Вопрос 3 Оценка канальцевой реабсорбции Физиология человека Под

Вопрос 3 Оценка канальцевой реабсорбции Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 503 -504.

3. 1. Определение реабсорбции воды (проба Реберга-Тареева)

Реабсорбция воды

3. 2. Определение реабсорбции глюкозы

Глюкоза в моче появляется в двух наиболее часто встречающихся случаях: • при увеличении глюкозы в крови, превышающим её почечный порог • при нарушении функции почек. Значение почечного порога для глюкозы у разных лиц составляет от 6 до 15 ммоль/л.

Максимальный канальцевый транспорт глюкозы • реабсорбция глюкозы при превышении почечного порога

Максимальный канальцевый транспорт глюкозы на 1, 73 м 2 • У мужчин значения выше, чем у женщин.

Позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) по 18 F-ФДГ

КТ+ПЭТ

Вопрос 4 Оценка канальцевой секреции Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 506.

Максимальный канальцевый транспорт ПАГ • секреция ПАГ при превышении почечного порога • -1 у человека - 80 мг∙мин на 1, 73 м 2 поверхности тела.

Вопрос 5 Оценка почечного кровотока Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 503 -504.

5. 1. Определение эффективного почечного плазмотока (ЭППТ) Еffective renal plasma flow (ERPF)

Для определения ЭППТ используют вещество (индикатор), имеющее следующее свойство: Полностью удаляться из крови прохождении капилляров клубочка и канальцев путем фильтрации и секреции.

ЭППТ = клиренсу ПАГ (СPAG) • ПАГ, попавший с плазмой в капилляры почечного тельца и канальцев полностью удаляется из плазмы • Следовательно, плазма, полностью освобождается от ПАГ. • Объём этой плазмы и будет представлять клиренс ПАГ (точнее клиренс плазмы от ПАГ).

Норма • ЭППТ ≈ 655 мл ∙ мин-1 (на 1, 73 м 2 поверхности тела) • ЭПКТ ≈ 1200 мл ∙ мин-1 (на 1, 73 м 2 поверхности тела)

РФП , используемые для определения ЭППТ • 99 m. Tc-МАГ 3 • 123 I-гиппуран • 131 I-гиппуран • 125 I-гиппуран

Статическая сцинтиграфия почек по 99 m. Tc-ДМСК Изображение «функциональное» ?

Радионуклидная нефрография

Радионуклидная нефрография А – норма Б – замедленное поступление РФП в почку Г - замедленное поступление и выведение РФП из почки Д – повторный подъём кривой при пузырнолоханочном рефлюксе

5. 2. Определение эффективного почечного кровотока (ЭППК) Effective renal blood flow (ERBF)

• эритроциты не содержат ПАГ • поэтому , для расчета значения ЭПКТ можно использовать гематокрит — Ht

$5. 3. Определение фильтрационной фракции (ФФ) эффективного почечного кровотока Filtration fraction (FF)$

5. 3. Определение фильтрационной фракции (ФФ) эффективного почечного кровотока Filtration fraction (FF)

Фильтрационная фракция (ФФ)

Фильтрационная фракция (ФФ) • часть плазмы, которая прошла через гломерулярной мочи и образовала первичную мочу, из той плазмы, прошедшей капилляры почечного тельца.

• СКФ = Сin • ЭППП = СPAG

Референсное значение ≈ 20 % ФФ

Не путайте ! • фильтруемую фракцию вещества (f) И • фильтрационную фракцию кровотока (FF)

Отношение СКФ / МОК • почечная фракция МОК • эффективная фракция МОК • Норма ≈ 2 %

5. 4. Оценка почечного кровотока инструментальными методами

Ангиографическая установка фирмы «General Electric»

Ангиография

Спиральный компьютерный томограф Hi. Speed NX/i фирмы «General Electric»

КТ-ангиография брюшной аорты, её ветвей, почек (с внутривенным болюсным введением контрастного вещества).

МСКТ с внутривенным контрастированием брюшного отдела аорты. Кальциноз и аневризматическое расширение аорты, стеноз правой почечной артерии со снижением кровотока в правой почке

Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ)

Методика «усиления» при КТ: А – без контрастирования; Б – с контрастированием

КТ- и МРТ-ангиография

УЗИ сосудов почек

Допплерограмма дольковой артерии паренхимы. • Больная Т. , 58 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь III степени. Хронический пиелонефрит вне обострения.

• Рис. 5. Больной И. , 80 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь III степени. ИБС: стенокардия напряжения, ФК I. Безболевая ишемия. Размеры правой почки уменьшены (72 х33 мм), толщина паренхимы 9 мм. а - эхограмма правой почки; б - кровоток в основном стволе правой почечной артерии: систолическая скорость (Vс) - 45 см/с, диастолическая скорость (Vд) - 15 см/с, систолодиастолическое отношение (СДО) - 3, 0, индекс резистентности (RI) - 0, 67; в - кровоток в правой сегментарной артерии: Vс - 35 см/с, Vд - 8 см/с, СДО - 4, 5, RI - 0, 77; г - кровоток в дольковых артериях паренхимы правой почки: Vс - 18 см/с, Vд - 4, 4 см/с, СДО - 4, RI - 0, 75.

