ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВОЕННО-МОРСКОЙ ТЕРАПИИ Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях или их вазоспазмом, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде. ВОЗ ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС.
§ Эпидемиология § ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. § Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. § Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. § По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют СС. Смертность больных СС составляет около 2% в год, у 2 -3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом СС умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания.
Распространенность различных форм ИБС в российской популяции 40 -69 лет Мужчины % Женщины 8, 7 9 7, 2 8 7 7, 7 6, 2 6 3, 9 5 4 2, 2 3 2 1 0 Всего: Оганов Р. Г. , 2003 Стенокардия 3 991 535 ИМ в анамнезе 1 566 349 Изменения на ЭКГ 3 941 768 человек
Для России среди корригируемых факторов наибольшее значение имеют : · · · Психо-социальный стресс Несбалансированное питание Злоупотребление алкоголем Курение Артериальная гипертония ГНИЦ ПМ 2005
КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВКНЦ, 1984) 1. Внезапная коронарная смерть. 2. Стенокардия. 2. 1. Стенокардия напряжения: 2. 1. 1. Впервые возникшая; 2. 1. 2. Стабильная (с указанием ФК от I до IV); 2. 1. 3. Прогрессирующая; 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия. 2. 2. 1. Вариантная стенокардия Принцметала 3. Инфаркт миокарда. 3. 1. Инфаркт миокарда: крупноочаговый (Q). 3. 2. Инфаркт миокарда: мелкоочаговый (не. Q). 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушения сердечного ритма и проводимости 6. Сердечная недостаточность
ОТДЕЛЬНЫЕ ПОНЯТИЯ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В ТРАДИЦИОННУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ ИБС § Безболевая ( «немая» ) ишемия миокарда § Микроваскулярная (дистальная) ИБС, коронарный синдром Х § Ишемические синдромы или обратимая ишемическая дисфункция миокарда (станнинг, гибернация, ишемическое прекондиционирование) § Нестабильная стенокардия, ОКС § Ишемическая кардиомиопатия
Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область; провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, повышением АД; проходит в покое, купируется приемом нитроглицерина.
§ Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. § Стенокардия появляется во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50 -70%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее, как правило, стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. § Реже стенокардия может развиваться при отсутствии стеноза коронарных артерий, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов. § Стенокардия может возникать при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, а также при тяжелой артериальной гипертензии!
Прогрессирование коронарного атеросклероза Abrams J. N Engl J Med 2005; 352: 2524 -2533
Основные клинические признаки § Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания — прогноза. При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). § При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствую две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Стенокардия: постановка диагноза Во многих случаях диагноз стенокардии можно поставить на основании жалоб больного Дополнительные исследования необходимо провести, чтобы: § § § Подтвердить диагноз Оценить прогноз Выбрать соответствующее лечение
§ Физикальное обследование § При осмотре больного необходимо обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги» , и стенозирующего поражения магистральных артерий — сонных, подключичных и др. Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3 -й или 4 -й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. § Типичная стенокардия- Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина § Атипичная стенокардия - Два из вышеперечисленных признаков § Несердечная боль- Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
Функциональные классы стенокардии I ФК Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении II ФК IV ФК Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (> 1 – 2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов. Резкое ограничение физической активности – приступы стенокардии возникают при незначительной нагрузке: Ходьбе в среднем темпе < 500 м. , при подъеме по лестнице на 1 – 2 пролета. Изредка приступы возникают в покое Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность
§ Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке § В типичных случаях диагноз СС не вызывает затруднений: характерная локализации, связь между (болевыми) ощущениями в груди с ФН или эмоциональным напряжением, небольшая длительность болей (минуты), при прекращении ФН боли проходят через несколько минут самостоятельно или приеме нитроглицерина через 1 -3 мин. Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.
