Вопросы диагностики и терапии хронических заболеваний печени

Описание презентации Вопросы диагностики и терапии хронических заболеваний печени по слайдам

Вопросы диагностики и терапии хронических заболеваний печени д. м. н. Е. В. Винницкая зав.Вопросы диагностики и терапии хронических заболеваний печени д. м. н. Е. В. Винницкая зав. отделом гепатологии МКНЦ Москва 2016 Гепатологический отдел Московский Клинический Научно-практический Центр ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.

Диффузные и очаговые поражения печени Диффузные и очаговые поражения печени

Основные вопросы диагностики ХДЗП 1. Этиология 2. Стадия или степень хронизации 3. Интенсивность илиОсновные вопросы диагностики ХДЗП 1. Этиология 2. Стадия или степень хронизации 3. Интенсивность или активность

Факторы, повреждающие печень Лекарства Антигены. Вирусы, бактерии Канцерогены Алкоголь Факторы, повреждающие печень Лекарства Антигены. Вирусы, бактерии Канцерогены Алкоголь

ЭВОЛЮЦИЯ ХДЗП хронизация   излечение 30 – 50 лет ХГ стабилизация прогрессирование ЦПЭВОЛЮЦИЯ ХДЗП хронизация излечение 30 – 50 лет ХГ стабилизация прогрессирование ЦП ГЦК exitus Адаптировано по Feitelson, Lab Invest 1994 Декомпензированный цирроз — осложнения — exitus. Воздействие повреждающего ФАКТОРА Компенсированный цирроз

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВИРУСНЫЕ    В    C   ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВИРУСНЫЕ В C D и поливирусные АУТОИММУННЫЕ аутоиммунный холестатический ТОКСИЧЕСКИЕ алкогольный лекарственный БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ НАСГ, ГЦД, гемохроматоз, дефицит α- антитрипсина

АНАМНЕЗ АНАМНЕЗ

Факты, относящиеся к вирусным гепатитам • Переливание крови до 1990 г.  • В/вФакты, относящиеся к вирусным гепатитам • Переливание крови до 1990 г. • В/в введение лекарств (наркотиков) • Половая жизнь ( контакты с лицами больными гепатитом В или С • Контакты с больными желтухой • Изменения вкуса и обоняния • Укол инъекционной иглой, угрожающей заражением • Работа в отделении гемодиализа • Хирурги – травматологи, оперировавшие наркоманов • Пользование общими бритвами, зубными щетками • Пирсинг • Татуировки

Факты, относящиеся к приему лекарственных ср-в • Анализ всех назначенных препаратов • Прицельный опросФакты, относящиеся к приему лекарственных ср-в • Анализ всех назначенных препаратов • Прицельный опрос о всех препаратах принимаемых без рецепта • Специальный вопрос о витаминах • Отдельные вопросы о лекарственных травах • ПРИМЕР прием трав, холестаз

Употребление алкоголя • Опрос пациента и родственников • Использование CAGE •  Пытался лиУпотребление алкоголя • Опрос пациента и родственников • Использование CAGE • Пытался ли пациент прекратить прием алкоголя? • Рассердился ли пациент, когда ему задали вопрос о приеме • алкоголя? • Чувствует ли пациент вину, связанную с приемом алкоголя? • Есть ли потребность опохмелиться по утрам? • Выявление заболеваний, связанных с приемом алкоголя (полинейропатия, хронический панкреатит)

Прочие вопросы • Зуд (предполагаемый холестаз) • Развитие желтухи (темная моча, светлый кал) •Прочие вопросы • Зуд (предполагаемый холестаз) • Развитие желтухи (темная моча, светлый кал) • Нарушение менструального цикла (аменорея при циррозе печени) • Наличие в анамнезе анемии (серповидно-клеточная), • гемоглобинопатии • Симптомы желчной колики, хронического холецистита • Семейный анализ заболеваний печени и желчного пузыря • Наличие хронических заболеваний кишечника • Проф. анамнез –токсические яды.

Жалобы 1. Анорексия–вирусные гепатиты, опухоли (потеря веса более 4, 5 кг) 2. Озноб, лихорадкаЖалобы 1. Анорексия–вирусные гепатиты, опухоли (потеря веса более 4, 5 кг) 2. Озноб, лихорадка + головная боль, миалгия – о. вирусный гепатит Озноб, лихорадка+боль в правом подреберье – холедохолитиаз, восходящий холангит 3. Артрит –предвестник вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, при ПСХ 4. Экскориации – кожный зуд. 1. Снижение работоспособности — 60 -80% 2. Диспепсические расстройства -50 -70% 3. Похудание 30 -40% 4. Боли в верхней половине живота до 40% 5. Снижение потенции у 20% молодых людей 6. Желтуха лишь 30 -50% Возможно наличие субфебрилитета, кровоточивости

