Вопросы диагностики и терапии хронических заболеваний печени д. м. н. Е. В. Винницкая зав. отделом гепатологии МКНЦ Москва 2016 Гепатологический отдел Московский Клинический Научно-практический Центр ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86
Диффузные и очаговые поражения печени
Основные вопросы диагностики ХДЗП 1. Этиология 2. Стадия или степень хронизации 3. Интенсивность или активность
Факторы, повреждающие печень Алкоголь Лекарства Канцерогены Вирусы, бактерии Антигены
ЭВОЛЮЦИЯ Воздействие повреждающего ФАКТОРА излечение стабилизация ХГ хронизация ХДЗП ЦП прогрессирование Компенсированный цирроз ГЦК exitus Декомпензированный цирроз осложнения - exitus 30 – 50 лет Адаптировано по Feitelson, Lab Invest 1994
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВИРУСНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ В C D и поливирусные аутоиммунный холестатический алкогольный лекарственный БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ НАСГ, ГЦД, гемохроматоз, дефицит α- антитрипсина
АНАМНЕЗ
Факты, относящиеся к вирусным гепатитам • Переливание крови до 1990 г. • В/в введение лекарств (наркотиков) • Половая жизнь ( контакты с лицами больными гепатитом В или С • Контакты с больными желтухой • Изменения вкуса и обоняния • Укол инъекционной иглой, угрожающей заражением • Работа в отделении гемодиализа • Хирурги – травматологи, оперировавшие наркоманов • Пользование общими бритвами, зубными щетками • Пирсинг • Татуировки
Факты, относящиеся к приему лекарственных ср-в • Анализ всех назначенных препаратов • Прицельный опрос о всех препаратах принимаемых без рецепта • Специальный вопрос о витаминах • Отдельные вопросы о лекарственных травах • ПРИМЕР прием трав, холестаз
Употребление алкоголя • Опрос пациента и родственников • Использование CAGE • Пытался ли пациент прекратить прием алкоголя? • Рассердился ли пациент, когда ему задали вопрос о приеме • алкоголя? • Чувствует ли пациент вину, связанную с приемом алкоголя? • Есть ли потребность опохмелиться по утрам? • Выявление заболеваний, связанных с приемом алкоголя (полинейропатия, хронический панкреатит)
Прочие вопросы • Зуд (предполагаемый холестаз) • Развитие желтухи (темная моча, светлый кал) • Нарушение менструального цикла (аменорея при циррозе печени) • Наличие в анамнезе анемии (серповидно-клеточная), • гемоглобинопатии • Симптомы желчной колики, хронического холецистита • Семейный анализ заболеваний печени и желчного пузыря • Наличие хронических заболеваний кишечника • Проф. анамнез –токсические яды.
Жалобы 1. Анорексия–вирусные гепатиты, опухоли (потеря веса более 4, 5 кг) 2. Озноб, лихорадка + головная боль, миалгия – о. вирусный гепатит Озноб, лихорадка+боль в правом подреберье – холедохолитиаз, восходящий холангит 3. Артрит –предвестник вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, при ПСХ 4. Экскориации – кожный зуд. 1. Снижение работоспособности - 60 -80% 2. Диспепсические расстройства -50 -70% 3. Похудание 30 -40% 4. Боли в верхней половине живота до 40% 5. Снижение потенции у 20% молодых людей 6. Желтуха лишь 30 -50% Возможно наличие субфебрилитета, кровоточивости
Общий осмотр 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Желтуха Бледность Следы в/в инъекций Следы расчесов Петехии и экхимозы Болезненность и слабость мышц Лимфоаденопатия «малые печеночные знаки» Наличие отеков
Желтуха Билирубин > 2 N Желтушное окрашивание тканей (кожи, склер) и тканевой жидкости (плазмы), вследствие повышения уровня билирубина Билирубин > 3 N Нормальный уровень билирубина 5, 1 -17, 0 мкмоль/л (СИ) прямой билирубин < 15% (до 1, 7 -5, 1 мкмоль/л)
Периферические признаки ХЗП телеангиоэктазии Пальмарная эритема
Контрактура Дюпиитрена гинекомастия
Асцит, пупочная гыжа
Синдром Крювелье -. Баумгартена Голова медузы Расширение подкожных вен
Причины гепатомегалии • Пальпируется в норме? (доля Риделя) • Увеличение более 10 см от края р. д. при: опухолях, включая лимфому алкогольной болезни застойной сердечной недостаточности амилоидозе, миелофиброзе лимфолейкозе
Причины спленомегалии • • Портальная гипертензия Инфекции Лейкоз, лимфома Красная волчанка, ревматоидный артрит • Инфильтративные заболевания – амилоидоз, саркоидоз • Гемолитические болезни • Миелофиброз
Биохимические исследования • При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять 4 лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе. • Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.
