Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра патологической анатомии Гемобластозы. Анемии.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ — опухоли кроветворной и лимфатической ткани. Среди гемобластозов выделяют лейкозы — системные опухолевые поражения кроветворной ткани и злокачественные лимфомы — регионарные опухолевые поражения лимфоидной ткани с возможной генерализацией.
ЛЕЙКОЗЫ • Под лейкозами понимают первичные опухолевые поражения костного мозга, т. е. те заболевания, при которых Злокачественной трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге. • Моноклоновая стадия лейкоза с течением времени сменяется поликлоновой, для которой характерно образование новых субклонов, как правило, менее дифференцированных и более устойчивых к химиотерапии. • Вначале опухолевые клетки (лейкозные клетки) разрастаются в органах, связанных с кроветворением (костный мозг, селезенка, печень, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются атрофии и погибают.
ЛЕЙКОЗЫ Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой — при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации. Диффузная инфильтрация костного мозга лейкозными клетками сопровождается подавлением всех других ростков кроветворения, что приводит к развитию анемии, повышенной кровоточивости и кровоизлияниям, снижению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений (часто заканчивающихся сепсисом), а также язвеннонекротических и гнойно-некротических.
Принципы классификации лейкозов. • Степень дифференцировки клеток и характер течения заболевания служат критериями для выделения острых и хронических лейкозов. • Цитогенез лейкозных клеток является основанием для выделения различных цитогенетических форм лейкоза. Выделяют лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, промиелоцитарный, плазмобластный ОЛ, эритромиелоз, мегакариобластный и недифференцированный ОЛ. • На основании изменения количества лейкоцитов, в том числе лейкозных клеток, в периферической крови различают лейкемические (более 25 тыс. лейкозных клеток в 1 мм 3), сублейкемические (до 25 тыс. ), алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) и лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, но определяются лейкозные клетки) формы лейкоза. • Все ОЛ гематологи подразделяют на лимфобластные и нелимфобластные (все остальные формы ОЛ).
Острые лейкозы • Характерен «лейкемический провал» (наличие зрелых и бластных форм в отсутствие переходных) в периферической крови. В крови 5— 8% бластных клеток • В костном мозге более 8 10 % бластных форм. • Лейкозные инфильтраты в органах выражены умеренно и представлены бластными формами. • Обычно возникают в детском возрасте и являются наиболее часто встречающимися у детей злокачественными образованиями. Второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. • Без терапевтического вмешательства протекают злокачественно, с тяжелой анемией, геморрагическим синдромом и инфекционными септическими осложнениями, заканчиваясь летально через несколько месяцев. • Одной из частых причин смерти больных острым лейкозом является кровоизлияние в мозг.
n n n МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Характерной особенностью ОЛ, свойственной всем формам заболевания, является развитие в костном мозге плоских и трубчатых костей незрелых атипичных бластных клеток. При развёрнутой картине заболевания костный мозг сочный, тёмно красного или тёмно розового цвета. У взрослых в трубчатых костях может наблюдаться частичное или полное замещение жировой ткани лейкозными разрастаниями. Развитие лейкозных пролифератов сопровождается рассасыванием костной ткани, в связи с чем кости легко поддаются распилу или даже режутся ножом.
Острый лейкоз
n n n Кожные покровы бледные, с землистым оттенком — признак анемизации больного. На коже, в слизистых оболочках, в склерах глаз, конъюнктивах век, в серозных оболочках точечные, крупнопятнистые или сливающиеся кровоизлияния красного или тёмно красного цвета. Нередко очаговые или точечные диапедезные кровоизлияния наблюдаются в твёрдой и мягких мозговых оболочках или в самом веществе головного мозга, в ткани надпочечников, в лёгких, сердце, почках, в яичниках, в скелетной мускулатуре. Часто обнаруживаются некротические изменения в области параректальной клетчатки (язвенно некротический парапроктит), слизистых оболочек дёсен, языка, ткани миндалин.