Общий осмотр 1. Желтуха 2. Бледность 3. Следы в/в инъекций 4. Следы расчесов 5.Общий осмотр 1. Желтуха 2. Бледность 3. Следы в/в инъекций 4. Следы расчесов 5. Петехии и экхимозы 6. Болезненность и слабость мышц 7. Лимфоаденопатия 8. «малые печеночные знаки» 9. Наличие отеков

Желтуха Желтушное окрашивание тканей (кожи,  склер) и тканевой жидкости (плазмы), вследствие повышения уровняЖелтуха Желтушное окрашивание тканей (кожи, склер) и тканевой жидкости (плазмы), вследствие повышения уровня билирубина Билирубин > 2 N Билирубин > 3 N Нормальный уровень билирубина 5, 1 -17, 0 мкмоль/л (СИ) прямой билирубин < 15% (до 1, 7 -5, 1 мкмоль/л)

Периферические признаки ХЗП телеангиоэктазии Пальмарная эритема Периферические признаки ХЗП телеангиоэктазии Пальмарная эритема

Контрактура Дюпиитрена гинекомастия Контрактура Дюпиитрена гинекомастия

Асцит, пупочная гыжа Асцит, пупочная гыжа

Расширение подкожных вен. Синдром Крювелье -. Баумгартена Голова медузы Расширение подкожных вен. Синдром Крювелье -. Баумгартена Голова медузы

Причины гепатомегалии • Пальпируется в норме? (доля Риделя) • Увеличение более 10 см отПричины гепатомегалии • Пальпируется в норме? (доля Риделя) • Увеличение более 10 см от края р. д. при: опухолях, включая лимфому алкогольной болезни застойной сердечной недостаточности амилоидозе, миелофиброзе лимфолейкозе

Причины спленомегалии • Портальная гипертензия • Инфекции • Лейкоз, лимфома • Красная волчанка, ревматоидныйПричины спленомегалии • Портальная гипертензия • Инфекции • Лейкоз, лимфома • Красная волчанка, ревматоидный артрит • Инфильтративные заболевания –амилоидоз, саркоидоз • Гемолитические болезни • Миелофиброз

Биохимические исследования •  При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печениБиохимические исследования • При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять 4 лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе. • Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

I.  Цитолитический синдром • Синдром нарушения целостности гепатоцитов,  обусловлен нарушением проницаемости клеточныхI. Цитолитический синдром • Синдром нарушения целостности гепатоцитов, обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур, некрозом гепатоцитов и выходом в плазму ферментов. • Синдром цитолиза встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе.

Аминотрансферазы   АЛТ – катализирует перенос аминогруппы с аланина на альфа- кетоглютаровую кислоту,Аминотрансферазы АЛТ – катализирует перенос аминогруппы с аланина на альфа- кетоглютаровую кислоту, в наибольших количествах содержится в печени в цитоплазме гепатоцита, ее повышение коррелирует со степенью цитолиза. АСТ – катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты на альфа-кетоглютаровую кислоту. АСТ широко распространена в тканях человека, имеет митохондриальные и цитоплазматические изоферменты. Значительное повышение АСТ свидетельствует о некрозе гепатоцита, распаде клеточных органел. За счет преимущественного расположения АЛТ в цитозоле печени его повышение считают более специфичным для заболеваний печени (Kundrotas L. W. , Clement D. J. , 1993)

 • Быстрое снижение АЛТ и АСТ хороший прогностический признак, за исключением фульминантного течения • Быстрое снижение АЛТ и АСТ хороший прогностический признак, за исключением фульминантного течения • Коэффициент де Ритиса -соотношение АСТ/АЛТ – N- 1, 33 (0, 91 -1, 75) • Коэффициент де Ритиса более 3 – при АБП • (синтез АЛТ требует больших количеств пиридоксальфосфата, который снижен при АБП)

Биохимические критерии активности хронического гепатита Степень активности Уровень АЛТ Морфологическ ая активность по ИГАБиохимические критерии активности хронического гепатита Степень активности Уровень АЛТ Морфологическ ая активность по ИГА норма N Ткань печени не изменена Низкая активность Менее 3 N Слабо выраженная Умеренная От 3 до 10 N умеренная Высокая Более 10 N Выраженная

патогномоничность • Рабдомиолиз • Значительная физическая нагрузка •  (до 1000)  • Ложноположительныепатогномоничность • Рабдомиолиз • Значительная физическая нагрузка • (до 1000) • Ложноположительные применении эритромицина, парааминосалициловой кислоты

