Волгоградский Государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и

Волгоградский Государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Гипертонический криз • острое состояние вызванное выраженным повышением АД • сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов • требующее неотложного контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней JNC VI, 1997. JNC VII 2003

Предрасполагающие состояния • Состояния гипертонической болезни (в том числе ее первое проявление) • Симптоматические артериальные гипертензии (феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз) • Острый гломерулонефрит • Преэклампсия и эклампсия • Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек • Черепно-мозговая травма • Тяжелые ожоги

JNC VI, 1997. JNC VII 2003

Классификация гипертонического криза: 1. неосложненный 2. осложненный

Неосложненный гипертонический криз 1. значительное повышение АД (более 180/120 см. рт. ст. ) 2. минимальные субъективные и объективные симптомы 3. не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней 4. требует снижения АД до «рабочего» в течение нескольких часов

Осложненный гипертонический криз 1. острое клинически значимое повреждение органов-мишеней 2. требует немедленного осторожного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств

Осложнения эссенциальной гипертензии • • ИБС гипертрофия левого желудочка застойная сердечная недостаточность цереброваскулярные заболевания инсульты периферические сосудистые заболевания почечная недостаточность

Осложнения

Диагностика

Клиническая картина 1) церебральный синдром: интенсивная головная боль головокружение тошнота, рвота нарушение зрения очаговая мозговая симптоматика: онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в конечностях

Клиническая картина 2) кардиальный синдром: боль в области сердца сердцебиение ощущение перебоев в работе сердца одышка

Клиническая картина 3) вегетативный синдром: ознобоподобный тремор чувство страха раздражительность потливость ощущение жара жажда в конце криза – полиурия

Физикальное исследование 1. тремор конечностей 2. транзиторные симптомы очаговых нарушений ЦНС 3. тахикардия (> 100 в мин), брадикардия (< 60 в мин) 4. акцент и расщепление II тона над аортой 5. признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ

Критерии диагностики гипертонического криза • относительно внезапное начало заболевания • индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом «рабочих» цифр • появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органовмишеней

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Цель терапии: 1. снизить артериальное давление 2. не допустить избыточного снижения АД 3. избегать развития побочных эффектов 4. не превышать разумного числа назначений

Скорость снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе 1) возможно как внутривенное, так и пероральное применение гипотензивных лекарственных средств 2) скорость снижения АД не должна превышать 25% в первые 2 часа 3) достижение целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии.

Скорость снижения АД при осложненном гипертоническом кризе В течение 30 – 90 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 mm. Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т. к. может привести к гипоперфузии и ишемии головного мозга!!!

Скорость снижения АД при субарахноидальном кровоизлиянии • При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня • Наиболее обоснованным является внутривенное введение нимодипина. Схема: • Нимодипин 1 мг/час (5 мл/час) в/в в виде инфузии в течении 2 часов, затем 2 мг/час (10 мл/час) в зивисимости от переносимости и уровня АД. Курс = 5 - 7 сут. Затем переход на таблетки. • Нимодипин 60 мг per os 4 раза в сутки до 21 дня САК.

Скорость снижения АД при расслаивающей аневризме аорты • При остром расслоении аневризмы аорты требуется быстрое снижение систолического АД до 100 -120 мм. рт. ст.

Выбор препарата для купирования гипертонического криза Ø Ø Ø быстрое наступление эффекта длительность действия 3 - 4 часа дозозависимый предсказуемый эффект минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных минимальный спектр побочных эффектов

Препараты для купирования гипертонического криза 1. β-адреноблокаторы 2. нитровазодилататоры 3. ингибиторы АПФ 4. антагонисты кальция 5. центральные альфа 2 -агонисты 6. блокаторы периферических альфа 1 -рецепторов + агонист центральных серотониновых рецепторов 7. агонисты имидазолиновых рецепторов 8. петлевые диуретики

Бета-блокаторы

Клинические эффекты Ø Ø Ø Ø снижение частоты сердечных сокращений замедление проводимости снижение сократимости уменьшение сердечного выброса гипотензивная активность снижение потребления миокардом кислорода антиаритмическая активность

