Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра нормальной физиологии Лекция

Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра нормальной физиологии Лекция № 2 Лейкоциты, виды, функция

План: Лейкоцитарная формула и ее изменения. Функция отдельных форм лейкоцитов. Возрастные изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у детей. Механизмы развития лейкоцитоза у новорожденного. Значение гематокрита у новорожденных детей (ПК). Возрастные особенности количества и свойств крови у детей. Лейкоцитоз, виды и механизмы развития. Определение уровня среднемолекулярных пептидов у беременных с гестозом (дополнение для лечебного ф-а).

Лейкоциты формируют в организме человека мощный кровяной и тканевой барьеры против микробной, вирусной и паразитарной инфекций, поддерживают тканевой гомеостазис и регенерацию тканей. У взрослого человека 4 – 9∙109 Le. Увеличение их количества называется лейкоцитозом; уменьшение – лейкопенией. Процентное отношение различных видов лейкоцитов в крови называется лейкоцитарной формулой.

Физиологический лейкоцитоз наблюдается после приема пищи, во время беременности, при мышечной работе, сильных эмоциях, болевых ощущениях (по природе является перераспределительным). Реактивный лейкоцитоз возникает при воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях и обусловлен повышенным выбросом клеток из органов кроветворения с преобладанием молодых форм.

Лейкопения наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях. Неинфекционная лейкопения связана главным образом с повышением радиоактивного фона, применением ряда лекарственных препаратов. В лейкоцитах содержится целый ряд ферментов: протеазы, пептидазы, липазы, дезоксирибонуклеазы. Лейкоциты способны адсорбировать на своей поверхности некоторые вещества и переносить их. Большая часть лейкоцитов (более 50%) находится за пределами сосудистого русла, около 30% - в костном мозге. В зависимости от того содержит ли цитоплазма зернистость или она однородна, лейкоциты делят на две группы: 1) зернистые (гранулоциты): эозинофилы, базофилы, нейтрофилы. 2) не зернистые (агранулоциты): лимфоциты и моноциты.

Функция отдельных форм лейкоцитов различна Эозинофилы (2-4%) Их функция направлена на защиту организма от паразитарной инфекции гельминтами. Они снижают концентрацию биологически активных соединений возникающих при развитии аллергических реакций. Являются антагонистами тучных клеток и базофилов благодаря секреции веществ, предупреждающих длительное действие биологически активных веществ. Обладают фагоцитарной и бактерицидной активностью. При аллергических заболеваниях эозинофилы накапливаются в тканях и нейтрализуют, образующиеся в ходе этих реакций биологически активные соединения – гистамин, “медленно реагирующую субстанцию анафилаксии”, “фактор, активирующий тромбоциты”, тормозят секрецию гистамина тучными клетками и базофилами. В крови в норме 2 – 4%. Увеличение их количества называется эозинофилией и свидетельствует о возможной паразитарной инфекции или аллергическом заболевании. Для эозинофилов человека характерно накопление их в тканях, контактирующих с внешней средой – легких, ЖКТ, коже, урогенитальном тракте. Их количество в этих тканях в 100 – 300 раз превышает содержание в крови.

Базофилы (0,25 – 0,75%) Функцией базофильных гранулоцитов, является поддержание кровотока в мелких сосудах и трофики тканей, поддержание роста новых капилляров, обеспечение миграции других лейкоцитов в ткани. Способны к фагоцитозу, миграции из кровяного русла в ткани и передвижению в них. Участвуют в аллергических реакциях немедленного типа. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а затем и секретировать их. Каждый базофил содержит: а) 1- 2 пикограмма гистамина, б) “фактор, активирующий тромбоциты”- вещество, вызывающее агрегацию тромбоцитов и освобождение их содержимого, в) “эозинофильный хемостатический фактор анафилаксин”, вызывающий выход эозинофилов из сосудов в места скопления базофилов. При сенсибилизации организма, то есть повышении чувствительности к аллергенам, в базофилах образуется так называемая “медленно реагирующая субстанция анафилаксии”, вызывающая спазм гладкой мускулатуры. Базофилы оказывают эффекты благодаря дегрануляции. Мощными активаторами которой являются иммуноглобулин E и взаимодействующие с ним аллергены – вещества антигенной природы, вызывающие сенсибилизацию организма.