I. Цитолитический синдром • Синдром нарушения целостности гепатоцитов, обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур, некрозом гепатоцитов и выходом в плазму ферментов. • Синдром цитолиза встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе.
Аминотрансферазы АЛТ – катализирует перенос аминогруппы с аланина на альфакетоглютаровую кислоту, в наибольших количествах содержится в печени в цитоплазме гепатоцита, ее повышение коррелирует со степенью цитолиза. АСТ – катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты на альфа-кетоглютаровую кислоту. АСТ широко распространена в тканях человека, имеет митохондриальные и цитоплазматические изоферменты. Значительное повышение АСТ свидетельствует о некрозе гепатоцита, распаде клеточных органел. За счет преимущественного расположения АЛТ в цитозоле печени его повышение считают более специфичным для заболеваний печени (Kundrotas L. W. , Clement D. J. , 1993)
• Быстрое снижение АЛТ и АСТ хороший прогностический признак, за исключением фульминантного течения • Коэффициент де Ритиса -соотношение АСТ/АЛТ – N- 1, 33 (0, 91 -1, 75) • Коэффициент де Ритиса более 3 – при АБП • (синтез АЛТ требует больших количеств пиридоксальфосфата, который снижен при АБП)
Биохимические критерии активности хронического гепатита Степень активности Уровень АЛТ Морфологическая активность по ИГА норма N Ткань печени не изменена Низкая активность Менее 3 N Слабо выраженная Умеренная От 3 до 10 N умеренная Высокая Более 10 N Выраженная
патогномоничность • • Рабдомиолиз Значительная физическая нагрузка (до 1000) Ложноположительные применении эритромицина, парааминосалициловой кислоты
Гипербилирубинемия • Повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции (свободной , конъюгированной, водорастворимой) - при цитолизе гепатоцитов. • Повышенный уровень неконъюгированного (водонерастворимого, связанного билирубина - непрямая фракция, ) - при недостаточной активности уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы гепатоцитов, осуществляющей конъюгирование билирубина. • Врожденная недостаточность глюкуронилтрансферазы при синдроме Жильбера. • Активность конъюгирования билирубина повышают фенобарбитал и его производные. • Повышенное образование неконъюгированного билирубина из гемоглобина при усиленной деградации эритроцитов при гемолитической анемии.