n n При развёрнутой картине ОЛ часто выявляется умеренное увеличение селезёнки, лимфатических узлов, печени. Наблюдаются специфические лейкозные разрастания по ходу ЖКТ: резкое набухание дёсен, увеличение размеров миндалин, пейеровых бляшек, солитарных фолликулов, участки диффузного или бляшковидного утолщения стенки желудка, тонкого или толстого кишечника; характерны обширные очаги некроза с изъязвлением слизистых оболочек ЖКТ. При распространённости лейкозного процесса в лёгких, почках, сердце, половых и эндокринных железах, серозных оболочках, коже выявляются серовато розовые или белесоватые точечные участки лейкозных разрастаний диаметром 0, 5— 2 см. Встречается лейкозная инфильтрация оболочек и вещества головного мозга. Возможно лейкозное поражение черепных нервов и спинного мозга. Иногда наблюдаются обширные узловатые лейкозные разрастания в различных органах и тканях.
n n n Лимфатические узлы часто увеличены. Более выражена гиперплазия в висцеральных лимфатических узлах — мезентериальных, парааортальных, области ворот печени, несколько реже — в лимфатических узлах средостения, забрю шинных, паратрахеальных, парабронхиальных. Нередко в патологический процесс вовлекаются и периферические лимфатические узлы. Лимфатические узлы обычно не спаяны между собой, пальпаторно — мягкоэластической консистенции, на разрезе сочные, бледно розовые или серовато красноватые. Селезёнка может быть увеличенной. У больных ОЛ селезёнка чаще весит 300— 350 г, (до 1000— 2500 г), а изредка она остаётся в пределах нормы. Поверхность селезёнки гладкая, покрыта тонкой белесовато серой капсулой, ткань селезёнки дряблая, на разрезе тёмно вишнёвого или красного цвета, иногда с подчёркнутым рисунком фолликулярного строения, сочная, даёт умеренный или небольшой соскоб. Печень иногда и в различной степени увеличена. У больных ОЛ масса печени чаще находится в пределах 2500— 3200 г, (до 4500 г). Поверхность печени гладкая, покрыта тонкой белесоватой капсулой, ткань её плотновато эластической консистенции. Лейкозная инфильтрация в ткани печени имеет вид множественных белесоватых точечных вкраплений.
n n Почки нередко увеличены вследствие дистрофических изменений, венозного полнокровия и лейкозной инфильтрации. У больных ОЛ размеры и масса почек резко варьируют, хотя в среднем масса не превышает 350— 360 г. При выраженной лейкозной инфильтрации масса почек может достигать 800— 1200 г. Капсула снимается легко, обнажая гладкую бледновато синюшную поверхность. Иногда над поверхностью почек возвышаются опухолевидные лейкозные разрастания, достигающие в диаметре 2, 5— 3 см. На разрезе рисунок строения почек чаще сохранён, лишь иногда стёрт. Лейкозные инфильтраты имеют вид белесоватых точечных вкраплений или мелких полосок, расположены преимущественно в корковом слое и чаще выявляются при микроскопическом исследовании. Лёгкие. Довольно частыми находками являются лейкозные инфильтраты. При этом нередко наблюдаются картина очаговой фибринозно геморрагической бронхо пневмонии и явления венозного полнокровия органа.
Морфология конкретных ОЛ имеет определённую специфику. n n Острый лимфобластный лейкоз отличается от других форм ОЛ частым увеличением размеров лимфатических узлов до 2, 5— 3 см в диаметре и массы селезёнки (в среднем 750 г) за счёт лейкозной инфильтрации. Масса печени в среднем составляет 2400 г, а почек — 405 г. В 70% наблюдений вовлекаются в процесс миндалины. У детей часто поражается вилочковая железа. Очень редко обнаруживаются (или выражены слабо) геморрагические проявления и язвенно некротические процессы в коже и по ходу ЖКТ. Острый миелобластный лейкоз в большинстве случаев характеризуется незначительным увеличением селезёнки (в среднем 320 г), печени (в среднем 2100 г) и почек (в среднем 330 г). В половине случаев происходит увеличение лимфатических узлов до 2 см в диаметре. Выражен геморрагический синдром. Очаговые или очагово сливные кровоизлияния носят распространённый характер и локализуются в коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах, иногда в веществе головного мозга. Часто наблюдаются язвенно некротические изменения в области дёсен и миндалин, в слизистой оболочке различных отделов ЖКТ, в коже и в подкожной клетчатке.