Нейтрофилы Функцией зрелых нейтрофильных лейкоцитов является уничтожение проникших в организм инфекционных агентов. Осуществляя ее, они тесно взаимодействуют с макрофагами, T- и B-лимфоцитами. Нейтрофилы секретируют вещества, обладающие бактерицидными эффектами, способствуют регенерации тканей, удаляя из них поврежденные клетки, а также секретируют стимулирующие регенерацию вещества. Часть гранул представлена лизосомами, содержащими многочисленные энзимы: лизоцим, повреждающий клетку бактерий; катионные белки, нарушающие дыхание и рост микроорганизмов; нейтрофильные протеазы и кислые гидролазы, позволяющие нейтрофилам легко переваривать фагоцитированные объекты. Гранулы нейтрофилов, не окрашивающиеся на миелопероксидазу, содержат лактоферрин, оказывающий бактериостатическое действие, транскобаламины I и III – переносчики витамина B12 в крови, лизоцим. В гранулах III типа содержатся кислые глюкозаминогликаны, участвующие в процессах размножения, роста и регенерации тканей.

Нейтрофилы осуществляют свои функции, благодаря способности быстро мигрировать и накапливаться в инфицированном или поврежденном участках организма, фагоцитировать и разрушать внутри клетки поглощенные бактерии и поврежденные клетки. Бактерицидный эффект нейтрофилов связан, во-первых, с возникающим в них “метаболическим взрывом”, характеризуемым увеличением потребления O2 образованием супероксидных ионов и перекиси водорода. ”Метаболический взрыв” начинается спустя 30-60 секунд после контакта мембраны нейтрофила с активирующим агентом. Перекись водорода и супероксидные ионы поражают поглощенные клеткой бактерии, окисляя под влиянием миелопероксидазы галогены мембраны бактерий. Во-вторых, бактерицидный эффект связан с секрецией лизоцима, лактоферрина, катионных белков, эффектом кислых и нейтральных гидролаз на фагоцитированные бактерии.

Зрелые сегментоядерные нейтрофилы поступают из костного мозга в кровь и составляют в ней 50-70%. В небольшом количестве (1-5%) в кровь поступают палочкоядерные нейтрофилы. Их увеличение в крови - важный признак нарастания интенсивности нейтрофильного гранулопоэза, это признак остроты воспалительного процесса. Средний полупериод жизни циркулирующих гранулоцитов составляет 6-8 часов, а полный – не более 30 часов.

Моноциты (1 – 9 % всех лейкоцитов) Обладают способностью к амебовидному движению, проявляют выраженную фагоцитарную активность. Их максимальная активность проявляется в кислой среде. В очаге воспаления фагоцитируют микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, очищают очаг воспаления и подготавливают место для регенерации тканей.

MONOCYTE

Макрофаги участвуют в формировании иммунного ответа организма. Способность макрофагов распознавать микроорганизмы, поврежденные клетки, медиаторы, гормоны и лимфокины связана со свойствами их плазменной мембраны, рецепторы которой и взаимодействуют с этими лигандами. Макрофаги человека секретируют более 100 биологически активных веществ. Продолжительность жизни моноцитов- макрофагов в тканях человека составляет не менее трех недель.

DEVELOPMENT OF MONOCYTE Monoblast (bone marrow) Monocyte (circulate in bloodstream: 72 hrs) Macrophage (move into tissues throughout the body)

The cells enlarge and increase the amount of intracellular lysosyme allowing greater phagocytosis.

Лимфоциты в организме взрослого 25-40%, у детей – 50%. Лимфоциты образуются во многих органах: лимфатических узлах, миндалинах, пейеровых бляшках, червеобразном отростке, селезенке, тимусе, костном мозге. Состояние, при котором число лимфоцитов превышает обычный уровень их содержания, называется лимфоцитозом, пониженное содержание – лимфопенией. Все лимфоциты происходят из стволовых лимфоидных клеток костного мозга, затем они переносятся к тканям, где проходят дальнейшую дифференциацию. Одни лимфоциты развиваются и зреют в тимусе, превращаясь в иммунокомпетентные T-лимфоциты, которые в дальнейшем вновь возвращаются в кровяное русло. Другие клетки попадают в лимфоидную ткань миндалин, аппендикса и пейеровых бляшек. Здесь они превращаются в зрелые B-лимфоциты. После созревания B-лимфоциты вновь выходят в кровоток и с ним разносятся по лимфатическим узлам, селезенке и другим лимфоидным образованиям. Часть лимфоидных клеток не проходит дифференцировок в органах иммунной системы. Эти клетки образуют группу так называемых нулевых лимфоцитов (10-20%). Позже при необходимости они способны превращаться в T- и B-лимфоциты. Лимфоциты могут превращаться и в моноциты, фибробласты, макрофаги, то есть другие, участвующие в восстановительных процессах организма клетки.