II. Синдром малой печеночноклеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) • группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении в первую очередь синтетических функций печени: 1. Уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина 2. Гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия 3. Уменьшение прокоагулянтов (II, V, VII факторов свертывания крови ) крови 4. Снижение концентрации холестерина 5. Понижение активности холинэстеразы в плазме крови
Белки сыворотки крови • Гепатоцит отвечает за синтез 1. альбумина (n -35 -45 г/л), Отражает скорость синтеза, распада и объем распределения, Т 1/2 20 дней, Синтез в РНК рибосом, стимулируется аминокислотами (орнитин и аргинин), при воспалении (IL 1 b TNF) ингибирует. 2. фибриногена и др. факторов свертывания крови (11 белков свертывания). Протромбиновое премя, протромбин -оценка вероятности кровотечения, коррекция – инфузии СЗП 3. альфа и бета-глобулинов 4. Исключение – гамма - глобулины (синтез в В-лимфоцитах) 5. Липопротеины, церулоплазмин, ферритин, альфа 1 антитрипсин
III. Воспалительный синдром (мезенхимально-воспалительный) • обусловлен развитием в печени иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. • Для диагностики этого синдрома используют следующие критерии: • 1. Повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией; • 2. Появление неспецифических маркеров воспаления (повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др. ); • 3. Повышение уровня Ig. G, Ig. M, Ig. A; • 4. Повышение в крови неспецифических антител : к ДНК (АНА), гладкомышечным волокнам (АГА или SMA), митохондриям (АМА), к микросомам (LKM), к цитоплазме нейтрофилоа (АНЦА); • Антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной железы SLA/LP обнаруживаются исключительно при аутоиммунном гепатите • Определение этих биохимических показателей может быть использовано для диагностики активности патологического процесса в печени.
IV. Синдром холестаза • Обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением как желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации (внепеченочный холестаз). Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения: • 1. повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов (лейцинаминопептидазы, 5 -нуклеотидазы и др. ); • 2. гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот; • 3. гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого свободного или конъюгированного билирубина).
Щелочная фосфатаза • Катализирует большое кол-во эфиров органического фосфата , оптимально работающих в щелочной среде • В организме имеет множество локализаций (печень, кости, кишечник), может увеличиваться после приема жирной пищи • Может в 3 раза повышаться у мальчиков-подростков за счет костной фракции и в конце нормальной беременности за счет поступления плацентарной фракции • При заболеваниях печени происходит регургитация щелочной фосфатазы в сыворотку.
Щелочная фосфатаза • Синтез ЩФ в печени и выделение в кровоток опосредован воздействием желчных кислот, которые индуцируют синтез фермента.
ГГТП • Катализирует перенос гамма глютамиловой гр. от глютатиона к другим пептидам и аминокислотам. • Присутствует на клеточных мембранах многих тканей (печень, почки, селезенка, головной мозг), играет роль в транспорте аминокислот как часть глютамилового цикла. • Активность ГГТП не коррелирует с ЩФ при алкогольном воздействии и приеме барбитуратов • Есть данные, что прекращение приема алкоголя снижает уровень ГГТП на 50% в течение 10 суток
Диагностика врожденного гемохроматоза • Повышение сыв. железа более 37 мкмоль/л Показания к генетическому тестированию: • Повышение уровня ферритина в два раза ( до 200 мкмоль/л) - Легкомобилизуемая водорастворимая белковая молекула. Отражает запасы железа в организме • При «старении» молекулы деградируют и превращаются в водонерастворимый гемосидерин. Обуславливает полиорганность поражения. Накопление депозитов железа в виде гемосидерина в различных органах и тканях инициирует выработку свободных радикалов, перикисное окисление липидов, фиброз. • Повышается риск ГЦК в 300 раз. • Насыщение железом трансферрина более 50% • Снижение трансферрина менее 200 мг/дл • Отягощенный семейный анамнез
ожсс • Норма -46 -90 мкмоль/л
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) • Снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови • Снижение экскреции меди с желчью и увеличение эскреции меди с мочой • Увеличение своб. меди в сыворотке крови
Чем схожи и чем отличаются болезнь Вильсона и врожденный гемохроматоз ? • Оба заболевания характеризуются нарушением метаболизма металлов и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. • Механизм повреждения тканей в обоих случаях заключается, вероятно, в индукции окислительных реакций ионами металла. • При врожденном гемохроматозе патологический ген располагается в 6 хромосоме, а при болезни Вильсона — в 13 хромосоме. • Распространенность врожденного гемохроматоза составляет 1: 250, а болезни Вильсона — 1: 30 000. • При врожденном гемохроматозе основная патология локализована в кишке, что приводит к повышенному всасыванию железа, которое пассивно накапливается в печени; при болезни Вильсона врожденные патологические изменения локализуются в печени, что приводит к снижению выделения меди в желчь и избыточному ее отложению в ткани печени (обусловливая ее гепатотоксическое действие). • При врожденном гемохроматозе поражаются сердце, поджелудочная железа, суставы, кожа и эндокринные органы; при болезни Вильсона — головной мозг, глаза, эритроциты, почки и кости. Печень страдает при обоих заболеваниях. • Оба заболевания полностью излечимы, если диагноз поставлен быстро, до развития осложнений, свойственных конечной стадии заболевания.
