Волгоградский государственный Кафедра медицинский патологической университет

Волгоградский государственный Кафедра медицинский патологической университет анатомии Общая морфология опухолевого процесса.

Определение сущности опухолевого роста, эпидемиология. Опухоль, новообразование, бластома - патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением (ростом) клеток; при этом нарушения роста и дифференцировки клеток обусловлены изменениями их генетического аппарата.

Этиология и патогенез опухолей. Современные теории опухолевого роста. Все многообразие взглядов на этнологию может быть сведено к четырем основным теориям: 1) вирусно-генетической, 2) физико-химической, 3) дизонтогенетической, 4) полиэтиологической.

n Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в развитии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность - в интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кислоты вируса с генетическим аппаратом клетки, которая превратится в опухолевую. Примеры: африканская лимфома Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна—Барр), назофарингеальная карцинома (вирус Эпстайна—Барр), папиллома и рак кожи гениталий (ДНК-вирус папилломы человека), некоторые виды Т-клеточных лейкозов и лимфом (РНК-вирус HLTV I) и др. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК-содержашими (онкорна-вирусы).

Рак шейки матки

n Физико-химическая теория сводит причину возникновения опухоли к воздействию различных физических и химических веществ. К физическим канцерогенам относятся: солнечная, космическая и ультрафиолетовая радиация; ионизирующая радиация и радиоактивные вещества. В настоящее время известна большая группа опухолей, относящихся к так называемому профессиональному раку. n Дизонтогенетичсская теория. Согласно этой теории, опухоли возникают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов. Этой теорией можно объяснить возникновение небольшого числа опухолей.

Торотраст в печени

n Роль наследственности. Злокачественные новообразования встречаются с различной частотой среди разных этнических групп, проживающих на одной территории. n Полиэтиологическая теория подчеркивает значение разнообразных факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дисгормональных и др. ) в возникновении опухолей, согласно ей, комплекс этих факторов может вести к появлению клонов опухолевых клеток. Полиэтиологическая теория как бы объединяет все перечисленные теории происхождения опухолей.

Молекулярные основы канцерогенеза. n четыре класса генов являются мишенями канцерогенных агентов: n протоонкогены — регуляторы пролиферации и дифференцировки клеток; n гены — супрессоры опухолей (антионкогенов), ингибирующие пролиферацию клеток. Наиболее изученными антионкогенами являются р53 и Rb (retinoblastoma gene); n гены, участвующие в гибели клеток путем апоптоза; n гены, отвечающие за процессы репарации ДНК.

Основные свойства опухолей. n Автономный, или бесконтрольный, — рост характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма- опухоленосителя. Клетки опухолей переходят на аутокринный или паракринный механизм регулирования своего роста. n Способность к прогрессии и метастазиров

n Атипизм опухоли. (греч. аtypicus - отклонение от нормы). Морфологический атипизм выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, и клетки опухоли могут быть не похожи на зрелые клетки того же происхождения. n Морфологический атипизм представлен двумя вариантами: тканевым и клеточным.

n Тканевой атипизм выражается в изменении соотношения между паренхимой и стромой опухоли, чаще с преобладанием паренхимы, изменением величины и формы тканевых структур с появлением уродливых тканевых образований различной величины. Наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. n Клеточный атипизм светооптическом уровне выражается на в полиморфизме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, гиперхромии ядер, полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов. n Атипизм ультраструктур , выявляемый при ЭМ исследовании, выражается в увеличении числа рибосом, связанных не только с мембранами эндоплазматической сети, но и лежащих свободно в виде розеток и цепочек, в изменении формы, величины и расположении митохондрий, появлении аномальных митохондрий.