n n Острый монобластный лейкоз. В 70% случаев наблюдается умеренное увеличение лимфатических узлов до 2— 2, 5 см в диаметре. Масса селезёнки в среднем 550— 600 г, масса печени до 2300 г, почек — 350— 360 г. Часто возникают узелковые лейкозные инфильтраты в коже, выражены явления геморрагического синдрома. Множественные кровоизлияния локализуются в коже, слизистых оболочках ЖКТ, серозных оболочках и внутренних органах. Лейкозная инфильтрация дёсен на фоне гранулоцитопении сопровождается развитием некротических изменений слизистых оболочек рта и глотки. Острый недифференцированный лейкоз характеризуется выраженным геморрагическим синдромом и язвенно некротическими изменениями в коже и слизистых оболочках. В 60% случаев увеличены периферические и висцеральные лимфатические узлы. Масса селезёнки в среднем составляет 450 г, печени — 2300 г и почек — 350 г. Часто в лейкозный процесс вовлекаются миндалины. Острый промиелоцитарный лейкоз отличается резко выраженным геморрагическим синдромом и глубокой гипофибриногенемией, с чем связаны маточные и носовые кровотечения. Основной причиной смерти больных является кровоизлияние в головной мозг, миокард, ткань надпочечников. Увеличение печени и селезёнки наблюдают редко. Лимфатические узлы практически не увеличены. Острый эритромиелоз — сочетанное увеличение в костном мозге эритробластов и миелобластов. Эта форма ОЛ часто расценивается как переходная фаза ОМЛ. У больных развиваются выраженная анемизация, небольшое увеличение селезёнки и печени при отсутствии увеличения лимфатических узлов.
n n МИКРОСКОПИЯ Лейкозные инфильтраты при остром лейкозе обнаруживаются в отдельных органах с различной частотой. Специфическое поражение костного мозга и селезёнки происходит в 100% случаев. По частоте лейкозного поражения далее следуют висцеральные и периферические лимфатические узлы (до 90%), печень (80%), почки (до 75%), лёгкие (50%), сердце (до 35%), ЖКТ (30%), эндокринные железы (до 30%), ЦНС (до 12%). Локализация лейкозных разрастаний во внутренних органах имеет некоторое своеобразие. Так, в печени при остром миелоидном лейкозе они располагаются преимущественно по ходу синусоидных капилляров, а при остром лимфобластном лейкозе — в основном в области триад печени. В ткани лёгких при остром миелоидном лейкозе бласты обнаруживаются преимущественно по ходу межальвеолярных перегородок, иногда в просветах альвеол. Для острого лимфобластного лейкоза характерно разрастание бластных клеток перибронхиально и периваскулярно.
Острые лейкозы
Хронические лейкозы • Лейкозные инфильтраты представлены более зрелыми, чем при острых лейкозах, цитарными формами клеток. • Характерно более длительное и менее злокачественное течение. В терминальной стадии развивается бластный криз, при котором в крови появляются бластные формы клеток. • В зависимости от цитогенеза Хронические лейкозы подразделяют на миелопролиферативные и лимфопролиферативные. • Системные миелопролиферативные заболевания «миелопролиферативные синдромы» . : хронический миелолейкоз (ХМЛ), хронический моноцитарный лейкоз, истинная полицитемия, миелофиброз, идиопатическая тромбоцитемия. • Системные лимфопролиферативные заболевания: хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), волосато клеточный лейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрёма, болезни тяжёлых цепей, болезнь Сезари.
1. Хронический миелоидный лейкоз (миелоцитарный лейкоз). • Пик заболеваемости приходится на возраст 35— 50 лет. • При хромосомном исследовании часто выявляют филадельфийскую хромосому: делецию 22 й хромосомы вследствие реципрокной транслокации между 9 й и 22 й хромосомами с образованием гибридного bcr abl гена, ответственного за опухолевую трансформацию при этом лейкозе. • Протекает по лейкемическому типу с увеличением количества лейкозных клеток до 50— 200 тыс. в 1 мл. • Лейкозные инфильтраты представлены преимущественно цитарными формами клеток миелоидного ряда миелоцитами, промиелоцитами. • Костный мозг плоских и тубчатых костей приобретает пиоидный вид (гноевидный), характерны выраженная сплено и гепатомегалия, умеренная лимфаденопатия.
