Волгоградский Государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Скачать презентацию Волгоградский Государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии

3newИТ ОКС (лекция) [Автосохраненный].ppt

Количество слайдов: 71

Волгоградский Государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (основы интенсивной терапии)

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Нестабильная стенокардия ИМ без ST подъема ИМ с ST подъемом

Патогенез острого коронарного синдрома Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки • внутрикоронарный тромбоз • изменение геометрии бляшки • дистальная эмболизация • локальный спазм Спазм коронарной артерии • в месте стеноза • без видимого стеноза потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах появление/усугубление ишемии миокарда острый коронарный синдром

роль тромбоцитов Повреждение бляшки Адгезия тромбоцитов Активация тромбоцитов Агрегация тромбоцитов Окклюзия

Последствия ишемии/некроза: снижение сократительной функции кардиомиоцитов 1. застой в легких нарушение процесса диастолического расслабления ишемизированного миокарда 2. ОСН ремоделирование ЛЖ 1. ХСН появление негомогенности электрофизиологических свойств сердечной мышцы 1. аритмии

Ремоделирование ЛЖ при остром ИМ это: истончение и растяжение некротизированного участка сердечной мышцы; развитие компенсаторной гипертрофии неповрежденных участков миокарда желудочка; формирование дилатации ЛЖ;

Диагностика клиническая картина ОКС ЭКГ маркеры некроза миокарда Эхо. КГ +/коронарография нет подъема ST нестабильная стенокардия ИМ без ST подъема подъем ST ИМ с ST подъемом

Клиническая картина • сильная боль за грудиной • испарина, липкий холодный пот • одышка • слабость

Женщина, 55 лет, жалобы на давящие боли в эпигастрии с иррадиацией в правое подреберье, слабость, одышку, липкий, холодный пот О. холецистит

ЭКГ-критерии (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса): подъем сегмента ST выше изолинии в двух последовательных отведениях ≥ 0, 2 m. V в V 2 – V 3 и ≥ 0, 1 m. V в других отведениях депрессия сегмента ST ≥ 0, 05 m. V в двух последовательных отведениях и/или инверсия Т в ≥ 0, 1 m. V в двух последовательных отведениях острая блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии

ЭКГ-изменения (связанные с предшествующим инфарктом миокарда): зубец Q в V 2 – V 3 ≥ 0, 02 сек, или QS в V 2 – V 3 зубец Q ≥ 0, 03 сек и ≥ 0, 1 m. V , или QS в I, II, av. L, av. F или V 4 – V 6 (двух последовательных отведениях) зубец R ≥ 0, 04 сек в V 2 – V 3 с конкордантным положительным Т при отсутствии нарушений проводимости

Биохимические маркеры повреждения миокарда 1. MB КФК исследуется при поступлении, а затем, если их уровень не повышен с интервалом в 6 часов. 2. Тропонины I и T исследуются при поступлении, а затем если их уровень не повышен – через 10 – 12 часов. 3. При наличии других критериев для проведения реперфузионной терапии отрицательный результат при исследовании маркеров некроза миокарда не является противопоказанием к ее началу!

Эхокардиография позволяет: выявить локальные нарушения сократимости ЛЖ оценить функцию ЛЖ выявить эхокардиографические признаки аневризмы ЛЖ оценить состояние клапанного аппарата выявить признаки легочной гипертензии выявить морфологические изменения и наличие жидкости в полости перикарда выявить наличие внутрисердечных тромбов

Интенсивная терапия

Госпитализация v. Больной с ОИМ, доставленный в стационар, должен минуя приемный покой поступить в ПИТ кардиологии или ОРИТ/АРО.

Направления интенсивной терапии при ОКС • • • оптимизация кислородного статуса; аналгезия; антитромботическая, антиагрегантная терапия; восстановление коронарной перфузии; ограничение размеров некроза;

Оптимизация кислородного статуса Отдельным больным Во всех случаях • насыщение артериальной крови O 2 < 90% • сохранение ишемии миокарда • застой в легких 4 - 6 л/мин через носовые катетеры пока есть необходимость При тяжелой сердечной недостаточности неинвазивная или инвазивная ИВЛ до 2 -4 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч

Направления ИТ при ОКС • • • оптимизация кислородного статуса; аналгезия; антитромботическая, антиагрегантная терапия; восстановление коронарной перфузии; ограничение размеров некроза;

1. Морфин в/в в общей дозе 10 мг. Сначала в течение 2 минут осуществляется введение 3 – 5 мг препарата, затем, повторно 3 – 5 мг морфина до суммарной дозы 10 мг. Высшая суточная доза – 50 мг. 2. Фентанил в/в в общей дозе 100 мкг. Сначала в течение 2 минут осуществляется введение 50 мкг препарата, затем, повторно 50 мкг фентанила до суммарной дозы 100 мкг.