Морфологический атипизм Хорошо дифференцированная Малодифференцированная аденокарцинома простаты

Клеточный атипизм

Патологические митозы

Узловая железистая гиперплазия простаты

n Биохимический атипизм проявляется в метаболических изменениях в опухолевой ткани. Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на обеспечение ее роста и приспособление к относительному дефициту кислорода, который возникает при быстром росте неоплазмы. n Антигенный атипизм опухоли проявляется наличием опухолеспецифических антигенов, онкофетальных антигенов, а также утратой некоторыми опухолями антигенов гистосовместимости, тканеспецифических антигенов, что приводит к развитию антигенонегативных опухолей и формированию к ним толерантности. n Функциональный атипизм характеризуется утратой опухолевыми клетками специализированных функций, присущих аналогичным зрелым клеткам, и/или появлением новой функции, не свойственной клеткам данного типа.

Прогрессия и морфогенез опухоли. n Прогрессия опухоли. Теория прогрессии опухолей разработана L. Foulds в 1969 г. на основе данных экспериментальной онкологии. Согласно теории об опухолевой прогрессии происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением ею ряда качественно отличных стадий. Стадии морфогенеза злокачественных опухолей: n 1) стадию предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии; n 2) стадию неинвазивной опухоли (рак на месте); n 3) стадию инвазивного роста опухоли; n 4) стадию метастазирования.

Прогрессия и морфогенез опухоли. n Предопухолевые изменения в подавляющем большинство случаев предшествуют развитию опухоли, однако допускается и возможность развития злокачественной опухоли, без предшествующих предопухолевых изменений. n Среди предопухолевых изменений морфологи выделяют т. н. фоновые изменения, проявляющиеся дистрофией, атрофией, и склерозом, гиперплазией, метаплазией и дисплазией. Очаги гиперплазии, метаплазии и дисплазии рассматриваются как собственно предопухолевые. Наибольшее значение среди них в последнее время придают дисплазии.

Дисплазия эпителия шейки матки

n Предраковые состояния делят на облигатный и факультативный предрак. n Облигатный предрак. т. е. предрак, почти всегда завершающийся развитием рака, чаще связан с наследственным предрасположением. n К факультативному предраку относят гиперпластически-диспластические процессы, а также некоторые дисэмбриоплазии. Кроме того, выделяют т. н. латентный период рака, т. е. период существования предрака до развития рака. Для опухолей разной локализации он различен и исчисляется иногда многими годами (до 30 -40 лет).

Предопухолевые процессы Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронха при хроническом бронхите Семейный полипоз толстой кишки Поражение пищевода при синдроме Барретта Хроническая язва желудка

Carcinoma in situ (рак на месте)

Инвазия

Метастазирование. n Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов. n Осуществляется различными путями: n 1) лифгенно; n 2) гематогенно; n 3) имплантационно (по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости); n 4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).

Метастазы

Лимфогенные метастазы

Метастатический каскад представлен: n а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0, 1 — 0, 2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию; n б) инвазией в просвет сосуда (интравазация); n в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке); n г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов; n д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.

Гистогенез и цитогенез опухолей. Гистогенез опухоли установление ее тканевого - это происхождения. n 1. Трансформации может подвергаться только пролиферирующая соматические клетки — т. е. поли- или унипотентные клетки-предшественницы. n 2. Опухолевая клетка способна повторять в извращенной форме признаки дифференцировки (то есть фенотип), заложенные в клетке-предшественнице из которой она возникла. n 3. В опухолевых клетках извращение дифференцировки связано с наличием блока дифференцировки. n 4. Дифференцировка опухолевых клеток зависит как от уровнямалигнизации клетки-предшественницы, так и от уровня блокадифференцировки.

Морфология опухолей Внешний вид опухоли разнообразен. Форма: узла, шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность бывает гладкой, бугристой или сосочковой. Может быть расположена в толще органа или на его поверхности. В одних случаях - диффузно пронизывает орган и тогда границы ее не определяются, в других - расположена на поверхности органа в виде полипа. В компактных органах опухоль может выступать над поверхностью, прорастать и разрушать капсулу, аррозировать (разъедать) сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение. Размеры опухоли различные, что зависит от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения; консистенция зависит от преобладания в опухоли паренхимы или стромы: в первом случае она мягкая, во втором - плотная.