Специфическая диагностика вирусных поражений печени • Определение антител в настоящее время осуществляется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) • Молекулярно-биологические методы исследования • Качественные и количественные методы выявления РНК или ДНК вируса основаны на амплификации нуклеиновых кислот, например ПЦР или транскрипционная амплификация (ТАМ)
Ультразвуковое исследование • Первое диагностическое исследование при ХДЗП
Роль УЗИ в диагностике ХДЗП Определение размеров печени, выявление асцита Показания к биопсии Оценка фиброза ? , стеатоза? Определение портальной гипертензии Ранняя диагностика ГЦК
«Яркая» печень Повышение эхогенности по сравнению с паренхимой правой почки (Стеатоз и другие болезни накопления)
Стеатоз печени умеренный выраженный Крайне выраженный
Фокальные изменения
Очаговые жировые изменения печени
Ультразвуковые признаки цирроза печени: бугристость поверхности печени
УЗИ признаки портальной гипертензии • Увеличение калибра сосудов системы воротной вены ( до 12, 5 мм, селезеночной вены до 8 мм) • Выявление портосистемных коллатералей • Спленомегалия • Асцит
Выраженная спленомегалия Площадь селезенки 183 cm²
Кровоток по воротной вене (УЗДГ)
Реканализация пупочной вены
Сплено-ренальные анастомозы
53 МРТ-холангиография
54 УЗИ
55 Эндо. УЗИ
Диагностика очаговых образований печени Courtesy dr. Caturelli
УЗ – признаки ГЦК
Эндоскопические методы
Оценка варикозно расширенных вен пищевода согласно классификации P. J. Paquet 1983 г.
Изменения со стороны органов пищеварения как последствия повышения давления в системе воротной вены По И. О. Кавязиной 2010
ПОРТАЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ • – изменения слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени, проявляющиеся избыточным формированием анастомозов между сосудами слизистой желудка и мышечного слоя. Определение портальной гастропатии предусматривает отсутствие макроскопических проявлений воспаления слизистой оболочки желудка. • Частота формирования портальной гастропатии четко коррелирует со стадией цирроза печени по Чайлду. • Она выявляется у большинства больных со стадией С и только у каждого шестого со стадией А. • Смертность от острых кровотечений составляет около 12% (Primignani M. et. al. , 2001) По И. О. Кавязиной 2010
Оценка признаков портальной гастропатии согласно эндоскопической классификации ПГГ (NIEC, 1997) По И. О. Кавязиной 2010
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) I степень -Мозаичный рисунок – наличие небольшого размера многоугольных полей с белесовато-желтым покрытием 63 По И. О. Ковязиной 2010
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) III степень -Вишнево-красные пятна – красные, округлые поражения диаметром более 2 мм, выступающие в просвет желудка Кавязина И. О.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ (СЕВЕРНЫЙ ИТАЛЬЯНСКИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КЛУБ) IV степень – Черно-коричневые пятна неправильной формы плоские пятна черного или коричневогоцвета, не расправляющиеся при инсуфляции желудка воздухом, вызванные внутрислизистым кровоизлиянием. По И. О. Ковязиной 2010
Капсульная эндоскопия • — процедура исследования пациента с помощью эндоскопической видеокапсулы, то есть встроенной в капсулу видеокамеры, совмещённой с передатчиком видеосигнала • В процессе прохождения ЖКТ капсула делает в течение нескольких часов несколько десятков тысяч снимков, которые передаются на антенны, размещённые на теле пациента, и записываются в память приёмного устройства. • Питание может осуществляться либо от встроенной батарейки, либо безпроводным способом от внешнего источника. • С помощью капсульной эндоскопии появилась возможность получения изображений ранее недоступных для эндоскопии участков тонкой кишки.