Благодаря наличию на наружной поверхности мембраны специфических рецепторов, способных возбуждаться при встрече с чужеродными белками, лимфоциты строго дифференцируют белки собственных тканей и чужие. Эта способность основана на их антигенных различиях. T-лимфоциты, посредством ферментов, самостоятельно разрушают эти белковые тела: микробы, вирусы, клетки трансплантируемой ткани. Получили название киллеров – клеток убийц. B-лимфоциты при встрече с инородным веществом вырабатывают специфические антитела, которые нейтрализуют и связывают эти вещества, подготавливая процесс последующего фагоцитоза. Обычно в кровяном русле находится только часть лимфоцитов, постоянно переходящая в лимфу и возвращающаяся обратно (рециркуляция). Другие лимфоциты постоянно локализуются в лимфоидной ткани. Во время стрессорных состояний лимфоциты интенсивно разрушаются под влиянием гормонов гипофиза и кортикостероидов. Разрушение сопровождается высвобождением и выделением иммунных тел.

Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы, участвуют в процессах клеточного роста, дифференцировки, регенерации тканей; переносят макромолекулы информационного белка, необходимого для управления генетическим аппаратом других клеток.

Возрастные изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у детей В кровотоке плода единичные лейкоциты впервые появляются в конце 3-его месяца. На 5-ом месяце их количество ≈ 1,8 ∙ 10 9/л . Обнаруживаются нейтрофилы всех стадий развития – от миелобластов до сегментоядерных. Постепенно содержание молодых форм лейкоцитов уменьшается при возрастании общей концентрации лейкоцитов в крови. На последней неделе внутриутробного развития содержится ≈ 9,5∙ 10 9/л . У новорожденных содержание лейкоцитов велико, им свойственен физиологический лейкоцитоз. Через 1 час после рождения концентрация лейкоцитов в крови составляет в среднем 18,0∙ 10 9/л. С пределами колебаний 10 – 13 ∙ 10 9/л — 20 – 24 ∙ 10 9/л. Иногда приходится встречаться с лейкоцитозом 30 – 35 ∙ 10 9/л и даже 40∙ 10 9/л. Возможны 2 варианта: 1) Лейкоцитоз медленно «угасает» без каких-либо патологических проявлений (физиологических); 2) Спустя 2-4 дня развивается клиническая картина токсико-септического состояния.

Механизмы развития лейкоцитоза у новорожденного 1) Стероидный. С 34 - 36 недели гестации от матери к плоду с помощью транспортных белков все в больших количествах начинает поступать кортизол. К этому сроку интенсифицируется и функция собственных надпочечников плода. Сумарная доза картизола обеспечивает плоду выраженный лейкопоэтический и лейкоцитозмобилизирующий эффект. Это основной механизм возникновения лейкоцитоза, который определяется у новорожденного в первые–третьи сутки. Затем содержание лейкоцитов быстро уменьшается и может происходить либо равномерно, или между 4-9 днем отмечается небольшое увеличение. 2) К нейтрофильному лейкоцитозу приводит «наводнение» организма бактериальными эндотоксинами (липополесахаридами), механизм действия которых реализуется через систему «гипоталамус-гипофиз-надпочечники», хотя допустимо прямое (колониестимулирующее) действие непосредственно на кроветворные клетки костного мозга. 3) В некоторых случаях к нейтрофильному лейкоцитозу ведет длительное травматическое раздражение системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники».

Важным диагностическим критерием является посуточная убыль лейкоцитов. Поскольку после пересечения пуповины поступление стероидов от матери к плоду прекращается, в это же время происходит интенсивная инволюция фетальной зоны коры надпочечников новорожденного, что ведет к снижению кортизола в крови ребенка до критического уровня и соответственно, к резкому ослаблению лейкопоэтического и лейкоцитозмобилизующего эффекта кортикостероидов. В этих условиях быстро отмирают прежняя, короткоживущая популяция лейкоцитов при заторможенном восстановительном процессе. Посуточная убыль колеблется от 1,5 - 3,0∙ 10 9/л. Обычно, чем выше исходный уровень лейкоцитов, тем первоначально более высокая их посуточная убыль (именно это свойство характерно для стероидного гиперлейкоцитоза). У детей грудного возраста количество лейкоцитов 6,0 - 12,0∙ 10 9/л . После 1-ого года концентрация лейкоцитов постепенно снижается и достигает N взрослых после 15-ти лет.