Вторичные изменения в опухолях представлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением и отложением извести. Все опухоли имеют некоторые общие черты строения: опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать. Особенности паренхимы во многом определяют характер стромы. Большинство опухолей по строению напоминают орган, т. е. имеют паренхиму и выраженную в той или иной степени строму (органоидные опухоли ). В некоторых, особенно недифференцированных, опухолях преобладает паренхима, строма развита слабо и состоит лишь из тонкостенных сосудов и капилляров (гистиоидные опухоли Они обычно быстро растут и рано ). . ) подвергаются некрозу. В ряде случаев в опухоли преобладает строма, клеток паренхимы крайне мало. Примером может служить фиброзный рак, или скирр.

Опухоли, строение которых соответствует строению органа, в котором они развиваются, называют гомологичными. Когда клеточное строение опухолей отличается от строения органа, в котором они возникают, говорят о гетерологичных опухолях. Гомологичные опухоли - зрелые, дифференцированные, гетерологичные - незрелые, мало - или недифференцированные. Опухоли, возникающие в результате гетеротоний, т. е. эмбриональных смещений, называют гетеротопическими.

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям n бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтрирующим и инвазивным с прорастание прилежащих тканей. n В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа. n В зависимости от количества узлов первичной опухоли неоплазмы могут обладать уницентрическим или мультицентрическим характером роста.

Грибовидный рак толстой кишки Инвазивный уницентрический экзофитный злокачественный рост

Доброкачественные опухоли. n Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. n Характеризуются медленным ростом. n Обладают признаками тканевого атипизма. n Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: n Не метастазируют. n Не рецидивируют. n Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением. n Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.

1) Местные проявления доброкачественных опухолей. n Сдавление прилежащих тканей n Обструкция n Изъязвление и кровотечение из опухоли n Перекрут ножки опухоли с развитием некроза. n Разрыв кистозных. n Малигнизация (озлокачествление) опухоли. 2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза). n Исход, как правило, благоприятный.

Аденома печени . Экспансивный уницентрический доброкачественный рост

Липома

Злокачественные опухоли. n Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом. n Растут быстро. n Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма. n Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости. n Метастазируют. n Рецидивируют (после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами. n Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния. n Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны: n 1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр. );

n 2) с общим действием опухоли на организм; возникают: n кахексия (одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани); n паранеопластический синдром: а) эндокринопатии — связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто не свойственного данной ткани (синдром Иценко —Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ); б) неврологические проявления: церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр. ; n в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах — гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др. n г) гематологические проявления: повышение свертываемости крови : флеботромбоз (часто мигрирующий — феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы; небактериальный тромбоэндокгуэдит; ДВС-синдром (при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы; 2) прочие проявления: анемия; тромбоцитопения; полицитемия (при почечноклеточном раке);

Вторичные изменения

Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей. n 1. Эпителиальные опухоли без специфической локализа ции (органонеспецифические). n 2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпители альных покровов (органоспецифические). n 3. Мезенхимальные опухоли. n 4. Опухоли меланинобразующей ткани. n 5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга. n 6. Опухоли системы крови. n 7. Тератомы. n • На основе мезенхимальных опухолей создана группа мягкотканных опухолей. n • Разделение эпителиальных опухолей, согласно класси фикации, на органоспецифические и органонеспецифи-ческие в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органо специфические маркеры.

n Для определения стадии большинства опухолей используется классификация TNM (от латинских слов: tumor — опухоль, nodulus — лимфатический узел, methastases — метастазы), которая учитывает размеры и распространение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (М). n а. Тх — первичная опухоль не может быть оценена; ТО — нет признаков первичной опухоли; Tis — карцинома in situ; Tl — Т 4 — соответственно увеличение размеров опухоли и/или местное распространение первичного узла в органе и окружающих тканях. n б. Nx — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах неясно, N 0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют, N 1—N 2—N 3 — выраженность регионарного метастазирования. n в. Мх — наличие отдаленных метастазов неясно; МО — отдаленные метастазы отсутствуют, Ml — имеются отдаленные метастазы.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!