Гипербилирубинемия • Повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции (свободной , конъюгированной, Гипербилирубинемия • Повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции (свободной , конъюгированной, водорастворимой) — при цитолизе гепатоцитов. • Повышенный уровень неконъюгированного (водонерастворимого, связанного билирубина — непрямая фракция, ) — при недостаточной активности уридин- дифосфатглюкуронилтрансферазы гепатоцитов, осуществляющей конъюгирование билирубина. • Врожденная недостаточность глюкуронилтрансферазы при синдроме Жильбера. • Активность конъюгирования билирубина повышают фенобарбитал и его производные. • Повышенное образование неконъюгированного билирубина из гемоглобина при усиленной деградации эритроцитов — при гемолитической анемии.

II. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) • группа биохимических признаков, свидетельствующих оII. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) • группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении в первую очередь синтетических функций печени: 1. Уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина 2. Гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия 3. Уменьшение прокоагулянтов (II, VII факторов свертывания крови ) крови 4. Снижение концентрации холестерина 5. Понижение активности холинэстеразы в плазме крови

Белки сыворотки крови • Гепатоцит отвечает за синтез 1. альбумина (n -35 -45 г/л),Белки сыворотки крови • Гепатоцит отвечает за синтез 1. альбумина (n -35 -45 г/л), Отражает скорость синтеза, распада и объем распределения, Т 1/2 20 дней, Синтез в РНК рибосом, стимулируется аминокислотами (орнитин и аргинин), при воспалении (IL 1 b TNF) ингибирует. 2. фибриногена и др. факторов свертывания крови (11 белков свертывания). Протромбиновое премя, протромбин -оценка вероятности кровотечения, коррекция – инфузии СЗП 3. альфа и бета-глобулинов 4. Исключение – гамма — гл обулины (синтез в В-лимфоцитах) 5. Липопротеины, церулоплазмин, ферритин, альфа 1 антитрипсин

III. Воспалительный синдром (мезенхимально-воспалительный) • обусловлен развитием в печени иммунного воспаления:  сенсибилизацией иммунокомпетентнойIII. Воспалительный синдром (мезенхимально-воспалительный) • обусловлен развитием в печени иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. • Для диагностики этого синдрома используют следующие критерии: • 1. Повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией; • 2. Появление неспецифических маркеров воспаления (повышение СОЭ , увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др. ); • 3. Повышение уровня Ig. G, Ig. M, Ig. A; • 4. Повышение в крови неспецифических антител : к ДНК (АНА), гладкомышечным волокнам ( АГА или SMA) , митохондриям (АМА), к микросомам (LKM) , к цитоплазме нейтрофилоа (АНЦА ); • Антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной железы SLA/LP обнаруживаются исключительно при аутоиммунном гепатите • Определение этих биохимических показателей может быть использовано для диагностики активности патологического процесса в печени.

IV. Синдром холестаза • Обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением как желчных канальцевIV. Синдром холестаза • Обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением как желчных канальцев ( внутрипеченочный холестаз) , так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации (внепеченочный холестаз). Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения: • 1. повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов (лейцинаминопептидазы, 5 -нуклеотидазы и др. ); • 2. гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот; • 3. гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого свободного или конъюгированного билирубина).

Щелочная фосфатаза • Катализирует большое кол-во эфиров органического фосфата ,  оптимально работающих вЩелочная фосфатаза • Катализирует большое кол-во эфиров органического фосфата , оптимально работающих в щелочной среде • В организме имеет множество локализаций ( печень, кости, кишечник), может увеличиваться после приема жирной пищи • Может в 3 раза повышаться у мальчиков-подростков за счет костной фракции и в конце нормальной беременности за счет поступления плацентарной фракции • При заболеваниях печени происходит регургитация щелочной фосфатазы в сыворотку.

Щелочная фосфатаза  • Синтез ЩФ в печени и выделение в кровоток опосредован воздействиемЩелочная фосфатаза • Синтез ЩФ в печени и выделение в кровоток опосредован воздействием желчных кислот, которые индуцируют синтез фермента.