Хронический миелоидный лейкоз
n n Печень: резко увеличена, поверхность гладкая, ткань на разрезе однородная, желто серого цвета. Ткань печени пронизана лейкозными инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов и метамиелоцитов. Инфильтраты распространяются в дольках по ходу синусоидов, а также в портальных трактах. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Селезенка: увеличена, капсула напряжена, на разрезе серо красного цвета с буроватым оттенком. Под капсулой видны мелкие участки некроза белого цвета. Ткань пронизана лейкозными инфильтратами из клеток типа миелоцитов, фолликулы отсутствуют, в мелких сосудах — лейкозные тромбы.
n n Лимфатические узлы могут быть незначительно увеличены, диаметр их обычно не превышает 1, 5— 2, 0 см. Они не спаяны между собой, мягкоэластической консистенции, на разрезе серые, сочные. При микроскопическом исследовании рисунок полностью стёрт, лимфоидные фолликулы отсутствуют, краевые и промежуточные синусы не различимы вследствие инфильтрации миелоидными элементами, находящимися на разных стадиях созревания. Почки вовлекаются в специфический процесс редко. При лейкозной инфильтрации масса почек увеличивается и суммарно составляет 450— 500 г. На разрезе корковый слой светло серый, пирамидки синюшные, а лейкозные инфильтраты в виде мелких очажков белого цвета, расположены преимущественно в корковом слое. Выявляются дистрофические изменения канальцев, особенно выраженные в проксимальных и дистальных отделах. Лейкозные инфильтраты расположены периваскулярно и периглобулярно. Лёгкие. Лейкозная инфильтрация в окружности бронхов и кровеносных сосудов. Довольно часто развивается бронхопневмония, сочетающаяся с очаговыми кровоизлияниями и отёком лёгких. Миокард. Наряду с возможной лейкозной инфильтрацией, наблюдаются выраженные дистрофические из менения кардиомиоцитов, иногда — мелкоочаговые кровоизлияния.
Хронический миелолейкоз
2. Истинная полицитемия. • Характеризуется значительным эритроцитозом, умеренным гранулоцитозом и тромбоцитозом, спленомегалией, снижением уровня эритропоэтина. • Выражена склонность к тромботическим и тромбоге моррагическим осложнениям. • В терминальной стадии возможен бластный криз. 3. Миелофиброз. • Характерны разрастание фиброзной ткани в костномозговых полостях, мегакариоцитоз костного мозга (выделяемый опухолевыми клетками фактор роста тромбоцитов и ТФР р—трансформирующий фактор роста могут быть причиной пролиферации фибробластов). • Выражены тромбоцитоз, анемия, пойкилоцитоз и массивная спленомегалия. • В крови обнаруживают предшественники гранулоцитов и эритроцитов различной степени зрелости.
Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения. 1. Хронический лимфолейкоз (лимфоцитарный лейкоз). • Возникает, как правило, в возрасте старше 60 лет, чаще у мужчин. • Лейкозные клетки представлены лимфоидными клетками В лимфоцитарного происхождения, не способными дифференцироваться в антителопродуцирующие клетки; похожи на зрелые лимфоциты периферической крови. • Протекают преимущественно по лейкемическому типу с увеличением количества клеток периферической крови до 50 — 200 тыс. в 1 мл, среди которых преобладают лейкозные клетки. • Отмечается диффузная лейкозная инфильтрация костного мозга, селезенки, печени (преимущественно портальной стромы в отличие от хронического миелоидного лейкоза, при котором лейкозный инфильтрат формируется внутри печеночных долек), лимфатических узлов с развитием генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. • Часто сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией. • Средняя продолжительность жизни больных 3 — 7 лет, лечение не оказывает на нее существенного влияния.
Хронический лимфолейкоз
n n Парапротеинемические лейкозы. Составляют особую группу хронических лейкозов В лимфоцитарного происхождения, характеризующихся способностью лейкозных клеток синтезировать однородные (моноклоновые) иммуноглобулины или их фрагменты (легкие, тяжелые цепи) — парапротеины, которые при электрофорезе плазменных белков образуют М градиент (узкий высокий пик среди Y глобулинов) — диагностический признак. Выделяют следующие формы: миеломная болезнь (болезнь Рустицкого—Калера), макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.
Множественная миелома. n n n Лейкозная (миеломная) клетка представлена В лимфоцитами и плазматическими клетками, принадлежащими к одному клону и продуцирующими иммуноглобулины одного класса, чаще Ig. G, Ig. A или легкие цепи иммуноглобулинов, которые фильтруются в мочу и носят название «белок Бенс Джонса» . Лейкозные (миеломные) клетки в периферической крови, как правило, не выявляются (алейкемический лейкоз). Лейкозные (миеломные) клетки, пролиферируя в костном мозге, преимущественно плоских костей (позвоночника, ребер, черепа и др. ), продуцируют фактор, активирующий остеокласты, что приводит к образованию очагов пазушного рассасывания и остеопороза, сопровождающихся болями в костях и частыми спонтанными переломами. Остеолизис приводит к гиперкальциемии с развитием фокусов метастатического обызвествления.
