Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра анатомии человека Места

Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра анатомии человека Места возможного возникновения грыж Старший преподаватель Фёдоров С. В. Волгоград 2012

Гры жа n n (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Термин «грыжа» впервые был введён выдающимся врачом древности Клавдием Галеном. Грыжа (по латыни «hernia» ) — это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Различают мозговые, лёгочные, мышечные, вентральные грыжи. Последние, называемые также «грыжами брюшной стенки» (или грыжами живота), наиболее распространены. От грыжи отличают эвентрацию и выпадение (пролапс) органа.

Обязательными компонентами истинной грыжи являются: n 1) грыжевые ворота; n 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; n 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. n

Причины развития грыж n n Основная причина развития грыж живота — нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Общие факторы образования грыж принято делить на две группы: Предрасполагающие факторы. К ним относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. Например, изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, тяжелым физическим трудом, при нарушении питания (ожирение или истощение). Производящие факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, поднятие груза, частый плач и крик в младенческом возрасте, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы. Взаимодействие указанных факторов определяет локализацию и характер образующейся грыжи.

Клиническая классификация грыж n n n n n По происхождению Приобретённые Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности. По наличию осложнений Неосложнённые Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера). По течению Первичные Рецидивные Послеоперационные

n n n n По вправимости Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно) Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи) По степени развития Начальные (только начинают внедряться) Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала) Полные (грыжи, вышедшие под кожу) Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» — hernia permagna.

Анатомическая классификация грыж n n n Внутренние Составляют 25 %. Внутрибрюшные n n n Грыжи сальниковой сумки (ворота — foramen Vinsloe) Грыжи около сигмовидной кишки Грыжи около слепой кишки Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis) и другие внутрибрюшные образования Диафрагмальные n n ретрокостостернальные (справа — треугольника Морганьи, слева — Ларрея) пояснично-рёберные (Бохдалека) сухожильного центра диафрагмы (преимущественно — паракавальные грыжи) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные

Наружные Составляют 75 % Паховая

Анатомическое объяснение паховой грыжи: n n Косая паховая грыжа проходит через паховый канал. Имеет в своём развитии следующие стадии: начальная, канальная, собственно паховая, пахово -мошоночная, спрямлённая Грыжевые ворота при прямой грыже располагаются в области медиальной паховой ямки, при косой — латеральной ямки. Прямая паховая грыжа проходит сзади наперед через канал. Нередко является скользящей

Наружные грыжи n n n n Бедренные Белой линии живота Эпигастральная Мечевидного отростка Пупочная грыжа Полулунной линии (Спигелиева) Дугообразной линии Треугольника Пти Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта Седалищные Надпузырная Промежностная Запирательная Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота)

Бедренные грыжи n Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного треугольника и составляют 5— 8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные грыжи возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.

n Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошногребешковой фасцией на две лакуны мышечную сосудистую

n В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа.

n Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

n Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ n n n (ГРЫЖИ БОГДАЛЕКА) В 1850 ГОДУ БОГДАЛЕК ВЫДЕЛИЛ ГРЫЖУ, РАЗВИВАЮЩУЮСЯ ЧЕРЕЗ ОПИСАННЫЙ ИМ ПОЯСНИЧНО-РЕБЕРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК И АНАЛОГИЧНУЮ ПО СВОЕЙ ПРИРОДЕ ИСТИННЫМ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫМ ГРЫЖАМ В КЛАССИФИКАЦИЯХ ГРЫЖА ЩЕЛИ БОГДАЛЕКА ОТНОСИТСЯ ИМЕННО К ИСТИННЫМ, Т. Е. ИМЕЮЩИМ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК. ВСТРЕЧАЮТСЯ ЭТИ ГРЫЖИ ВЕСЬМА РЕДКО.

n Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство, освобождая и даже как бы “прокладывая дорогу” для грыжевого мешка, образующегося при данной грыже из брюшины и плевры. Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

n Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.

Грыжи белой линии живота: n Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в образовании грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок.

n Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может остановиться на стадии предбрюшинной липомы. По локализации грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными. Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка.

Пупочные грыжи у взрослых n n Пупочные грыжи у взрослых составляют всего 3 -5% от всех грыж живота. Возникают они преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет, так как беременность и роды ослабляют пупочное кольцо. Большие грыжи не не часто имеют многокамерный грыжевой мешок, содержимым которого могут быть желудок и кишечник. Проявления пупочной грыжи зависят от ее величины, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса и сопутствующего ожирения. Грыжи бывают вправляемыми и невправляемыми, когда грыжевой мешок срастается с окружающими тканями при помощи спаек.

Пупочные грыжи у детей n n Пупочные грыжи у детей являются следствием дефекта развития передней брюшной стенки. Все факторы, вызывающие увеличение внутрибрюшного давления, могут привести к возникновению грыжи. Пупочные грыжи встречаются у малышей довольно часто, особо у девочек, появляются они, как правило, в первые месяцы жизни. Признаки пупочной грыжи: в вертикальном положении и при натуживании у малыша в области пупка появляется выпячивание округлой или овальной формы, которое традиционно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении на спине. Если грыжевые ворота широкие, грыжа свободно выходит и вправляется обратно. При узких грыжевых воротах грыжа может вправляться с трудом, что расценивается как частичное ущемление. Полные ущемления встречаются не часто.

Треугольник Пти n n ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

Грыжи спигелиевой линии n Грыжа спигелиевой (полулунной) линии встречается с частотой, не превышающей 1%. Свое название она получила в честь бельгийского анатома Adriaan van Spieghel (1578 - 1625 гг. ). Несмотря на то что пальма первенства в описании этого вида грыжи принадлежит не А. Спигелю, именно он впервые детализировал анатомические образования, которые и по сей день специалисты указывают при установлении дефекта в брюшной стенке. Он описал полулунную линию (linea semilunaris), которая очерчивает переход поперечной мышцы в апоневроз и его соотношение с латеральным краем прямой мышцы живота, что определяет медиальные и латеральные границы образования, называемого спигелиевой фасцией. В пределах спигелиевой фасции и возникает дефект, ведущий к развитию грыжи.

n грыжи спигелиевой линии встречаются в границах полукружной линии (аркадная линия Douglas). Ниже этой линии спигелиев апоневроз представлен одним слоем и резистентен к образованию грыжи, однако на уровне полукружной линии фасции косой и поперечной мышц расщепляются, образуя два отдельных слоя. Именно в этом месте апоневроз и является наиболее слабым. В проекции на брюшную стенку грыжа чаще развивается по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в парамедиальной области на 0 - 6 см краниальнее линии, идущей между обеими передними верхними остями подвздошной кости и описываемой как «пояс спигелиевых грыж» . Двусторонние грыжи развиваются крайне редко.

Спасибо за внимание!