Нитраты при остром инфаркте миокарда Показания: § рефрактерный болевой синдром § острый застой в легких § необходимость контроля АД Противопоказания: § с. АД < 90 или > 30 мм Hg ниже исходного § ЧСС < 50 в мин § подозрение на ИМ правого желудочка § < 24 после силденафила, варденафила, < 48 ч после тадалафила Дозировка: § п/я (спрей) по 0, 4 мг до 3 -х раз каждые 5 минут § сублингвально 0, 5 мг каждые 3 – 5 минут до 3 доз § в/в инфузия (10 - 200 мкг/мин, среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)

Направления неотложной помощи при ОКС • • • оптимизация кислородного статуса; аналгезия; антитромботическая, антиагрегантная терапия; восстановление коронарной перфузии; ограничение размеров некроза;

Ацетилсалициловая кислота Начальная доза 325 мг Поддерживающая доза (мг) 75 – 125 мг Противопоказания 1. истинная аллергия к ацетилсалициловой кислоте 2. активное кровотечение 3. активная язва 4. геморрагический диатез

Клопидогрел Нагрузочная доза (не зависимо от ТЛТ): 600 мг Поддерживающая доза: по 75 мг/сут 1. 2. 3. 4. 5. Пролекарство, метаболизируется в печени Необратимо ингибирует АДФ-опосредованную агрегацию тромбоцитов Начало действия после введения 300 мг – через 2 часа Пик действия – через 48 часов Полное прекращение действия препарата – через 7 суток после его отмены Прасугрел Нагрузочная доза (не зависимо от ТЛТ): 60 мг Поддерживающая доза: по 10 мг/сут Тикагрелор Нагрузочная доза (не зависимо от ТЛТ): 180 мг Поддерживающая доза: по 90 мг 2 р/сут

Гепарин натрия болюс 60 ЕД/кг (но не более 4000 МЕ) инфузия 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч)

Гепаринотерапия 1. Способ введения - внутривенная инфузия. 2. Длительность - не менее 48 часов. 3. Мониторинг гепаринотерапии - только! по показателю АЧТВ или АВС. 4. Целевое АЧТВ или АВС - 1, 5 – 2 раза выше нормального для лаборатории данного ЛПУ.

Низкомолекулярные гепарины • Эноксапарин (Клексан®) в/в болюс 30 мг, затем п/к в дозе 40 - 80 мг каждые 12 часов до 8 дня болезни или до выписки, если она произошла раньше. • Надропарин (Фраксипарин®) в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2 -8 сут. • Далтепарин (Фрагмин®) п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5 -8 сут. • Фондапаринукс (Арикстра®) п/к 2, 5 мг каждые 24 часа в течение 8 сут

Восстановление коронарной перфузии: 1. медикаментозное (тромболитическая терапия) 2. интервенционная кардиология и кардиохирургия

Развитие некроза при инфаркте миокарда ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ = СОХРАНЕНИЕ МИОКАРДА

Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда Баллонная коронаропластика Коронаропластика со стентированием Коронаропластика + стент с покрытием

Ангиопластика/стент В “опытном” инвазивном центре с хирургической поддержкой • время с момента первого контакта до ЧКВ менее 2 часов • время от первого контакта с медперсоналом ЛПУ до раздувания баллона менее 90 мин • класс по Killip ≥ 3 • противопоказания к тромболизису Режим работы 24/7. Оказание помощи «по требованию» . Наличие «опытных» бригад (не менее 75 процедур в год). Более 400 плановых процедур в год.

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 6 часов (оптимально 3 часа). + • • • Подъем сегмента ST ≥ 0, 1 m. V, как минимум в 2 -х последовательных грудных отведениях или в 2 -х отведениях от конечностей. Острая блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ признаки истинного заднего ИМ.