Для лейкоцитов новорожденных характерна высокая осмотическая устойчивость, велико содержание незрелых форм. Двигательная и фагоцитарная активность лейкоцитов у детей раннего возраста ниже, чем у взрослых.

Относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов у детей значительно меняется. В первый день после рождения нейтрофилы составляют 68 %, лимфоциты –25% (примерно как у взрослых). Со 2-ого дня количество нейтрофилов снижается; лимфоцитов – увеличивается. В возрасте 5-6 дней содержание нейтрофилов и лимфоцитов выравнивается и составляет примерно 43-44% (1 перекрест кривых). В дальнейшем снижается количество нейтрофилов и увеличивается количество лимфоцитов. На 2-3 месяце количество лимфоцитов максимально (60-63 %), нейтрофилов – минимально (25-27 %). Затем количество нейтрофилов увеличивается, лимфоцитов снижается. В возрасте 5-6 лет количество этих лейкоцитов выравнивается (2-й перекрест).

Значение гематокрита у новорожденных детей (ПК) Гематокрит – это показатель количества плотного осадка крови по сравнению с плазмой. Может определяться после 24 часов стояния крови в капиллярах Панченкова (т.н. среднесуточная СОЭ), но в основном определяется путем центрифугирования крови в специальных гематокритных капиллярах какое-то время при определенном количестве оборотов. Величина гематокрита зависит от нескольких составляющих. В порядке убывания значимости: от количества эритроцитов, гемоглобина в них, их величины и объема, от степени деформируемости эритроцитов, так как хорошо деформирующиеся эритроциты уплотняются при центрифугировании лучше.

Соответственно, чем больше эритроцитов и больше гемоглобина в них, тем больше они по объему, тем выше показатель гематокрита. В норме имеются возрастные, а у взрослых лиц и половые различия. Так, у взрослых ПК составляет 40-48 объемных %, у женщин 36-42 объемных %. Гематокрит выражают либо в процентах, либо в объемных процентах, либо в единицах СИ –л/л. У здоровых взрослых гематокрит многие годы остается величиной стабильной. У новорожденных ситуация иная. ПК в первые минуты жизни обычно довольно высок, затем в 1-ую неделю имеет заметное посуточное уменьшение в среднем на 1-2 об.%, к 1 мес. возрасту он на 15-20 об.% меньше, чем при рождении.

Какую же полезную информацию несет ПГ у новорожденных? ПГ – скрининг-тест на физиологическое состояние красного ростка крови в первые часы жизни новорожденного. Поскольку между количеством эритроцитов, Hb и ЦП есть прямая корреляция, то нормальная величина гематокрита всегда указывает на нормальный уровень эритроцитов и Hb у новорожденного. N.В! Диапазону ПГ 57-63% всегда соответствует нормальное для новорожденного содержание эритроцитов и Hb (5,5-6 млн. эритроцитов и 200 – 210 г/л Hb). Гематокрит в оценке причин первоначальной убыли массы тела новорожденного? Известна физиологическая потеря массы тела новорожденного (выделение мекония, мочи, потеря жидкости посредством испарения через кожу, легкие). При неадекватном режиме выхаживания может перейти в патологическую (2 и более % за сутки). Полагают, что патологическая потеря – результат нарушения питания и вскармливания. При продолжающейся потери массы происходят интенсивные катаболические процессы. В случаях потери массы тела, за счет жидкости и неадекватной ее компенсации, кровь новорожденного сгущается и ПГ повышается или приостанавливается закономерное его ежесуточное падение на 1-2 об. %. Когда ведущая причина первоначальной потери массы тела новорожденного – слишком интенсивные катаболические процессы, гематокрит не возрастает и не приостанавливается в своем снижении, а закономерно продолжает снижаться. Такая динамика ПГ указывает на необходимость принятия мер для торможения катаболических процессов и активации анаболических (контроль за калорийностью вскармливания).