Цветовой допплер (Color Doppler) Кровоток • к датчику принято картировать красным цветом, • от датчика - синим цветом. • Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом.

Энергетический допплер (Power Doppler). • Применяется для регистрации низкоскоростного кровотока. • При использовании энергетического допплера теряется направление кровотока. • В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с контрастными веществами (левовист и др. ).

Энергетический допплер - power doppler

Рентгеновская ангиография сосудов почек

КТ сосудов почки

МРТ сосудов почек

Парциальное тестирование почек: Определение • СКФ • ЭППТ • ФФ • …. Не путайте с понятием раздельное тестирование почек (правой и левой) !

Вопрос 6 Оценка способности почек к осмотическому концентрированию мочи Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 503 -504.

Проба Зимницкого — один из видов исследования мочи, применяемый для определения концентрационной способности почек. Зимницкий, Семенович (12 (24) декабря 1873), село Хиславичи, ныне Смоленская губерния — 10 декабря 1927, Казань), — русский терапевт.

Порядок сбора мочи • Мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время. • Для проведения пробы подготавливают 8 емкостей, на каждой из которых указывают фамилию и инициалы пациента, номер палаты, порядковый номер и интервал времени, за который мочу необходимо собирать в банку: 1. с 6 ч до 9 ч утра; 2. с 9 ч до 12 ч; 3. с 12 ч до 15 ч; 4. с 15 ч до 18 ч; 5. с 18 ч до 21 ч; 6. с 21 ч до 24 ч; 7. с 0 ч до 3 ч ночи; 8. с 3 ч до 6 ч утра.

• В 6 ч утра пациент опорожняет мочевой пузырь, причем эту первую утреннюю порцию мочи не собирают для исследования, а выливают. • В дальнейшем в течение суток пациент последовательно собирает мочу в 8 банок. На протяжении каждых из восьми 3 часовых промежутков времени пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в отдельную банку. • Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. • Наоборот, если банка оказывается заполненной до окончания 3 -часового промежутка времени (например, при полиурии), больной мочится в дополнительную емкость (но не выливает мочу в унитаз). • Сбор мочи заканчивают в 6 ч утра следующих суток, после чего все банки, в том числе и дополнительные емкости, отправляют в лабораторию. • В день проведения исследования необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости.

Анализ и интерпретация результатов • В лаборатории измеряют: 1) количество мочи в каждой из 3 -часовых порций; 2) относительную плотность мочи в каждой порции; 3) общий объем мочи (суточный диурез), сопоставляя его с объемом выпитой жидкости; 4) объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (дневной диурез); 5) объем мочи с 18 ч до 6 ч утра (ночной диурез).

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются: 1. значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от 50 до 250 мл); 2. значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0, 012– 0, 016 (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д. ); 3. отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются: • • • Значительные суточные колебания относительной плотности мочи (в норме у взрослого человека примерно от 1005 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1, 025, а у лиц старше 45– 50 лет — не ниже 1, 020– 1, 022. Минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1, 010– 1, 012, и обычно составляет 1, 005– 1, 007.

Запомните ! • Нормальная концентрационная функция почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1, 020) • нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже 1, 010– 1, 012

Вопрос 7 Исследование уродинамики

Урография Рентгеновская МР

Эластография мочевыводящих путей

Все уродинамические методы обследования можно подразделить на • неинвазивные и • инвазивные.

Неинвазивные методы: 1. Дневник мочеиспускания. 2. Урофлоуметрия. 3. Определение объема остаточной мочи. 4. Pad-тест (тест в прокладками). 5. Электромиография с накожными электродами.

Инвазивные методы: 1. Цистометрия. 2. Определение давления потери мочи. 3. Профилометрия уретры. 4. Pad-тест со стандартизированным объёмом в мочевом пузыре. 5. Исследование давление/поток. 6. Определение объёма остаточной мочи (катетеризация). 7. ЭМГ с игольными или грибовидными электродами.

Урофлоуметрия • измерение скорости потока мочи посредством определения выделенного объёма мочи в единицу времени.

урофлоуметр

Урофлоуметрическая кривая

Характеристика результатов урофлоуметрии • время задержки • подъём кривой, и время достижения максимальной скорости потока мочи • максимальная скорость потока мочи • вид урофлоуметрической кривой • выделенный объём мочи • время потока мочи и время мочеиспускания • средняя скорость потока мочи

• Нормальный вид урофлоуметрической кривой у здорового мужчины. • Асимметричный вид урофлоуметрической кривой, характерный для незначительной инфравезикальной обструкции.