Множественная миелома.
n n n Характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения, связанные с подавлением лейкозными клетками других ростков кроветворения, а также инфекционные осложнения, связанные со снижением продукции нормальных иммуноглобулинов. Часто развивается хроническая почечная недостаточность, обусловленная миеломной нефропатией, которая складывается из обтурации канальцев цилиндрами из белка Бенс Джонса, парапротеиноза и склероза стромы, лейкозных инфильтратов и известковых метастазов. Часто возникает амилоидоз, для которого характерен AL амилоид, строящийся на легких цепях иммуноглобулинов с преимущественно периколлагеновым типом отложения (с поражением крупных сосудов, сердца, легких, нервов, кожи и пр. ).
Лимфомы неоднородная группа новообразований, возникающих в лимфоретикулярной, или лимфатической, системе. • Все лимфомы расценивают как злокачественные опухоли. • Это моноклональные заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки, созревания, до или после контакта с центральными органами лимфопоэза: тимусом, лимфатическими узлами, селезенкой. • Принципиальное отличие от лейкозов состоит в том, что злокачественная трансформация лимфоцита происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах. Таким образом, первичная органная локализация злокачественных лимфом чрезвычайно разнообразна.
n n 30% неходжкинских лимфом развивается в костном мозге, тимусе, коже, желудочно кишечном тракте, дыхательных путях, яичках, яичниках, а также в головном мозге. Однако большинство лимфом берет начало в первичных или вторичных органах лимфоретикулярной системы, особенно в лимфатических узлах. Со временем в опухолевый процесс могут вовлекаться новые группы лимфатических узлов, а также селезенка, печень, костный мозг. Выраженная лимфаденопатия и спленомегалия становятся типичными признаками такого процесса. Практически все лимфомы способны диссеминировать или метастазировать. При прогрессировании лимфом опухолевые клетки могут попадать в кровь и инфильтрировать разные органы, тогда грань между лимфомой и лейкозом стирается. Лимфомы делят на болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы.
Злокачественные лимфомы
Болезнь Ходжкина • Хроническое заболевание, при котором разрастание опухолевой ткани происходит преимущественно в лимфатических узлах. • Чаще встречается в молодом возрасте (обычно у мужчин). • Клинические стадии болезни Ходжкина [каждая стадия подразделяется на два варианта в соответствии с тем, имеется системная симптоматика (А) или ее нет (В)]. I стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов(I) или в процесс вовлечена какая-либо одна внеузловая (органная или тканевая) зона (IЕ). II стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже) (II) или же протекает с минимальным вовлечением в процесс внеузловой зоны (ткани или органа), при этом селезенка приравнивается к лимфатическому узлу (IIЕ). III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы (III), с возможным вовлечением селезенки (IIIS). Ограниченное вовлечение в процесс внеузловой зоны (ткани или органа) (IIIE) или вовлечение и селезенки, и внеузловой ткани или органа (IIIES). IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов (например, костного мозга или печени) с или без поражения лимфатических узлов.
n n Морфологические варианты лимфогранулематоза. а. С преобладанием лимфоидной ткани: характерно большое количество лимфоцитов и мак рофагов, выявляются единичные клетки Рида—Березовского— Штернберга; прогноз благоприятный. б. Нодулярный склероз: чаще встречается у женщин (в отличие от других форм); характерна локализация в верхнем средостении и нижних шейных лимфатических узлах; характерно разрастание фиброзной ткани в виде тяжей, разделяющих опухолевую ткань на узелки, в которых часто встречаются лакунарные клетки (своеобразный вариант клеток Рида—Березовского—Штернберга, окруженных зоной просветления) и другие клеточные элементы; прогноз, как правило, благоприятный. в. Смешанно-клеточный вариант: наиболее часто встречающийся вариант, для которого характерны полиморфно клеточный инфильтрат с большим количеством клеток маркеров, поля некроза и склероза; соответствует генерализованным формам болезни; прогноз неблагоприятный. г. С подавлением лимфоидной ткани: характерны многочисленные клетки Рида—Березовского— Штернберга и клетки Ходжкина, массивные очаги некроза и склероза; прогноз очень плохой.