β-блокаторы противопоказания тяжелая левожелудочковая недостаточность ЧСС < 60/мин, САД < 100 mm. Hg признаки периферической гипоперфузии, шок PQ >0, 24 сек, AV блокада II-III ст. активная бронхиальная астма или ХОБЛ JACC 2004; 44: 671 -719

Метопролол в/в по 5 мг с интервалом минимум 2 минут, но не более 15 мг Эсмолол (Бревиблок) в/в в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; поддерживающая доза — 25 мкг/кг/мин (или менее); возможен перерыв между повторными введениями — 5– 10 мин Альбетор 1) в/в 10 -20 мг в течение 1 минуты, возможно повторить введение с интервалом 5 мин до развития эффекта; максимальная доза – 50 - 100 мг; (неселективный α, β-блокатор) 2) в/в инфузия 50 мг в 200 мл изотонического Na. Cl или 5% декстрозы (глюкозы) со скоростью 0, 5 мг/мин (2 мл/мин)

Нитраты нитроглицерин изосорбит динитрат (кардикет, изокет) Дозировка: Ø в/в инфузия (5 - 100 мкг/мин) Противопоказания: с. АД < 90 или > 30 мм Hg ниже исходного Ø ЧСС < 50 мин Ø подозрение на ИМ правого желудочка Ø < 24 после силденафила, варденафила, < 48 ч после тадалафила Ø

Ингибиторы АПФ - гипотензивные средства, снижающие активность ангиотензинпревращающего фермента в эндотелии сосудов. и. АПФ АТ-II

Фармакологические эффекты и. АПФ Ø системная артериальная вазодилатация Ø венозная вазодилатация Ø коронарная вазодилатация Ø восстановление функции эндотелия сосудов Ø уменьшение гипертрофии миокарда Ø нефропротекция

Ингибиторы АПФ Противопоказания: ü тяжелая почечная недостаточность ü двусторонний стеноз почечных артерий ü аллергия или непереносимость ü САД <100 или >30 mm. Hg ниже исходного ü беременность

Эналаприлат 1, 25 мг - 6 мг в/в болюс в течение 5 минут Каптоприл 12, 5 - 25 мг под язык

Блокаторы кальциевых каналов 1. фенилалкиламины (верапамил) 2. бензотиазепины (дилтиазем) 3. 1, 4 -дигидропиридины (нифедипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин) 4. дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин) 5. диариламинопропиламины (бепридил) v тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. v снижают концентрацию ионов Ca 2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов v расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы JACC 2004; 44: 671 -719

Нифедипин 5 - 10 мг внутрь Верапамил 5 - 10 мг в/в

α 2 - агонисты клонидин

α 2 - агонисты Противопоказания: 1. атриовентрикулярная блокада II и III степени 2. выраженная синусовая брадикардия 3. выраженные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга 4. депрессия 5. индивидуальная непереносимость компонентов препарата 6. беременность

Клонидин 1) 0, 15 мг (0, 00015 г) под язык 2) в/в 0, 5 - 1, 5 мл 0, 01% раствора клофелина в 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, медленно, в течение 3 — 5 мин

Блокатор периферических α 1 -рецепторов + стимулятор 5 HT(серотониновых) –рецепторов Урапидил 1. снижает ОПСС 2. сбалансировано снижает АДсист и АДдиаст 3. в ЦНС влияет на активность сосудодвигательного центра, предотвращая рефлекторное увеличение тонуса симпатической нервной системы

Блокаторы периферических альфа 1 рецепторов Противопоказания: 1. 2. 3. 4. 5. повышенная чувствительность к препарату аортальный стеноз открытый Боталлов проток возраст до 18 лет беременность (эффективность и безопасность не установлены) 6. период лактации (эффективность и безопасность не установлены)

Дозирование урапидила

Петлевые диуретики фуросемид Восходящая часть Петли Генле - точка приложения Фармакодинамика: подавляет реабсорбцию Cl-, Na+ и K+, в результате чего снижается реабсорбция воды.