• Удлинение времени необходимого для достижения максимальной скорости потока мочи и снижение Q max вследствие склероза шейки мочевого пузыря. • «Коробочный» вид урофлоуметрической кривой типичен для больных со стриктурами уретры.

• Неправильный вид урофлоуметрической кривой (сочетание сокращения детрузора с напряжением мышц передней брюшной стенки и периодической инфравезикальной обструкцией) во время опорожнения мочевого пузыря у больной с цистоцеле. • «Отрывистый» тип урофлоуметрической кривой вследствие сокращений наружного сфинктера у больной детрузорносфинктерной диссинергией.

• Прерывистый тип урофлоуметрической кривой вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и отсутствии сокращения детрузора у больного с нарушением иннервации мочевого пузыря (мочеиспускание с помощью Креде маневра – выдавливание мочи) • Очень высокая максимальная скорость потока мочи у больной со сфинктерным недержанием мочи

Вопрос 8 Исследование конечной мочи

Ещё Гиппократ (430 -377 гг. до н. э. ) в своих «Афоризмах» отмечал: • "Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь".

Клини ческий ана лиз мочи • лабораторное исследование мочи, проводимое для нужд медицинской практики, как правило, с диагностической целью. Включает • органолептическое, • физико-химическое и • биохимическое исследования, • а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка. • Для анализа используется утренняя порция после ночного сна. Отбор осуществляется из средней струи в чистую сухую стеклянную посуду. Анализ должен быть выполнен в течение 1, 5 часов после выделения.

Клини ческий ана лиз мочи • Для анализа используется утренняя порция после ночного сна. • Отбор осуществляется из средней струи в чистую сухую стеклянную посуду. • Анализ должен быть выполнен в течение 1, 5 часов после выделения.

Количество • Суточный диурез колеблется в пределах 6080% выпитой жидкости, что соответствует 1, 5 -2 литра, при обычном питании. • Полиурия - увеличение суточного диуреза. • Олигурия - уменьшение суточного диуреза. • Анурия - отсутствие мочи в течении суток. • Полакизурия - частое мочеиспускание. • Олакизурия - редкое мочеиспускание. • Никтурия - превышение ночного диуреза над дневным. • Дизурия - болезненное мочеиспускание.

Цвет • Колеблется от соломенного до насыщенного жёлтого. • Определяется присутствием в ней красящих веществ — урохромов, концентрация которых в основном и определяет интенсивность окраски (уробилин, урозеин, уроэритрин). • Насыщенный жёлтый цвет обычно указывает на относительную высокую плотность и концентрированность мочи. • Бесцветная или бледная моча имеет низкую плотность и выделяется в большом количестве.

Запах • Запах ацетона — кетонурия • Запах фекалий — инфекция кишечной палочкой • Запах зловонный — свищ между мочевыми путями и гнойными полостямииили кишечником • Запах потных ног — глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия • Мышиный (или затхлый) запах — фенилкетонурия • Запах кленового сиропа — болезнь кленового сиропа • Капустный запах — мальабсорбция метионина • Запах гниющей рыбы — триметил аминурия • Запах прогорклый рыбный — тирозинемия • Запах хмеля — болезнь хмелесушилки • Запах плавательного бассейна — хокинсинурия

Пенистость • При взбалтывании мочи на её поверхности образуется пена. • У нормальной мочи она необильная, прозрачная и нестойкая. • Присутствие в моче белка ведёт к образованию стойкой обильной, пены. • У больных с желтухой пена, как правило, окрашена в жёлтый цвет.

Плотность • В норме плотность мочи 1010— 1025 г/л. • Плотность может быть повышена при обезвоживании. • Сниженная плотность может свидетельствовать о почечной недостаточности. • Повышение температуры в помещении на каждые 3 градуса выше 16 снижает относительную плотность мочи на 0, 001. • Повышают относительную плотность: 1 % сахара в моче на 0, 004; 3 гл белка в моче — на 0, 001. • В норме относительная плотность мочи колеблется в течение дня, принимая утром минимальные значения, а вечером максимальные.

Кислотность • Обычно показатель p. H мочи колеблется от 5, 0 до 7, 0. • Кислотность мочи сильно изменяется в зависимости от принимаемой пищи (например, приём растительной пищи связан с щелочной реакцией мочи), физической нагрузки и других физиологических и патологических факторов.

Биохимическое исследование. Белок. • Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0, 033 г/л — протеинурия. • Однако это связано с тем, что разрешающая способность широко применяемых в лабораторной практике методов определения концентрации белка в моче не позволяет обнаруживать белок в концентрации менее 0, 033 г/л. • В утренней порции мочи концентрация белка обычно не превышает 0, 002 г/л. • В суточной моче содержится не более 50— 150 мг белка.

Нормы общего анализа мочи

Благодарю за внимание !