Гематокрит – тест, ориентирующий на правильность процесса эритрокинетики в период ранней адаптации новорожденного. В первые 7 – 10 дней жизни закономерный процесс разрушения и восстановление эритроцитов идет и с (-) балансом. Это происходит за счет ежесуточной убыли значительного количества короткоживущих (3 – 5, а затем 8 – 10 суток) фетальных эритроцитов. Соответственно посуточной убыли эритроцитов и Hb снижается и показатель гематокрита. Гематокрит – тест на синхронность течения адаптационных процессов. Первоначальная потеря массы тела и ежедневная посуточная убыль эритроцитов - синхронные физиологические процессы и им соответствует медленное снижение ПГ. Нарушение синхронности улавливает показатель гематокрита. Так, при нормальном процессе первоначальной потери массы снижение ПГ больше физиологических величин обычно указывает на развитие субклинического гемолиза, интоксикационного торможения гемопоэза, внутреннего, нередко перидиапедезного кровотечения. Приостановка снижения ПГ или его возврат к исходным величинам – свидетельство выходящего за физиологические рамки обезвоживания.

Гематокрит – показатель ранней анемизации новорожденного. ПГ снижается при ряде состояний: - фетоматеринской трансфузии, - фетофетальной трансфузии, - фетоплацентарной трансфузии, - при разрыве сосудов пуповины в родах, - при значительных внутричерепных кровоизлияниях. Гематокрит – показатель нарастающего отека мозга и его степени. На начальных стадиях отека мозга происходит определенная степень сгущения крови и, соответственно, нарастание ПГ. Но при этом нет истинного обезвоживания, нет потери массы тела новорожденного, она или стабильна, или даже увеличивается. Нарастание гематокрита намного опережает по времени тот момент, когда появятся расхождение швов на головке, увеличение ее окружности, выпячивание большого родничка.

Гематокрит – критерий потери объема циркулирующей крови. В ранние сроки жизни новорожденных имеется более высокий объем циркулирующей крови. Потеря крови у новорожденных – явление довольно частое и ведет к нему множество причин. Уменьшение ОЦК у новорожденного на 3% по сравнению с N (8-10 мл) практически не сказывается на общем состоянии ребенка. При уменьшении ОЦК на 6-%, что составляет ≈ 25-30мл, включаются компенсаторные механизмы: выброс катехоламинов, спазм сосудов, интенсификация сердечно-сосудистой деятельности, повышение АД. При снижении ОЦК на 10 – 12 % (30-35мл), развивается преколлаптоидное состояние. При снижении ОЦК на 15 - 20 % (45-60мл) наступает декомпенсация гемодинамики: артериальная гипотония, снижение УО, тахикардия, олигурия. Развивается гиповолемический шок. В норме у доношенных новорожденных ОЦК составляет в первые часы и сутки 102 - 105мл/кг массы тела. К 3 - 4 суткам он уменьшается до 80 - 85 мл/кг. Эмпирически найдена математическая зависимость между показателем гематокрита и ОЦК у новорожденных. На 1об% гематокрита приходится 1,6мл крови на 1кг массы тела, с 4 – 5 суток и до конца месяца – 1,55 – 1,5мл/кг. Кроме первых 3 суток, можно пользоваться величиной 1,5мл/кг.

Гематокрит – критерий потери ОЦК при остром обезвоживании. Организм новорожденного легче компенсирует потерю эритроцитов и значительно хуже – уменьшение объема плазмы. Декомпенсация наступает при утрате более 60% эритроцитов и 25% объема плазмы. Гематокрит – подспорье в расчете реального количества жидкости для регидратации. V=ПГфактический XМасса тела в кгПГ в норме5Долженствующий суточный V жидкости Гематокрит – критерий контроля эффективности инфузионной терапии. Гематокрит – показатель реологических свойств крови. Чем выше гематокрит, тем в большей мере нарушены реологические свойства крови, что связано с повышением ее вязкости. Она начинает изменяться с уровня 42об% и линейно увеличивается по мере нарастания величины гематокрита. Гематокрит определяют как в венозной, так и в капиллярной крови. Венозный гематокрит отражает усредненную величину из всех регионов. Капиллярный – состав крови в капиллярном русле, являясь своеобразным маркером микрореологии.

Возрастные особенности у детей. Количество и свойства крови. Количество крови у новорожденных ≈ 0,5л. Масса крови по отношению к массе тела составляет у новорожденных ≈ 15%. У грудных ≈ 11% У взрослого ≈ 7% У мальчиков относительное количество крови больше, чем у девочек. К 12 годам относительное количество крови приближается к величинам, характерным для взрослого. Относительная плотность крови в первые дни после рождения 1060 – 1080г/л – выше, чем у детей более старших возрастов и у взрослых (1050 – 1060г/л). Вязкость крови у новорожденных выше, чем у взрослых (0,01 – 0,015н∙с∙м-2). В течение 1 недели после рождения вязкость начинает снижаться. К концу 1 месяца вязкость достигает величин, близких для взрослых ≈ 0,005н∙с∙м-2. Более высокая относительная плотность и вязкость крови у новорожденных обусловлена повышенным содержанием эритроцитов.