Болезнь Ходжкина
Классификация неходжкинских лимфом. • Единой общепринятой классификации нет. • В используемых в настоящее время классификациях учтены цитогенез, характер роста и степень злокачественности лимфомы. 1. В зависимости от цитогенеза и степени злокачественности выделяют: а. В клеточные лимфомы: лимфоцитарная лимфома; лимфоплазмоцитоидная лимфома; центроцитарная (центробластная) лимфома; лимфома Беркитта; лимфобластная лимфома; анапластическая крупноклеточная лимфома. б. Т клеточные лимфомы: лимфобластные; лимфоцитарные. Периферические лимфомы: грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов); болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией). 2. По характеру роста: диффузные; нодулярные (характерны только для некоторых В лимфом). 3. По степени злокачественности: низкая (характерна для высокодифференцированных лимфом); умеренная; высокая (характерна для низкодифференцированных, бластных лимфом).
n Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы, часто, но не всегда, одновременно уменьшается общая масса эритроцитов в единице объема крови. Анемия развивается тогда, когда наряду с разрушением или потерей эритроцитов снижается темп их воспроизводства в костном мозге. Существуют две большие классификационные группы анемий, каждая из которых включает в себя две подгруппы: 1) анемии после кровопотери или разрушения эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические анемии); 2) анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дисэритропоэтические и гипопластические), а также апластические анемии.
Постгеморрагическая анемия может быть острой и хронической. При острой кровопотере в первые часы после кровотечения анемия является нормохромной, нормоцитарной. Восстановление объема плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжижение крови и снижение гематокрита. Первым признаком регенерации красных кровяных телец после кровоизлияния является ретикулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза. Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с ядрами — результат активной пролиферации эритробластов в костном мозге. В течение нескольких часов после кровопотери вследствие мобилизации гранулоцитов и тромбоцитов из депо развиваются умеренные нейтрофилия и тромбоцитоз. Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при хронической кровопотере и может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний и болезней желудочнокишечного тракта. Она возникает в тех случаях, когда потеря крови превышает регенераторные возможности костного мозга. Характерные признаки анемии: гипохромия, микроцитоз, фокусы регенерации в костном мозге трубчатых костей, наличие очагов внекостномозгового кроветворения, а также изменения, обусловленные хронической гипоксией.
Постгеморрагическая анемия
n Гемолитические анемии— это многочисленная группа анемий, важным диагностическим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. Классификация гемолитических анемий основана на трех показателях: причине гемолиза (экзоэритроцитарные или эндоэритроцитарные, т. е. связанные с аномалиями самого эритроцита, факторы), внутри или внесосудистой локализации гемолиза, а также врожденном или приобретенном характере заболевания.
n n n n Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами Наследственные анемии Дефекты плазмолеммы эритроцитов (мембранопатии): наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз Ферментные нарушения эритроцитов (ферментопатии): недостаточность глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы (дефект гексозомонофосфатного шунта) недостаточность пируваткиназы Нарушение синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии): нарушения глобиновых цепей (гемоглобиновые варианты) снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии) Приобретенные анемии пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Сфероцитоз Серповидно клеточная анемия
Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами Приобретенные анемии Аутоиммунные гемолитические анемии: обусловленная тепловыми антителами обусловленная холодовыми антителами анемия при аутоиммунных заболеваниях Изоиммунные гемолитические анемии: гемолитическая болезнь новорожденных трансфузионная гемолитическая реакция лекарственные иммунные гемолитические анемии гемолиз в ответ на воздействие токсинами и химикатами Механическое повреждение эритроцитов: микроангиопатические анемии (синдром фрагментации эритроцитов) Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия) Гиперспленизм Смешанные виды
Малярийный плазмодий
Дисэритропоэтические анемии. Количество клеток в костном мозге при дисэритропоэтических анемиях нормальное или повышенное, но продукция эритроцитов снижена. Такое уменьшение связано с нарушенным или недостаточным эритропоэзом, поэтому и развивается анемия. Классификация. 1. Нарушение пролиферации и дифференцировки стволовых клеток: апластическая анемия, аплазия эритробластического ростка, анемия при почечной недостаточности, анемия при эндокринных нарушениях. 2. Нарушение пролиферации и дифференцировки эритробластов. А. Нарушение синтеза ДНК: недостаточность или нарушение абсорбции витамина В 12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии). Б. Нарушение синтеза гемоглобина: нарушение синтеза гема (недостаточность железа) нарушение синтеза глобина (талассемии) В. Неизвестные или смешанные механизмы — анемии вследствие нарушения метаболизма железа (анемии сидеробластные, при хронических заболеваниях, при миелофтизе).