Побочные эффекты петлевых диуретиков 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. дегидратация гипонатриемия гипокалиемия гипомагнезиемия гиперурикемия гипергликемия фуросемидзависимая почка ототоксичность гипохлоремический алкалоз (только при длительном применении)

Фуросемид 1) 40 - 60 мг болюсно в/в

Агонисты имидазолиновых рецепторов Фармакодинамика 1. возбуждение I 1 -имидазолиновых рецепторов в вентролатеральном отделе продолговатого мозга приводит к подавлению активности симпатических преганглионарных нейронов промежуточной зоны спинного мозга 2. угнетается активность симпатической нервной системы с уменьшением высвобождения катехоламинов из окончаний симпатических нейронов, уменьшением симпатической импульсации к сосудам и сердцу 3. снижается АД и ОПСС, ЧСС, улучшается электрическая стабильность миокарда

Агонисты имидазолиновых рецепторов Моксонидин • внутрь, во время или после еды, начальная доза 0, 2 мг 1 раз в сутки, максимальная разовая доза 0, 4 мг, максимальная суточная доза 0, 6 мг, разделенная на 2 приема

↑САД ЧСС > 70 уд/мин ↑ДАД ЧСС < 70 уд/мин ГК с приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия СН с ↑САД и ДАД 1. бета-блокатор 2. урапидил 3. антагонист кальция 1. и. АПФ 2. урапидил 3. альфа 2 -агонист 1. бета-блокатор 2. нитрат 1. и. АПФ 2. фуросемид феохроцитома 1. альфа-блокатор + бетаблокатор расслаивающая аневризма аорты 1. инфузия нитрата + бетаблокатор

Периоперационное ведение пациентов с артериальной гипертензией алгоритм принятия решения о переносе операции и/или предоперационной подготовки пациентов с гипертензией

Фармакотерапия АГ в предоперационном периоде • • • β-блокаторы: пациентам, получающим β-блокаторы по поводу ИБС, аритмий или артериальной гипертензии необходимо продолжение стандартной терапии назначение β-блокаторов возможно у пациентов, которым планируется проведение операций малой травматичности, но имеющим факторы риска кардиальных осложнений рутинное применение β-блокаторов у пациентов без факторов риска кардиальных осложнений не рекомендуется прием β-блокаторов продолжается до дня операции в послеоперационном периоде до восстановления пассажа кишечного содержимого необходимо парентеральное введение βблокаторов применение высоких дозировок β-блокаторов в послеоперационном периоде без предварительного титрования дозы не рекомендуется

Фармакотерапия АГ в предоперационном периоде ингибиторы АПФ: • терапия и. АПФ в предоперационном периоде должна быть продолжена всем пациентам, получавшим эти препараты по поводу ЛЖ недостаточности или АГ • коррекция и изменение дозировок и препаратов – прерогатива кардиолога • периоперативное назначение и. АПФ увеличивает риск развития тяжелой гипотензии во время индукции анестезии, в особенности, в случаях, когда пациент дополнительно принимает β-блокаторы • отмена и. АПФ должна быть выполнена за 24 часа перед оперативным вмешательством • возобновление приема препаратов в послеоперационном периоде возможно сразу же как только стабилизирован ОЦК и гемодинамика

Фармакотерапия АГ в предоперационном периоде блокаторы кальциевых каналов: • Блокаторы кальциевых каналов, снижающие частоту сердечных сокращений, в частности дилтиазем, возможно использовать у пациентов, которым противопоказаны β–блокаторы. • Рутинное применение блокаторов кальциевых каналов, с целью снижения риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений не рекомендуется. • Рекомендовано назначение и продолжение терапии блокаторами кальциевых каналов в пред- и послеоперационном периоде у пациентов со стенокардией Prinzmetal

Фармакотерапия АГ в предоперационном периоде агонисты α 2 -адренорецепторов: • применение снижает летальность и частоту инфаркта миокарда при сосудистых операциях • резкая отмена перед анестезией • может сопровождаться эффектом «рикошета»

Спасибо за внимание!

Полечим гипертонический криз? • Время 13: 35 • Больная 56 лет • Мелькание «мушек» перед глазами, онемение рук, лица, слабость в конечностях. • «Рабочее» АД 160/80 мм. рт. ст. , гипотензивную терапию постоянно не получает. • АД 230/100 мм. рт. ст. , ЧСС 82 в минуту. • В сознании, адекватна, на вопросы отвечает в плане заданного. Зрачки D=S, фотореакция сохранена, живая. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме. Менингеальных знаков нет.