ГГТП • Катализирует перенос гамма глютамиловой гр. от глютатиона к другим пептидам и аминокислотам.ГГТП • Катализирует перенос гамма глютамиловой гр. от глютатиона к другим пептидам и аминокислотам. • Присутствует на клеточных мембранах многих тканей (печень, почки, селезенка, головной мозг), играет роль в транспорте аминокислот как часть глютамилового цикла. • Активность ГГТП не коррелирует с ЩФ при алкогольном воздействии и приеме барбитуратов • Есть данные, что прекращение приема алкоголя снижает уровень ГГТП на 50% в течение 10 суток

Диагностика врожденного гемохроматоза • Повышение сыв. железа более 37 мкмоль/л   Показания кДиагностика врожденного гемохроматоза • Повышение сыв. железа более 37 мкмоль/л Показания к генетическому тестированию: • Повышение уровня ферритина в два раза ( до 200 мкмоль/л) — Легкомобилизуемая водорастворимая белковая молекула. Отражает запасы железа в организме • При «старении» молекулы деградируют и превращаются в водонерастворимый гемосидерин. Обуславливает полиорганность поражения. Накопление депозитов железа в виде гемосидерина в различных органах и тканях инициирует выработку свободных радикалов, перикисное окисление липидов, фиброз. • Повышается риск ГЦК в 300 раз. • Насыщение железом трансферрина более 50% • Снижение трансферрина менее 200 мг/дл • Отягощенный семейный анамнез

ожсс • Норма -46 -90 мкмоль/л ожсс • Норма -46 -90 мкмоль/л

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) • Снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови • Снижение экскрецииГепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) • Снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови • Снижение экскреции меди с желчью и увеличение эскреции меди с мочой • Увеличение своб. меди в сыворотке крови

Чем схожи и чем отличаются болезнь Вильсона и врожденный гемохроматоз ?  • Чем схожи и чем отличаются болезнь Вильсона и врожденный гемохроматоз ? • Оба заболевания характеризуются нарушением метаболизма металлов и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. • Механизм повреждения тканей в обоих случаях заключается, вероятно, в индукции окислительных реакций ионами металла. • При врожденном гемохроматозе патологический ген располагается в 6 хромосоме, а при болезни Вильсона — в 13 хромосоме. • Распространенность врожденного гемохроматоза составляет 1: 250, а болезни Вильсона — 1: 30 000. • При врожденном гемохроматозе основная патология локализована в кишке, что приводит к повышенному всасыванию железа, которое пассивно накапливается в печени; при болезни Вильсона врожденные патологические изменения локализуются в печени, что приводит к снижению выделения меди в желчь и избыточному ее отложению в ткани печени (обусловливая ее гепатотоксическое действие). • При врожденном гемохроматозе поражаются сердце, поджелудочная железа, суставы, кожа и эндокринные органы; при болезни Вильсона — головной мозг, глаза, эритроциты, почки и кости. Печень страдает при обоих заболеваниях. • Оба заболевания полностью излечимы, если диагноз поставлен быстро, до развития осложнений, свойственных конечной стадии заболевания.

Специфическая диагностика вирусных поражений печени • Определение антител в настоящее время осуществляется с помощьюСпецифическая диагностика вирусных поражений печени • Определение антител в настоящее время осуществляется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) • Молекулярно-биологические методы исследования • Качественные и количественные методы выявления РНК или ДНК вируса основаны на амплификации нуклеиновых кислот, например ПЦР или транскрипционная амплификация (ТАМ)

Ультразвуковое исследование • Первое диагностическое исследование при ХДЗП Ультразвуковое исследование • Первое диагностическое исследование при ХДЗП

Роль УЗИ в диагностике ХДЗП Определение размеров печени, выявление асцита Показания к биопсии ОценкаРоль УЗИ в диагностике ХДЗП Определение размеров печени, выявление асцита Показания к биопсии Оценка фиброза ? , стеатоза? Определение портальной гипертензии Ранняя диагностика ГЦК

 «Яркая» печень Повышение эхогенности по сравнению с паренхимой правой почки (Стеатоз и другие «Яркая» печень Повышение эхогенности по сравнению с паренхимой правой почки (Стеатоз и другие болезни накопления)

Стеатоз печени умеренный Крайне выраженный Стеатоз печени умеренный Крайне выраженный

Фокальные изменения Фокальные изменения

Очаговые жировые изменения печени Очаговые жировые изменения печени

Ультразвуковые признаки цирроза печени: бугристость поверхности печени Ультразвуковые признаки цирроза печени: бугристость поверхности печени

УЗИ признаки портальной гипертензии • Увеличение калибра сосудов системы воротной вены ( до 12,УЗИ признаки портальной гипертензии • Увеличение калибра сосудов системы воротной вены ( до 12, 5 мм, селезеночной вены до 8 мм) • Выявление портосистемных коллатералей • Спленомегалия • Асцит

Выраженная спленомегалия Площадь селезенки 183 cm ² Выраженная спленомегалия Площадь селезенки 183 cm ²

Кровоток по воротной вене ( УЗДГ) Кровоток по воротной вене ( УЗДГ)

Реканализация пупочной вены Реканализация пупочной вены

Сплено-ренальные анастомозы Сплено-ренальные анастомозы

МРТ-холангиография 53 МРТ-холангиография

УЗИ 54 УЗИ

Эндо. УЗИ 55 Эндо. УЗИ

Courtesy dr. Caturelli. Диагностика очаговых образований печени Courtesy dr. Caturelli. Диагностика очаговых образований печени

УЗ – признаки ГЦК УЗ – признаки ГЦК

Эндоскопические методы Эндоскопические методы

Оценка варикозно расширенных вен пищевода согласно классификации P. J. Paquet 1983 г. Оценка варикозно расширенных вен пищевода согласно классификации P. J. Paquet 1983 г.