Противопоказания к назначению тромболитиков Абсолютные 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии любой давности; ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев; верифицированная опухоль мозга или мальформация; существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 -х недель; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения (за исключением менструации); ЖКК в течение предыдущих 4 -х недель; пункция области не поддающейся прижатию (в последние 24 часа) Относительные 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев прием антикоагулянтов непрямого действия; беременность или первая неделя послеродового периода; рефрактерная гипертензия: АД сист. >180 мм рт. ст. , или АДдиаст. >110 мм рт. ст; инфекционный эндокардит; тяжелая патология печени; обострение язвенной болезни; длительная травматичная реанимация;

Современные тромболитики 1 -е поколение стрептокиназа 2 -е поколение проурокиназа альтеплаза продолжительная внутривенная инфузия Третье поколение тенектеплаза однократный болюс 15 секунд

Стрептокиназа • внутривенно капельно в дозе 1, 500, 000 ЕД в 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в течение 30 – 60 мин Минусы: • Возможная нестабильность гемодинамики • Высокий риск анафилактических реакций • Невозможность повторного введения при рецидиве ОИМ

Схема введения альтеплазе (Актилизе®): Масса тела превышает 65 Болюс кг До начала лечения 4000 ЕД гепарина в/в 15 мг 1 -2 мин Инфузия 50 мг 35 мг 30 мин 60 мин

Схема введения альтеплазе (Актилизе®): Инфузия Масса тела 65 кг и менее Болюс До начала лечения - 4000 ЕД гепарина в/в 0, 75 мг/кг 0, 5 мг/кг 15 мг 1 -2 мин (не более 50 мг) (не более 35 мг) 30 мин 60 мин

Проурокиназа (Пуролаза®) • 2, 000 МЕ болюс • далее 4, 000 МЕ инфузия в течение 60 мин Дополнительные противопоказания: 1. септический эндокардит 2. кардиогенный шок (IV класс по Киллипу) 3. диабетическая геморрагическая ретинопатия;

ТЕНЕКТЕПЛАЗА: МОЛЕКУЛА “N” Gln на Asn в 117 Дисульфидные связи 3 4 “T” Asn на Thr в 103 1 “K” Ala-Ala-Ala • Более выраженная на Lys-His-Arg фибриноспецифичность между 296 и 299 2 5 NH 2 Активный сайт 478 COOH 1 Пальцевидный 2 домен Фактор роста 3 Крингл 1 448 4 Крингл 2 Сайты гликозилирования 5 Протеазный домен по сравнению с альтеплазой • Более длительный период полувыведения, чем у альтеплазы (20 мин против 4 -6 мин) • Однократный болюс

ДОЗИРОВКА ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ С УЧЕТОМ МАССЫ ТЕЛА Режим дозирования с учетом массы тела, введение за 15 секунд 90 кг 80– 89 кг 10 мл Соотношение: 1 мл = 5 мг = 1000 единиц 9 мл 8 мл 70– 79 кг 7 мл 60– 69 кг 6 мл < 60 кг 10 000 8 000 единиц упаковка

Критерии успешности тромболитической терапии: 1. Клиническая картина 2. Изменения на ЭКГ 3. Появление реперфузионных аритмий

ЭКГ-мониторинг после проведения тромболитической терапии • При проведении ТЛТ ЭКГ регистрируется до ее начала, через 1, 5 и 3 часа после терапии. • Дополнительная регистрация ЭКГ необходима при любом существенном изменении состояния пациента. • Оптимальным является постоянный мониторинг ЭКГ с анализом ST и аритмий

Осложнения тромболитической терапии 1. 2. Кровотечение. Реперфузионные аритмии. 3. Аллергические реакции (зарегистрированы в клинике только для стрептокиназы).