Сосудистые изменения тонкой кишки: Ø Ангиоэктазии – ограниченная дилатация капилляров в слизистой или подслизистой желудочно-кишечного тракта. Ангиоэктазии – самые частые повреждения, определяемые в тонкой кишке у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. Наследственные, ятрогенные и приобретенные факторы могут предрасположить к кровотечению из ангиоэктазий, особенно вследствие приема аспирина, НПВС и антикоагулянтов. Ø Повреждение Делафуа это выступающая крупнокалиберная артерия без изъязвления. Данное повреждение может кровоточить профузно. Артерии могут быть более 2 мм в диаметре. Чаще всего данные повреждения расположены в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке. Ø Венэктазии. Вариксы. Кавязина И. О.
Сосудистые изменения тонкой кишки Клинический диагноз: цирроз печени алиментарной этиологии, умеренной активности. Класс А (5 баллов) по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: ВРВП III ст. , состоявшееся кровотечение из ВРВП (январь 2009 г. ) расширение воротной и селезеночной вен. Кавязина И. О.
Диагностика ПЭ у больных ЦП Метод Характер изменений Психометрические тесты Увеличение времени выполнения 70 -80% Электроэнцефалография Замедление -, появление - , - ритма 30% Вызванные потенциалы головного мозга Снижение амплитуды вызванных потенциалов 80% Магнитно-резонансная спектроскопия 100% Определение концентрации аммиака в артериальной крови 80 -90% Повышение интенсивности сигнала Т 1 Снижение миоинозитол/креатин Повышение пика глутамина Повышение концентрации аммиака в сыворотке крови
Тест связи чисел Время выполнения, сек. < 40 Нет 40 -60 Латентная 61 -90 I, I-II 91 -120 II 121 -150 III >150 К. , 36 лет. Цирроз печени. ПЭ III ст. Стадия энцефалопат ии IV
Регистрация вызванных зрительных потенциалов с помощью НЕРАtononorm-анализатора (ТМ) Hz Hz Контроль
Пункционная биопсия – золотой стандарт диагностики Осложнения: кровотечение (0. 3%) болевой синдром (6 -30%) пункция другого органа (редко) Летальность (0 - 0. 3%) Состояние стресса, психического дискомфорта Зависимость интерпретаци от квалификации врача СТОИМОСТЬ
Биопсия печени Подтверждение клинического диагноза Оценка выраженности воспаления Роль биопсии печени Выявление сопутствующих заболеваний Brunt EM. Hepatology. 2000; 31: 241 -246. Оценка выраженности фиброза
- Трудность морфологической диагностики биоптатов печени обусловлена недостаточным количеством материала, мозаичностью и неспецифичностью патологических изменений - Для более точной верификации патологических процессов в печени необходимо тесное взаимодействие клинициста и морфолога.
Гистологическая картина ПСХ Специфичный признак – склерозирование и облитерация внутри- и внепеченочных желчных протоков тяжами соединительной ткани по типу «луковой шелухи»
Гемохроматоз Окраска гематоксилином и эозином Окраска по Перлсу
Болезнь Вильсона-Коновалова Окраска рубеановодородной кислотой
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Хронические болезни печени и фиброз: диагностическое значение фиброэластометрии
ЭВОЛЮЦИЯ ХДЗП Воздействие излечение Повреждающего ФАКТОРА стабилизация ХГ ЦП хронизация прогрессирование Компенсированный цирроз ГЦК Exitus Декомпензированный Цирроз Exitus 30 – 50 лет Адаптировано по Feitelson, Lab Invest 1994
Фиброз печени – диффузное поражение, сопровождающееся избыточным накоплением внеклеточных матриксных белков, включая коллаген, развивающееся в ответ на длительно текущее воспаление и некроз гепатоцитов
Фиброгенез / фибролиз – типовой физиологический процесс при любом повреждении печени фиброгенез Терапия ? ? ? фибролиз фиброгенез Адаптировано по: 1. Bataller R, et al. J Clin Invest. 2005; 115: 209 -18; 2. Iredale JP. J Clin Invest. 2007; 117: 539 -48.