Изменения со стороны органов пищеварения как последствия повышения давления в системе воротной вены ПоИзменения со стороны органов пищеварения как последствия повышения давления в системе воротной вены По И. О. Кавязиной

 • – изменения слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени,  проявляющиеся избыточным • – изменения слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени, проявляющиеся избыточным формированием анастомозов между сосудами слизистой желудка и мышечного слоя. Определение портальной гастропатии предусматривает отсутствие макроскопических проявлений воспаления слизистой оболочки желудка. • Частота формирования портальной гастропатии четко коррелирует со стадией цирроза печени по Чайлду. • Она выявляется у большинства больных со стадией С и только у каждого шестого со стадией А. • Смертность от острых кровотечений составляет около 12% (Primignani M. et. al. , 2001) По И. О. Кавязиной 2010 ПОРТАЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ

Оценка признаков портальной гастропатии согласно эндоскопической классификации ПГГ (NIEC, 1997) По И. О. КавязинойОценка признаков портальной гастропатии согласно эндоскопической классификации ПГГ (NIEC, 1997) По И. О. Кавязиной

63 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ)  I степень -Мозаичный рисунок63 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) I степень -Мозаичный рисунок – наличие неболь-шого размера многоугольных полей с белесова-то-желтым покрытием По И. О. Ковязиной

Кавязина И. О. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ)  III степеньКавязина И. О. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) III степень -Вишнево-красные пятна – красные, округлые поражения диаметром более 2 мм, выступающие в просвет желудка

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) По И. О. Ковязиной 2010 IVЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) По И. О. Ковязиной 2010 IV степень – Черно-коричневые пятна неправильной формы плоские пятна черного или коричневогоцвета, не расправляющиеся при инсуфляции желудка воздухом, вызванные внутрислизистым кровоизлиянием.

Капсульная эндоскопия • — процедура исследования пациента с помощью эндоскопической видеокапсулы, то есть встроеннойКапсульная эндоскопия • — процедура исследования пациента с помощью эндоскопической видеокапсулы, то есть встроенной в капсулу видеокамеры, совмещённой с передатчиком видеосигнала • В процессе прохождения ЖКТ капсула делает в течение нескольких часов несколько десятков тысяч снимков, которые передаются на антенны, размещённые на теле пациента, и записываются в память приёмного устройства. • Питание может осуществляться либо от встроенной батарейки, либо безпроводным способом от внешнего источника. • С помощью капсульной эндоскопии появилась возможность получения изображений ранее недоступных для эндоскопии участков тонкой кишки.

Сосудистые изменения тонкой кишки:  Ангиоэктазии – ограниченная дилатация капилляров в слизистой или подслизистойСосудистые изменения тонкой кишки: Ангиоэктазии – ограниченная дилатация капилляров в слизистой или подслизистой желудочно-кишечного тракта. Ангиоэктазии – самые частые повреждения, определяемые в тонкой кишке у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. Наследственные, ятрогенные и приобретенные факторы могут предрасположить к кровотечению из ангиоэктазий, особенно вследствие приема аспирина, НПВС и антикоагулянтов. Повреждение Делафуа это выступающая крупнокалиберная артерия без изъязвления. Данное повреждение может кровоточить профузно. Артерии могут быть более 2 мм в диаметре. Чаще всего данные повреждения расположены в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке. Венэктазии. Вариксы. Кавязина И. О.

  Сосудистые изменения тонкой кишки Клинический диагноз: цирроз печени алиментарной этиологии, умеренной активности. Сосудистые изменения тонкой кишки Клинический диагноз: цирроз печени алиментарной этиологии, умеренной активности. Класс А (5 баллов) по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: ВРВП III ст. , состоявшееся кровотечение из ВРВП (январь 2009 г. ) расширение воротной и селезеночной вен. Кавязина И. О.