Причины возникновения болей в грудной клетке § Сердечно-сосудистые неишемические § Легочные § Желудочно-кишечные § Психические § Другие
§ расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого § Заболевания пищевода: § Эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит § Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: § язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика § Состояния беспокойства: § нейроциркуляторная астения, гипервентиляция, панические расстройства, первичная фобия, психогенная кардиалгия § Аффектные состояния (например, депрессия): § соматогенный невроз, психические расстройства, депрессия § Грудная клетка: § остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, грудиноключичный артрит, межреберная невралгия,
Диагностика ИБС § § § - Анамнез и основные клинические признаки Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию Физикальное обследование Лабораторные исследования: анализ крови, липидный профиль, сахар крови. Инструментальные исследования: ЭКГ рентгенография органов грудной клетки Эхокардиография Холтеровское мониторирование ЭКГ стресс-тесты: ВЭМ, тредмил, ЧПЭС нагрузочные фармакологические пробы стресс-визуализирующие исследования: ЭХО-КГ, сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография коронароангиография и вентрикулография
Электрокардиография § Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. К сожалению, это удается редко, в основном при стационарном наблюдении за больным. § Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т.
Электрокардиография § Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. § В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. § Если ЭКГ регистрируется вне ишемического эпизода, она может быть нормальной или иметь «неспецифические» изменения сегмента ST и зубца Т.
Основные показания к проведению нагрузочных проб: § дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; § определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; § оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; § экспертиза трудоспособности больных ССЗ; § оценка прогноза; § оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Критерии прекращения пробы § развитии типичного приступа стенокардии; § появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частая, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия; § возникновении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья; § развитии нарушений проводимости – блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада 2 степени и более; § ишемическом смещении сегмента ST вверх > 1 мм в любом из отведений за исключением V 1– 2, где подъемом считают 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии > 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J+80 мс > 2 мм; § подъеме САД > 220 мм рт. ст. , ДАД > 110 мм рт. ст. , снижении САД на 20 мм рт. ст. ; § появлении неврологической симптоматики – головокружение, нарушение координации движений, сильная головная боль; § возникновении интенсивной боли в ногах; § развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; § как мере предосторожности по решению врача; § достижении 75% максимальной возрастной ЧСС.
Суточное мониторирование ЭКГ § позволяет обнаружить больных ИБС с бессимптомным течением заболевания, т. е. фиксировать ишемию миокарда без приступов стенокардии, либо документировать клинические признаки ишемии миокарда по специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса. § Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ, особенно при ББИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению.
Суточное мониторирование ЭКГ § За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижения сегмента ST со снижением точки J на 1 мм и длящиеся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии 65 -70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. § За признак ишемии принимается и медленное косовосходящее снижение сегмента ST, которое в точке J+80 мс должно быть не менее 2 мм.
Нагрузочные визуализирующие исследования § Стресс-Эхо. КГ; § Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда или однофотонная эмиссионная компьютерная томография; § Нагрузочная ПЭТ; § Нагрузочная МРТ.
Ишемический каскад
Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат: § полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром WPW и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости; § снижение сегмента ST > 1 мм на ЭКГ покоя, в т. ч. обусловленное ГЛЖ, приемом медикаментов (сердечные гликозиды); § неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной ФН; § приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации; § необходимость определения жизнеспособности миокарда.
16 -сегментная модель левого желудочка Cerqueira et al. JASE 2002
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с радиофармпрепаратом Технетрил.
§ Коронарная ангиография (КАГ) – метод диагностики состояния коронарного русла. § Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %: - нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, - сужение < 50%, - сужение на 51 -75%, 76 -95%, 95 -99% (субтотальное), 100% (окклюзия). § Существенным рассматривают сужение артерии >50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50%. § Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика. § Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства
Основные задачи КАГ: § уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; § определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или ТКА.
Показания к коронарографии при стабильной стенокардии § Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии § Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма § Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов § Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов § Сомнительные результаты неинвазивных тестов у больных с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др. )
§ Кардиальный синдром Х § Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. § Нормальными или малоизмененными находят коронарные артерии при КАГ приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии. Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10 -20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. § Обычно это больные 30 -45 лет, чаще женщины, как правило, без ФР атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ. Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегетососудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра. § Кардиальный синдром Х диагностируется методом исключения.