Мегалобластные анемии характеризуются нарушениями гемопоэза, проявляющимися в появлении в ходе дифференцировки миелоидного ростка мегалобластов (эритроциты с увеличенным средним объемом, содержащие ядро). Самыми частыми причинами мегалобластной анемии являются недостаточность либо витамина В 12, либо фолиевой кислоты. Реже это заболевание развивается вследствие цитотоксического воздействия лекарственных средств, ингибирующих синтез ДНК.
n n Картина крови характеризуется уменьшением количества эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, т. е. панцитопенией. Наблюдаются анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз. В наиболее развитых стадиях в эритроцитах появляются ядра и тельца Хауэлла—Джоули. Количество ретикулоцитов уменьшается. Отмечаются нейтропения и появление крупных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами, содержащими по 6 долей и более. Тромбоцитов тоже становится меньше, причем в ряде случаев развивается геморрагический синдромом. Картина костного мозга характерна. Костный мозг трубчатых костей становится красным, приобретает вид “малинового желе”. Наблюдаются эритроидная гиперплазия, мегалобластные изменения, сохранение ядер в дифференцирующихся клетках, полиплоидия и фрагментация ядер. Синтез гемоглобина в развивающихся эритробластах нарушается меньше. Появляются гигантские метамиелоциты, эритрофагия (фагоцитоз и разрушение аномальных эритробластов макрофагами) и гемосидероз.
В-12 дефицитная анемия
Среди поражений других тканей следует назвать атрофический глоссит (уменьшение и даже исчезновение сосочков слизистой оболочки языка, иногда сопровождающееся снижением размеров языка) и изъязвления слизистой оболочки полости рта, хронический атрофический гастрит, атрофию ворсин тонкой кишки и бесплодие, обусловленное нарушением созревания зародышевых клеток у лиц обоих полов. Часто отмечается небольшое увеличение селезенки, связанное с интенсивным разрушением эритроцитов или экстрамедуллярным мегалобластным гемопоэзом.
железодефицитные анемии n n Основная причина железодефицитной анемии — хроническая кровопотеря. Если больной ежедневно лишается 10— 15 мл крови, содержащих 5— 7 мг железа, то эквивалентно максимальному суточному количеству железа, абсорбируемого при нормальном питании. Тяжелые менструальные кровотечения и скрытые кровоизлияния (особенно из пептических язв или изъязвленных опухолей) часто сопровождаются железодефицитной анемией. Инвазия анкилостомами вызывает значительные желудочно кишечные кровотечения и, возможно, является наиболее важной причиной железодефицитной анемии в развивающихся странах.
n n Дефицит железа может быть также обусловлен мальабсорбцией (нарушением всасывания в тонкой кишке) при глютеновой энтеропатии, ахлоргидрии, а также после гастрэктомии. В развивающихся странах, при строгой вегетарианской диете и голодании имеет значение и недостаточное поступление железа с пищей. В пунктате костного мозга нет никакого материала (железа), который давал бы реакцию на берлинскую лазурь. Выявляется эритроидная гиперплазия, эритроциты становятся гипохромными и микроцитарными. Появляется пойкилоцитоз, и при тяжелом дефиците встречаются кольцевидно окрашенные эритроциты, овалоциты и палочковидные красные кровяные тельца. Внекостномозговое кроветворение нехарактерно.
Гипохромная анемия
Изменения в других органах и тканях обусловлены истощением железосодержащих ферментов и хронической гипоксией. Ногти становятся бороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со временем ложкообразную (вогнутую) форму — койлонихия. Из за складчатой деформации слизистой оболочки в шейных отделах пищевода могут возникать атрофический глоссит (воспаление языка), трещины в углах рта и Дисфагия (нарушения глотания). Все это составляет синдром Пламмера-Винсона, который для пищевода расценивается как предраковое состояние. Кроме того, возникает атрофический гастрит. Он приводит к ахлоргидрии, усиливающей в свою очередь дефицит железа. Недостаточность железа — самая частая причина гипохромной микроцитарной анемии.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра патологической анатомии Гемобластозы
Анемии.ppt