Диагностика ПЭ у больных ЦП Метод Характер изменений Психометрические тесты Увеличение времени выполнения ЭлектроэнцефалографияДиагностика ПЭ у больных ЦП Метод Характер изменений Психометрические тесты Увеличение времени выполнения Электроэнцефалография 30% Замедление -, появление — , — ритма Вызванные потенциалы головного мозга 80% Снижение амплитуды вызванных потенциалов Магнитно-резонансная спектроскопия 100% Повышение интенсивности сигнала Т 1 Снижение миоинозитол/креатин Повышение пика глутамина Определение концентрации аммиака в артериальной крови 80 -90% Повышение концентрации аммиака в сыворотке крови 70 -80%

Тест связи чисел Время выполнения,  сек. Стадия энцефалопат ии  40 Нет 40Тест связи чисел Время выполнения, сек. Стадия энцефалопат ии 150 IV К. , 36 лет. Цирроз печени. ПЭ III ст.

Регистрация вызванных зрительных потенциалов с помощью НЕРАtononorm-анализатора (ТМ) Hz Hz Контроль Регистрация вызванных зрительных потенциалов с помощью НЕРАtononorm-анализатора (ТМ) Hz Hz Контроль

Пункционная биопсия – золотой стандарт диагностики Осложнения: кровотечение (0. 3) болевой синдром (6 -30)Пункционная биопсия – золотой стандарт диагностики Осложнения: кровотечение (0. 3%) болевой синдром (6 -30%) пункция другого органа (редко) Летальность (0 — 0. 3%) Состояние стресса, психического дискомфорта Зависимость интерпретаци от квалификации врача СТОИМОСТ Ь

Биопсия печени Роль биопсии печени. Подтверждение клинического диагноза Оценка выраженности воспаления Выявление сопутствующих заболеванийБиопсия печени Роль биопсии печени. Подтверждение клинического диагноза Оценка выраженности воспаления Выявление сопутствующих заболеваний Оценка выраженности фиброза Brunt EM. Hepatology. 2000; 31: 241 -246.

- Трудность морфологической диагностики биоптатов печени обусловлена недостаточным количеством материала,  мозаичностью и неспецифичностью— Трудность морфологической диагностики биоптатов печени обусловлена недостаточным количеством материала, мозаичностью и неспецифичностью патологических изменений — Для более точной верификации патологических процессов в печени необходимо тесное взаимодействие клинициста и морфолога.

Гистологическая картина ПСХ Специфичный признак – склерозирование и облитерация внутри- и внепеченочных желчных Гистологическая картина ПСХ Специфичный признак – склерозирование и облитерация внутри- и внепеченочных желчных протоков тяжами соединительной ткани по типу «луковой шелухи»

Гемохроматоз Окраска по Перлсу Окраска гематоксилином и эозином Гемохроматоз Окраска по Перлсу Окраска гематоксилином и эозином

Болезнь Вильсона-Коновалова Окраска рубеановодородной кислотой Болезнь Вильсона-Коновалова Окраска рубеановодородной кислотой

Хронические болезни печени и фиброз: диагностическое значение фиброэластометрии ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Хронические болезни печени и фиброз: диагностическое значение фиброэластометрии ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

ЭВОЛЮЦИЯ ХДЗП хронизация   излечение 30 – 50 лет. ХГ стабилизация прогрессирование ЦПЭВОЛЮЦИЯ ХДЗП хронизация излечение 30 – 50 лет. ХГ стабилизация прогрессирование ЦП ГЦК Exitus Адаптировано по Feitelson, Lab Invest 1994 Декомпензированный Цирроз Exitus. Воздействие Повреждающего ФАКТОРА Компенсированный цирроз

Фиброз печени – диффузное поражение, сопровождающееся избыточным накоплением внеклеточных матриксных белков,  включая коллаген,Фиброз печени – диффузное поражение, сопровождающееся избыточным накоплением внеклеточных матриксных белков, включая коллаген, развивающееся в ответ на длительно текущее воспаление и некроз гепатоцитов

Фиброгенез / фибролиз – типовой физиологический процесс при любом повреждении печени фиброгенез фибролиз фиброгенезФиброгенез / фибролиз – типовой физиологический процесс при любом повреждении печени фиброгенез фибролиз фиброгенез Терапия ? ? ? Адаптировано по: 1. Bataller R, et al. J Clin Invest. 2005; 115: 209 -18; 2. Iredale JP. J Clin Invest. 2007; 117: 539 -48.

