городищенская ЦРБ» 2, 3 2 ГБУЗ «Иловлинская ЦРБ» 2, 6 3 ГБУЗ «Калачевская ЦРБ» 3, 4 4 ГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» 3, 6
«Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ» , 2014 г. Критерии эффективности лечения больных АГ: Достижение стабильного уровня целевого АД (по данным клинического АД, самоконтроля АД и/или СМАД ). Улучшение и стабилизация клинического состояния, улучшение качества жизни. Уменьшение частоты и прекращение гипертонических кризов. Отсутствие развития осложнений АГ (инфарктов, инсультов, ИБС, ХБП, ретинопатий). Положительная динамика со стороны органов-мишеней (уменьшение выраженности ГЛЖ, улучшение функции почек, уменьшение степени ретинопатии и др. ).
• Направляются на консультацию в поликлинику ГБУЗ «ВОККЦ» пациенты с гипертонической болезнью или симптоматической артериальной гипертензией, которые резистентны к терапии (нет достижения целевого АД на фоне многокомпонентной терапии (три препарата и более, включая диуретик)). • Не нуждаются в направлении в поликлинику ГБУЗ «ВОККЦ» пациенты с гипертонической болезнью I стадии или с симптоматической артериальной гипертензией – в случае отсутствия рефрактерности к лечению.