Гистологические стадии фиброза портальный фиброз без септ редкие септы F 1 F 2 F 3 F 4 множественные септы без цирроза цирроз печени
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ ПЕЧЕНИ • Тромбоцитопения (менее 50 000 в мкл) • Нарушения гемостаза (АЧТВ и тромбиновое время 75%) не более 1. 5 нормы; уровень ПИ не менее • Билиарная гипертензия • Холангит
Гистологические стадии фиброза, вариабельность результатов в пределах одной биопсии F 1 F 2 F 4 • Тромбоцитопения (не менее 50 000 в мкл), • Нарушения гемостаза (АЧТВ и тромбиновое время не более • 1. 5 нормы; уровень ПИ не менее 75%) • Билиарная гипертензия, холангит F 3 F 4
NB! - Трудность морфологической диагностики биоптатов печени обусловлена недостаточным количеством материала, мозаичностью и неспецифичностью патологических изменений - Для более точной верификации патологических процессов в печени необходимо тесное взаимодействие клинициста и морфолога.
Ограничения биопсии в оценке активности заболевания и выраженности фиброза в печени • Зависимость точности исследования от объема полученного материала, качества приготовления гистопрепаратов и квалификации интерпретатора • Сложность применения для оценки в динамике • Отражение состояния лишь в небольшой части печени
Альтернативный метод ультразвуковая непрямая эластометрия печени характеристики Рабочие аппарата: • • • Размер 135 -68 -61 см. Вес 46 кг. Режим работы: непрерывный режим с прерывистой нагрузкой. УЗИ датчик с центральной частотой 3, 5 МГц. Низкочастотный электродинамический преобразователь 50 Гц. Эффективность: Минимальная жёсткость 1, 5 к. Па. Максимальная жёсткость 75 к. Па. Точность: отклонение 0, 5 к. Па. Температура эксплуатации 10 – 40 С. Влажность эксплуатации 30 -75%. Источник питания: сеть 110220 В, 5060 Гц, встроенный стабилизатор напряжения. Компьютер Pentium 4, RAM 2 Мб.
Основа метода • использование корреляции механических свойств ткани печени, в частности ее эластичности, со степенью выраженности фиброза печени
Датчик Зонд состоит из УЗ трансдуцера, установленного на оси электродинамического преобразователя (поршень). Преобразователь генерирует механические импульсы малой амплитуды, создающие в печени сдвиговую деформационную волну низкой частоты, которую называют упругой (сдвиговой). Скорость распространения упругой волны оценивается с помощью УЗ. Зонд укомплектован датчиком давления. УЗ датчик создает и принимает УЗ колебания Поршень создает волну сдвига
Принцип работы Вибририрующий поршень создает механическую волну малой амплитуды и низкой частоты. Поршень Ткань Эластическая волна сдвига Позиция поршня Время
Мониторинг распространения волны С помощью УЗ оценивают скорость прохождения упругой волны в реальном масштабе времени Позиция поршня УЗ датчик Врем я УЗ колебания
Исследование • Измерение производится в правой доле печени между ребер • Пациент в положении лежа на спине, правая рука за головой • Датчик расположен перпендикулярно поверхности кожи • Давление, производимое оператором, контролируется
Монитор Информационные процессы Режим TM Измерение давления Изображение возмущения Данные пациента Медиана
Интервалы значений эластичности печени, соответствующие стадиям фиброза по METAVIR. Стадия Фиброза по METAVIR Интервал значений (к. Па) F 0 1, 5 – 5, 8 F 1 5, 9 – 7, 2 F 2 7, 3 – 9, 5 F 3 9, 6 – 12, 5 F 4 Более 12, 5
Причины расхождения в показателях эластометрии и морфологии • Ибыточная подкожно-жировая клетчатка? ? • Развитый мышечный слой? • Узкие межреберные промежутки? • Особенности обследования больных с асцитом. • Влияние возраста? • Влияние нозологии?