Гематокритное число. - отношение V форменных элементов к V плазмы крови. У взрослых 40 - 45%. В 21/2 месяца внутриутробного развития ≈ 31-36%, у плодов 8 месяцев – 40 – 45%. В 1 день после рождения гематокрит выше, чем у взрослых ≈ 54%. Это обусловлено высокой концентрацией эритроцитов и большим средним V отдельных эритроцитов. К 5 – 8 дню снижается до 52%. К концу 1 месяца – до 42%. У годовалого ребенка V форм элементов ≈ 35%, в 5 лет – 37%, в 11-15 лет 39%.

Реакция плазмы крови взрослых слабощелочная PH - 7,35-7,40. Для плодов и новорожденных характерен ацидоз. Наблюдается у 5 месячных плодов, в конце беременности реакция смещается в кислую сторону до 7,13-7,23. Ацидоз является метаболическим, обусловлен образованием недоокисленных продуктов обмена. Щелочной резерв крови низок, содержание буферных оснований (бикарбонатного, белкового и гемоглобинового) составляет от 23 до 41 ммоль/л (при N у взрослого 44,4 ммоль/л). Наиболее выражен ацидоз сразу после рождения. В течение часов и суток постепенно уменьшается. Близкие ко взрослым величины PH устанавливаются в течение 3-5 суток. На протяжении всего детства сохраняется небольшой компенсированный ацидоз, постепенно убывающий с возрастом.

Белки в плазме крови плодов и детей содержатся в меньшей концентрации, чем у взрослого. Наименьшее количество белков содержится в течение внутриутробного развития. У плодов 4 месяцев концентрация белков – 25г/л. У новорожденных ≈ 56г/л. В конце 1 месяца снижается до 48г/л. К 3-4 годам постепенно увеличивается, достигая нормы взрослых (70-80г/л). Соотношение белковых фракций у детей иное: отличается более высокий уровень γ-глобулинов, поскольку они проходят через плацентарный барьер. После рождения происходит расщепление γ-глобулинов и уровень их снижается, достигая минимума к 3 месяцам. Затем их количество постепенно увеличивается, достигает нормы взрослых к 2-3 годам. Содержание L1 и β-глобулинов в плазме крови новорожденных ниже, чем у взрослых. К концу 1 года достигает уровня взрослых. Со 2 месяца до конца 1 года концентрация L2-глобулинов превышает N взрослых. Таким образом, снижение содержания глобулинов у грудных детей приводит к относительному увеличению количества альбуминов, которое сильнее всего выражено ко 2 месяцу. Общая концентрация аминокислот в крови детей первых лет жизни на 35% ниже, чем у взрослого.

Лейкоцитоз, виды и механизмы развития Прежде необходимо определится, что же считать лейкоцитозом? С некоторых пор возникла и существует проблема нормативных показателей крови. Сообщения о якобы имеющихся существенных региональных различиях, влиянии экологических факторов, способствовали наличию затруднений в определении нормативных показателей. Неконкретность сложившегося представления о N лейкоцитов автоматически влечет за собой неконкретность представления о том, какое количество лейкоцитов уже можно считать лейкоцитозом, а какое нет. Для подростков и взрослых математически обоснованным лейкоцитозом можно считать величину более 9∙109Le. Для детей среднего возраста 9,5∙109Le. Для детей от 1 до 5 лет - 10∙109Le. Насколько широко в своем количественном выражении понятие “Лейкоцитоз”? Его границы тоже не определены. При существующем понимании и 9, и 19, и 29∙109Le – все это лейкоцитоз. При этом часто используются термины “умеренный”, ”большой”,”огромный”. Необходимо рационально определиться, какую величину можно назвать лейкоцитозом, а какую гиперлейкоцитозом.

Верхнюю границу лейкоцитоза можно определить утроенной величиной верхней границы нормы лейкоцитов, то есть 25∙109/л. Величину более 25∙109/л считают гиперлейкоцитозом, а 40∙109/л – лейкемоидной реакцией. Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют выделить 4 основные концепции механизмов развития и поддержания лейкоцитоза в организме.