своевременное и адекватное проведение интенсивной терапии назначение и. АПФ назначение β-блокаторов гиполипидемическая терапия контроль гликемии оптимизация физической активности и регуляция физиологических отправлений

β-блокаторы Относительные противопоказания к β-блокаторам тяжелая левожелудочковая недостаточность ЧСС < 60, САД < 100 шок PQ >0, 24 сек, AV-блокада II-III ст. активная бронхиальная астма или ХОБЛ Разумно начинать титрование дозы через 24 -48 ч после исчезновения относительных противопоказаний JACC 2004; 44: 671 -719

Метопролол (Беталок, Эгилок) 1) в/в по 5 мг с интервалом минимум 2 минут, но не более 15 мг 2) первый прием per os через 15 мин после в/в введения, в дозе 25 – 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, далее 3) поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема Атенолол 100 мг 1 раз в сутки или по 50 мг 2 раза в день Эсмолол (Бревиблок) нагрузочная доза: 500 мкг/кг в/в в течение 1 мин, затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; поддерживающая доза: 25 мкг/кг/мин; при недостаточном эффекте в течение первых 5 мин повторно вводится нагрузочная доза = 500 мкг/кг в течение 1 мин, затем в течение 4 мин — 100 мкг/кг/мин (при повторных попытках возможно увеличение дозы до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин).

Ингибиторы АПФ • Каптоприл 6, 25 – 100 мг/сут • Лизиноприл: начальная доза 2, 5 - 5 мг максимальная поддерживающая 20 – 40 мг/сут • Зофеноприл: начальная доза 7, 5 мг максимальная поддерживающая 60 мг/сут • Рамиприл: начальная доза 1, 25 – 2, 5 мг максимальная поддерживающая 10 мг/сут Противопоказания: • САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного • значимая почечная недостаточность • двусторонний стеноз почечных артерий • аллергия или непереносимость • беременность

Гиполипидемическая терапия • симвастатин: старт 20 мг/сут, далее по 40 мг/сут • аторвастатин: старт 10 - 20 мг/сут, при отсутствии эффекта - до 40 мг/сут • розувастатин: 5 - 10 мг/сут, максимальная доза 40 мг/сут Противопоказания: • гиперчувствительность • заболевания печени в активной стадии • повышение активности печеночных трансаминаз неясного генеза (более чем в 3 раза верхней границы нормы) • печеночная недостаточность • цирроз печени • беременность и период лактации

Контроль гликемии • Необходимо поддерживать нормогликемию. • Целевой уровень гликемии не более 10 ммоль/л. • В первые 24 – 48 часов ИМп. ST повышенный уровень глюкозы следует нормализовать с помощью в/в инфузии инсулина. • Пациенты с сахарным диабетом 2 типа переводятся на терапию инсулином короткого действия.

Оптимизация физической активности • В первые сутки ИМ больные должны соблюдать постельный режим. • Продление постельного режима у стабильных больных > 24 ч не рекомендуется. • Не следует стимулировать дефекацию в первые сутки после ангинозного приступа.

Длительность пребывания в АРО/ОРИТ/ПИТ § Если диагноз не подтверждается, а пациент стабилен – он может быть переведен в профильное отделение. § Больные, у которых на протяжении 12 часов отсутствуют рецидивы ишемии миокарда, признаки СН, аритмии, сопровождающиеся нарушением гемодинамики могут быть переведены через 24 часа палату профильного отделения. § Средние сроки пребывания в АРО/ОРИТ/ПИТ больных ИМп. ST 2 -3 суток.

Не более 20 минут! - жалобы, прицельный анамнез - ЧДД, ЧСС, АД, Sp. O 2 - ЭКГ в 12 отведениях - обеспечение венозного доступа - готовность к СЛР! ОСЛОЖНЕНИЯ!!! Острая СН ДА ОКС - аналгезия - оксигенотерапия - антиагреганты/антикоагулянты - β-блокаторы ИМп. ST Оценить возможность проведения ТЛТ НС НЕТ Аритмии ТЛТ + НФГ или НМГ Профилактика осложнений/реабилитация ИМбп. ST

Спасибо за внимание!

поступил в стационар: в 17: 26 • мужчина, 60 лет • жалобы на сильную давящую, сжимающую боль за грудиной, с иррадиацией в левую половину шеи, слабость впервые возникло: в 15: 00 принял нитроглицерин – не помогло • анамнез: артериальная гипертензия – рабочее АД – 130/90 мм. рт. ст. , максимальное повышение АД до 200/100 мм. рт. ст. • при поступлении: в сознании, адинамичен, АД 140/90 мм. рт. ст. , ЧСС 112/мин, ритмичный пульс, ЧДД 20/мин.

ИШЕМИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ

НЕКРОЗ