Пациенты и методы 431 пациент ХБП • 84 мужчин и 347 женщин, средний возраст 67, 5± 0, 8 лет, продолжительность болезни от 1 до 16 лет. • Эластометрия и пункционная биопсия печени проведены всем больным с интервалом не более 7 дней
Влияние возраста на показатели эластичности печени Печень является органом относительно медленно стареющим. Это обусловлено морфофункциональной полноценностью гепатоцитов и сохранностью имунной системы, наблюдающихся в течении длительного периода. Пожилой возраст - от 60 до 74 лет (классификация ВОЗ)
Корреляция эластометрии (Fibro. Scan) с результатами биопсии печени у больных хроническим вирусным гепатитом В 1. 0 эластометрии хорошо коррелируют со стадиями фиброза по METAVIR (r=0. 65) и Ishak (r=0. 65) • Результаты эластометрии надежно выявляют значительный фиброз или цирроз Чувствительность • Результаты 0. 8 0. 6 F 0– 1 vs F 2– 3– 4 F 0– 1– 2 vs F 3– 4 F 0– 1– 2– 3 vs F 4 0. 2 0 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1 - Специфичность Marcellin P et al. , Liver Int. 2008 1. 0
Показатели эластичности печени и осложнения цирроза n = 711 (F 3/F 4 = 144) 27 49 54 63 75 k. Pa Варикозное расширение вен пищевода II/III ст. Асцит ГЦК Кровотечен ие Foucher J, et al. , Gut 2006; 55: 403 -8.
Искажение результатов эластометрии печени при ожирении При абдоминальном ожирении (ИМТ > 28 кг/м 2) вероятность ошибки может возрастать в 9 раз Foucher J, et al. , Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 411 -412
• • Уменьшение показателей плотности при снижении некровоспалительной активности у пациентов с острым вирусным гепатитом 1 Возрастание показателей плотности с ростом уровня АЛТ 2, 3 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Показатели эластометрии АЛТ (max) АЛТ (50% max) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 эластичность (k. Pa) Уровень АЛТ коррелирует с показателями эластометрии АЛТ (U/L) Некровоспалительная активность и показатели эластометрии печени АЛТ <2 N 18 пациентов с острым вирусным гепатитом 1 1. Arena U, et al. , Hepatology 2008; 47: 380 -4. 2. Sagir A, et al. , Hepatology 2008; 47: 592 -5. 3. Coco B, et al. , J Viral Hepat. 2007; 14: 360 -9.
• Показатели эластичности печени коррелируют с уровнем билирубина у пациентов с внепеченочным холестазом (r=0. 67, p<0. 05) Millonig G, et al. , Hepatology 2008; 48: 1718 -23 Билирубин (mg/d. L) или Эластичность печени (k. Pa) Искажение результатов эластометрии печени при внепеченочном холестазе Билирубин (mg/dl) Эластичность (k. Pa) 15, 0 10, 0 5, 0 0 5 10 15 Время (дни) 20
Искажение результатов эластометрии печени при сердечной недостаточности • До лечения (A 1 F 2) • После компенсации сердечной недостаточности (A 1 F 1) Через 1 год 44 k. Pa Lebray P, et al. , Hepatology 2008; 48: 2090 3. 8 k. Pa
Во врачебном искусстве нет врачей окончивших свою науку Матвей Яковлевич Мудров 1776 -1831 ибо врач посредственный более вреден, чем полезен
Скачать презентацию Вопросы диагностики и терапии хронических заболеваний печени д
хронич забол. печени диагностика и терапия 2017 2.pptx