Влияние на костный мозг продуктов распада микробов, особенно их пирогенных субстанций. Обнаружены коррелятивные связи между количеством лейкоцитов и степенью патогенности микрофлоры. В механизме развития лейкоцитоза активно участвует гипоталамус, задний его отдел – термоцентр. 2) Существуют лейкопоэтические субстанции, действующие непосредственно на стволовые клетки костного мозга. Продукты распада самих лейкоцитов очень активно стимулируют лейкопоэз (м. б. названы лейкопоэтинами), по своей природе они относятся к гликопротеинам лейкоцитов мембран и цитоплазмы, а также нуклеиновым кислотам из распадающихся ядер лейкоцитов. Наряду с лейкопоэтинами существуют ингибитор лейкопоэза. Нормальный его уровень обеспечивается балансом этих факторов, а лейкоцитоз или лейкопения – нарушением этого баланса в пользу стимуляторов или ингибиторов лейкопоэза. 3) Показано, что глюкокортикоиды активно влияют на процесс кроветворения в костном мозге, а в его культуре без кортизола миелопоэз быстро истощается и приостанавливается. Поэтому стероидные глюкокортикоидные гормоны считают своеобразными лейкопоетинами, а точнее нейтрофилопоэтинами.

К настоящему времени выделен и изучен так называемый колониестимулирующий фактор (КСФ) гранулоцитов и макрофагов -вещество белковой природы, образующееся в культурных средах, при выращивании различных клеток (фибробластов, эмбриональных клеток легких, почек, печени, клеток опухолей). Показано, что введение в организм определенных доз бактериальных эндотоксинов ведет к тому, что наряду с развитием температурной реакцией в крови интенсивно и в больших количествах появляется КСФ двух видов: прямого и не прямого действия.

Для КСФ непрямого действия обязательно необходимо присутствие кортизола надпочечников. Итак, большинство накопленных к настоящему времени фактов позволяют обобщить, что к лейкоцитозу имеют отношение: - бактериальные эндотоксины (липополисахариды или экзогенные пирогены), которые либо сами по себе являются КСФ, либо активно высвобождают его из тканей человека и животных, - продукты распада собственных лейкоцитов (возможно лейкоцитарный КСФ), которые по принципу обратной связи стимулируют лейкоцитоз, при этом отдельные форменные элементы стимулируют сами себя, - глюкокортикоидные гормоны, которые обеспечивают развитие лейкоцитоза, без которых фактически приостанавливается миелопоэз и которые необходимы для действия КСФ, - освобождающиеся из различных клеток пептиды, названные колониестимулирующими факторами, стимулирующими в первую очередь гранулоцитарные колонии. При этом КСФ освобождается из клеток якобы бактериальными эндотоксинами, а в отсутствии инфекционного процесса – кортикостероидами. Каждый из перечисленных факторов тем или иным образом как бы стыкуется с отдельными сторонами своего действия с другими.

Лейкоцитоз развивается в условиях инфекционного процесса, но с такой же, если не большей частотой, и без него. Например, у беременных, новорожденных, при воздействии сильной боли, на прием пищи, после физического и психоэмоционального напряжения, после введения адреналина, гормонов глюкокортикоидного действия, некоторых биопрепаратов. Причиной развития лейкоцитоза является значительное повышение в крови кортизола в результате стресс - реакции или ее имитации введением глюкокортикоидных гормонов.

Лейкоцитоз условно можно разделить на 2 типа: инфекционный и стрессовый (неинфекционный). Кортизол является конечным продуктом функционирования системы “гипоталамус – гипофиз - надпочечники” и сам по себе вызывает освобождение КСФ из клеток, в том числе и из лейкоцитов. Кортизол необходим для лейкопоэтического действия непрямого КСФ. Потому развитие лейкоцитоза стероидного типа можно представить по схеме: неинфекционное раздражение гипоталамуса → активация гипофиза → активация коры надпочечников → прямое действие кортизола на костный мозг→ вспомогательное действие для КСФ → усиленный гранулоцитопоэз → нейтрофильный лейкоцитоз.

Лейкоцитоз инфекционной природы Включает все вышеописанные звенья стероидного лейкоцитоза (поскольку инфекционные факторы являются стрессорами для организма). Вход в цепь осуществляют бактериальные эндотоксины (пирогены, которые раздражая термоцентр (заднюю долю гипоталамуса) вовлекают в процесс передний гипоталамус, а далее гипофиз → надпочечники → костный мозг → гранулоцитопоэз. Разница между двумя типами лейкоцитозов заключается в том, что при инфекционном к стероидной цепи как бы напрашивается дополнительное звено – задний гипоталамус (термоцентр), функционально жестко связанный с передним гипоталамусом. В итоге существует не 4 и даже не 2, а 1 общий механизм развития лейкоцитоза со специфическим входом через термоцентр стрессоров-пирогенов.