Гистологические стадии фиброза F 1 F 2 F 3 F 4 портальный фиброз безГистологические стадии фиброза F 1 F 2 F 3 F 4 портальный фиброз без септ редкие септы множественные септы без цирроза цирроз печени

 • Тромбоцитопения (менее 50 000 в мкл) • Нарушения гемостаза (АЧТВ и • Тромбоцитопения (менее 50 000 в мкл) • Нарушения гемостаза (АЧТВ и тромбиновое время не более 1. 5 нормы; уровень ПИ не менее 75%) • Билиарная гипертензия • Холангит. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ ПЕЧЕНИ

Гистологические стадии фиброза, вариабельность результатов в пределах одной биопсии F 1 F 2 FГистологические стадии фиброза, вариабельность результатов в пределах одной биопсии F 1 F 2 F 3 F 4 F 1 F 2 F 4 • Тромбоцитопения (не менее 50 000 в мкл), • Нарушения гемостаза (АЧТВ и тромбиновое время не более • 1. 5 нормы; уровень ПИ не менее 75%) • Билиарная гипертензия, холангит

- Трудность морфологической диагностики биоптатов печени обусловлена недостаточным количеством материала,  мозаичностью и неспецифичностью— Трудность морфологической диагностики биоптатов печени обусловлена недостаточным количеством материала, мозаичностью и неспецифичностью патологических изменений — Для более точной верификации патологических процессов в печени необходимо тесное взаимодействие клинициста и морфолога. NB!

Ограничения биопсии в оценке активности заболевания и выраженности фиброза в печени •  ЗависимостьОграничения биопсии в оценке активности заболевания и выраженности фиброза в печени • Зависимость точности исследования от объема полученного материала, качества приготовления гистопрепаратов и квалификации интерпретатора • Сложность применения для оценки в динамике • Отражение состояния лишь в небольшой части печени

Рабочие характеристики аппарата :  • Размер 135 -68 -61 см. Вес 46 кг.Рабочие характеристики аппарата : • Размер 135 -68 -61 см. Вес 46 кг. • Режим работы: непрерывный режим с прерывистой нагрузкой. • УЗИ датчик с центральной частотой 3, 5 МГц. • Низкочастотный электродинамический преобразователь 50 Гц. • Эффективность: Минимальная жёсткость 1, 5 к. Па. Максимальная жёсткость 75 к. Па. Точность: отклонение 0, 5 к. Па. • Температура эксплуатации 10 – 40 С. • Влажность эксплуатации 30 -75%. • Источник питания: сеть 110\220 В, 50 -60 Гц, встроенный стабилизатор напряжения. • Компьютер Pentium 4, RAM 2 Мб. • Монитор SVGA стандарт IEC 950. • Программное управление ECHOSENS • Вывод печати на принтер. Альтернативный метод — ультразвуковая непрямая эластометрия печени

Основа метода • использование корреляции механических свойств ткани печени, в частности ее эластичности, соОснова метода • использование корреляции механических свойств ткани печени, в частности ее эластичности, со степенью выраженности фиброза печени

Датчик Зонд состоит из УЗ трансдуцера, установленного на оси электродинамического преобразователя (поршень). Преобразователь генерируетДатчик Зонд состоит из УЗ трансдуцера, установленного на оси электродинамического преобразователя (поршень). Преобразователь генерирует механические импульсы малой амплитуды, создающие в печени сдвиговую деформационную волну низкой частоты, которую называют упругой (сдвиговой). Скорость распространения упругой волны оценивается с помощью УЗ. Зонд укомплектован датчиком давления. Поршень создает волну сдвига. УЗ датчик создает и принимает УЗ колебания

Принцип  работы  Вибририрующий поршень создает механическую    волну малой амплитудыПринцип работы Вибририрующий поршень создает механическую волну малой амплитуды и низкой частоты. Позиция поршня Время. Поршень Ткань Эластическая волна сдвига

 Мониторинг  распространения  волны С помощью УЗ оценивают скорость прохождения  Мониторинг распространения волны С помощью УЗ оценивают скорость прохождения упругой волны в реальном масштабе времени УЗ датчик Позиция поршня Врем я УЗ колебания

Исследование • Измерение производится в правой доле печени между ребер • Пациент в положенииИсследование • Измерение производится в правой доле печени между ребер • Пациент в положении лежа на спине, правая рука за головой • Датчик расположен перпендикулярно поверхности кожи • Давление, производимое оператором, контролируется

Монитор Информационные процессы Измерение давления Данные пациента Медиана Режим TM Изображение возмущения Монитор Информационные процессы Измерение давления Данные пациента Медиана Режим TM Изображение возмущения

Интервалы значений эластичности печени,  соответствующие стадиям фиброза по METAVIR. Стадия Фиброза по METAVIRИнтервалы значений эластичности печени, соответствующие стадиям фиброза по METAVIR. Стадия Фиброза по METAVIR Интервал значений (к. Па) F 0 1, 5 – 5, 8 F 1 5, 9 – 7, 2 F 2 7, 3 – 9, 5 F 3 9, 6 – 12, 5 F 4 Более 12,

Причины расхождения в показателях эластометрии и морфологии • Ибыточная подкожно-жировая клетчатка? ?  •Причины расхождения в показателях эластометрии и морфологии • Ибыточная подкожно-жировая клетчатка? ? • Развитый мышечный слой? • Узкие межреберные промежутки? • Особенности обследования больных с асцитом. • Влияние возраста? • Влияние нозологии? ?