Полечили?

Полечили? 14: 20 поступила в ОРИТ АД 80/50 мм. рт. ст. , на фоне инфузии S. Mesatoni со скоростью 0, 2 мкг/кг/мин, ЧСС 118 в минуту, ЧДД 22 в минуту В сознании, заторможена. Зрачки D=S, фотореакция сохранена, живая. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Левосторонний гемипарез, сила D>S. Менингеальных знаков нет. Длительность нахождения в ОРИТ – 3 суток.

Антигипертензивные препараты для внутривенного введения, применяемые при лечении гипертонических кризов Препарат Клонидин Дозировка в/в 0, 5 - 1, 5 мл 0, 01% раствора клофелина в 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, медленно, в течение 3— 5 мин Начало действия Длительность действия 3 – 5 минут 4– 8 ч Нитроглицерин 5 -100 мкг/мин в виде врутривенной инфузии 2 - 5 мин 3 - 6 мин Метопролол 5 мг медленно, при необходимости возможно повторить в/в болюс через 2 минуты до суммарной дозы 15 мг 1 - 2 мин 10 - 20 мин Лабетолол 20 - 80 мг в виде повторных болюсов каждые 10 -15 мин (общая доза не более 600 мг) Эналаприлат 1, 25 - 6 мг в виде внутривенно вводимого болюса каждые 6 ч 5 - 10 мин 15 - 60 мин 3 -6 ч 6 ч Побочные эффекты Седация, депрессия, сухость во рту, запор Головная боль, тошнота, рвота, приливы крови к лицу, тахикардия, метгемоглобинемия, толерантность при длительном применении Тошнота, рвота, бронхоспазм, брадикардия, декомпенсация сердечной недостаточности, ортостатическая гипотония, парадоксальная гипертензивная реакция Реакция АД непредсказуема; резкое снижение АД у больных с высокой активностью ренина в плазме крови; острая по чечная недостаточность у больных с двусторонними стенозами почечных артерий

Антигипертензивные препараты для перорального применения, используемые при лечении гипертонических кризов Препарат Дозировка 5 -10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости повторно по 5 -10 мг каждые 15 -30 мин по 10 -20 мг каждые 6 ч Начало действия Длит. Примечание 5 -15 мин 3 -6 ч Нифедипин 10 -20 мг внутрь без разжевывания; при необходимости повторно 0, 15 мг (0, 00015 г) под язык 30 -90 мин Каптоприл 25 мг под язык; при необходимости повторно по 25 мг каждые 30 -60 мин до максимальной суточной 150 мг 6 -12 ч Клонидин не рекомендуется применять у больных с гипертонической энцефалопатией 4 -6 ч Реакция на препарат непредсказуема; возможно развитие острой почечной недостаточности у больных с дисфункцией почек или двусторонним стенозом почечных артерий 8 -12 ч Лабетолол особенно показан для лечения гипертонических кризов, связанных с гиперкатехоламинемией (например, при феохромоцитоме) 5 -30 мин Клонидин Нифедипин не рекомендуется применять у больных с тяжелой ИБС и острым нарушением мозгового кровообращения Лабетолол 100 -200 мг, затем по 200 -300 мг каждые 6 -8 ч 5 -10 мин 30 -90 мин

Терапия АГ: 1. немедикаментозная 2. медикаментозная

Медикаментозное лечение АГ: 1. диуретики 2. β-адреноблокаторы 3. антагонисты кальция 4. ингибиторы АПФ 5. α-адреноблокаторы 6. блокаторы рецепторов ангиотензина II 7. антагонисты имидазолиновых рецепторов

Медикаментозное лечение АГ: эффективные комбинации препаратов 1. диуретик + ингибитор АПФ 2. БРА + диуретик 3. ингибитор АПФ + антагонист кальция 4. БРА + антагонист кальция 5. антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор 6. антагонист кальция + диуретик 7. β-адреноблокатор + диуретик 8. β-адреноблокатор + α-адреноблокатор 9. ингибитор АПФ + β-адреноблокатор 10. БРА + β-адреноблокатор 11. ингибитор АПФ + БРА

Гипертонический криз