Механизм развития лейкоцитоза.

Для стрессового (стероидного) лейкоцитоза характерны: увеличение абсолютного количества нейтрофилов в 2, максимум в 3 раза по сравнению с возрастной нормой. правый ядерный сдвиг, то есть количество сегментоядерных клеток более чем в 15 раз превышает сумму юных и палочкоядерных форм. лейкоцитоз не очень высокий(14-18∙109/л). анэозинофилия или число эозинофилов не более 1%. тенденция к моноцитопении. лейкоцитоз сопровождается нормальной или замедленной СОЭ.

Для инфекционного лейкоцитоза характерны: - наличие в анамнезе t реакции за несколько часов – 2 недели с момента взятия анализа крови, молодые формы зрелые - тенденция подъема к гиперлейкоцитозу, поскольку инфекционный лейкоцитоз как бы трех компонентный (стероидный + КСФ прямого + КСФ непрямого действия), - отношение в нейтрофильном ряду менее чем 13, - ему всегда способствует в той или иной мере увеличенная СОЭ, - длится продолжительно, медленно угасает (стероидный исчезает быстро), - сопровождается токсической зернистостью нейтрофилов, - изменение цитохимических характеристик нейтрофилов: увеличение гликогена; увеличение % клеток (+) на щелочную фосфатазу.

Интересное дополнение Определение уровня среднемолекулярных пептидов у беременных с гестозом Л. И. Власова Н. Н. Куликова В последние годы в литературе появились сообщения о значении определения эндогенной интоксикации, вызванной накоплением в организме промежуточных и конечных продуктов деструкции тканей, а также физиологически активных соединений. В ряде работ отмечена диагностическая и прогностическая роль среднемолекулярных пептидов (СМП) или средних молекул (СМ). СМ являются компонентом биологических жидкостей, молекулярная масса которой 500 – 5000 дальтон. Считают, что до 80% СМ является продуктами нарушенного белкового обмена. В их состав входят вещества полипептидной природы, олигосахара, производные глюкуроновых кислот, полиамиды, глюкагон, витамины, нуклеотиды и другие неидентифицированные соединения. Из СМП изолирована фракция, оказывающая натрийуретическое действие, которое приводит к задержке в организме Na, воды и повышению АД. Показано влияние СМП на многие процессы жизнедеятельности: различные звенья метаболизма, транспортные функции, клеточный иммунитет. Повышенный уровень интоксикации отмечают у больных с острыми заболеваниями почек, абсцессами легких, гангренозными абсцессами, при острых инфарктах миокарда, у беременных с нефропатией II и III степени.

В литературе имеются сообщения о том, что повышение уровня СМП свидетельствует о наличии эндогенной интоксикации организма. Для оценки степени интоксикации определяли уровень СМП в крови и подсчитывали Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Суть метода определения СМП заключается в осаждении 10% TXY грубодисперсных белков сыворотки крови (0,5/1) и детекции разведенного дистиллированной водой надосадка (1/9), полученного после центрифугирования (3000 об./мин.). Уровень СМП выражают в единицах количества равного показателям экстинкции при длине волны 254 нм.

За норму принимают уровень СМП до 0,24. ЛИИ = (с+2п+3ю+4мц) х (пл. кл+1) (мон.+лимф.) х (э+1) или ЛИИ = _ с+2п _ (упрощенная формула) (мон.+лимф.)х (э+1) Где: С – сегментоядерные П – палочкоядерные Ю – юные МЦ – миелоциты Э – эозинофилы Пл.кл – плазматические клетки Мон. – моноциты Лимф. – лимфоциты

По литературным данным у здоровых людей ЛИИ ≈ 1. Повышение ЛИИ до 2-3 указывает на незначительную интоксикацию, до 4 и выше – на значительную эндогенную интоксикацию. При гестозах различной степени тяжести и длительного течения наблюдается прямая зависимость между клиническими проявлениями гестоза и изменением лабораторных показателей. Свидетельствует о наличии интоксикации орг-а беременной. С нарастанием степени тяжести гестоза параллельно с повышением АД, степени протеинурии и выраженности отеков наблюдается значительное повышение в сыворотке крови кол-ва СМП и повышение ЛИИ, что объективно и более точно определяет состояние эндогенной интоксикации организма.

Спасибо за внимание!