Пациенты и методы 431 пациент ХБП • 84 мужчин и 347 женщин, средний возрастПациенты и методы 431 пациент ХБП • 84 мужчин и 347 женщин, средний возраст 67, 5± 0, 8 лет, продолжительность болезни от 1 до 16 лет. • Эластометрия и пункционная биопсия печени проведены всем больным с интервалом не более 7 дней

Пожилой возраст - от 60 до 74 лет      Пожилой возраст — от 60 до 74 лет (классификация ВОЗ)Печень является органом относительно медленно стареющим. Это обусловлено морфофункциональной полноценностью гепатоцитов и сохранностью имунной системы, наблюдающихся в течении длительного периода. Влияние возраста на показатели эластичности печени

Корреляция эластометрии (Fibro. Scan) с результатами биопсии печени у больных хроническим вирусным гепатитом ВКорреляция эластометрии (Fibro. Scan) с результатами биопсии печени у больных хроническим вирусным гепатитом В Marcellin P et al. , Liver Int. 2008 • Результаты эластометрии хорошо коррелируют со стадиями фиброза по METAVIR (r=0. 65) и Ishak (r=0. 65) • Результаты эластометрии надежно выявляют значительный фиброз или цирроз 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 1 — Специфичность. Ч увствительность F 0– 1 vs F 2– 3– 4 F 0– 1– 2 vs F 3– 4 F 0– 1– 2– 3 vs

Показатели эластичности печени и осложнения цирроза Варикозное расширение вен пищевода II/III ст. 27 Асцит49Показатели эластичности печени и осложнения цирроза Варикозное расширение вен пищевода II/III ст. 27 Асцит49 ГЦК 54 Кровотечени е 63 k. Pa 75 Foucher J, et al. , Gut 2006; 55: 403 -8. n = 711 (F 3/F 4 = 144)

Искажение результатов эластометрии печени  при ожирении При абдоминальном ожирении  (ИМТ  28Искажение результатов эластометрии печени при ожирении При абдоминальном ожирении (ИМТ > 28 кг/м 2 ) вероятность ошибки может возрастать в 9 раз Foucher J, et al. , Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 411 —

Некровоспалительная активность и показатели эластометрии печени • Уменьшение показателей плотности - при снижении некровоспалительнойНекровоспалительная активность и показатели эластометрии печени • Уменьшение показателей плотности — при снижении некровоспалительной активности у пациентов с острым вирусным гепатитом 1 • Возрастание показателей плотности — с ростом уровня АЛТ 2, 3 050010001500 20002500 30003500 4000 А Л Т (U /L) 0246810121416 эл астичность (k. P a) АЛТ (max) АЛТ (50% max) АЛТ <2 N 18 пациентов с острым вирусным гепатитом 1 Показатели эластометрии 1. Arena U, et al. , Hepatology 2008; 47: 380 -4. 2. Sagir A, et al. , Hepatology 2008; 47: 592 -. 3. Coco B, et al. , J Viral Hepat. 2007; 14: 360 -9. Уровень АЛТ коррелирует с показателями эластометрии

Искажение результатов эластометрии печени при внепеченочном холестазе • Показатели эластичности печени коррелируют с уровнемИскажение результатов эластометрии печени при внепеченочном холестазе • Показатели эластичности печени коррелируют с уровнем билирубина у пациентов с внепеченочным холестазом (r=0. 67, p<0. 05) 15, 0 0 Время (дни)Б илирубин (m g/d. L) или Эластичность печени (k. Pa) 5 10 15 2010, 0 5, 0 0, 0 Билирубин (mg/dl) Эластичность (k. Pa ) Millonig G, et al. , Hepatology 2008; 48: 1718 —

Искажение результатов эластометрии печени при сердечной недостаточности • До лечения (A 1 F 2)Искажение результатов эластометрии печени при сердечной недостаточности • До лечения (A 1 F 2) • После компенсации сердечной недостаточности (A 1 F 1) Lebray P, et al. , Hepatology 2008; 48: 2090 Через 1 год 44 k. Pa 3. 8 k. Pa

Во врачебном искусстве нет врачей окончивших свою науку Матвей Яковлевич Мудров 1776 -1831 ибоВо врачебном искусстве нет врачей окончивших свою науку Матвей Яковлевич Мудров 1776 -1831 ибо врач посредственный более вреден, чем полезен