Коронарограммы больного с синдромом Х Отсутствие гемодинамически значимых стенозов Замедленное движение контраста Отсутствие капиллярной фазы заполнения Отсутствие усиления сосудистой коллатеральной сети после нагрузки Тыренко В. В.
Диагностические критерии кардиального синдрома Х § ВЭМ - высокий уровень выполняемой работы во время стресстеста (ДП при пиковой нагрузке ≥ 225 удар x мм рт. ст. /мин) и большая длительность теста (≥ 430 секунд); - отсутствие прироста длительности теста, времени до развития депрессии сегмента /ST/, максимально выполняемой нагрузки во время парного стресс-теста; § «Холтер» - отсутствие увеличения ЧСС в более чем 30% эпизодов депрессии /ST/; частое (50% и более) несовпадение во времени эпизодов ишемии и стенокардии; § Стресс-Эхо. КГ - отсутствие значимых нарушений локальной сократимости, повышение ИНЛС на максимуме нагрузки менее чем на 25%; увеличение ФВ при максимальной нагрузке; § Сцинтиграфия миокарда – очаговые нарушения накопления метайодбензилгуанедина и технетрила, повышенный захват МИБГ и сниженный его клиренс.
§ Вариантная стенокардия § У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия, т. к. у этих пациентов реакция на многие эндотелий-зависимые вазодилатирующие агенты (например, ацетилхолин и серотонин) ненормальна. § Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из-за нагрузки потребность миокарда в нем. § Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии: § ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ; § ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время; § ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.
§ Безболевая (немая) ишемия миокарда § Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип – полностью ББИМ; II тип – сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. § Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. § ББИМ – неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми.
Лечение ИБС § § § Диета Режим физической активности Школы для больных ИБС ( «коронарные клубы» ), динамическое наблюдение § Медикаментозная терапия § Хирургические методы лечения (АКШ, БКА)
Начальная терапия § A = Aspirin and Antianginal therapy аспирин и антиангинальная терапия § B = Beta-blocker and Blood pressure бетаблокаторы и контроль АД (гипотензивная терапия) § C = Cigarette smoking and Cholesterol отказ от курения и гиполипидемическая терапия (статины) § D = Diet and Diabetes - диета и лечение СД § E = Education and Exercise - образование и физические упражнения
Цели и тактика лечения Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения КЖ. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Выбор метода зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации – ТКА, КШ. Необходимо учитывать мнение больного, соотношение цены и эффективности лечения.
§ § § Антитромбоцитарные средства Во всех современных кардиологических руководствах прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС и стенокардии, в частности. Основными антитромбоцитарными препаратами в арсенале современного врача являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель. В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А 2. При назначении аспирина пациентам со стабильной стенокардией в среднем на 33% снижается риск неблагоприятных сердечно–сосудистых исходов – ИМ, внезапной смерти. На фоне приема малых доз аспирина (75– 150 мг/сут) вся циклооксигеназа тромбоцитов практически полностью блокирована через несколько суток, что обеспечивает антитромботический эффект препарата. Прием средних (160– 325 мг/сут) и высоких (500– 1500 мг/сут) доз аспирина не усиливает его антитромботическую активность и соответственно не повышает профилактическую целесообразность приема. Наряду с этим средние и высокие дозы аспирина вызывают достоверно более частые осложнения (как правило, желудочно– кишечные кровотечения, в том числе опасные для жизни). При невозможности приема аспирина целесообразно назначение клопидогреля (плавикс)
Гиполипидемические средства § В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют: § ингибиторы ГМГ-Ко. А редуктазы (статины); § производные фиброевой кислоты (фибраты); § никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы; § секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы; § полиненасыщенные ЖК (рыбий жир). Статины широко используют для снижения уровня ХС в крови. Это связано с тем, что они оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся, и их удобно принимать (один раз в день). Анализ клинических исследований с использованием статинов показал уменьшение уровней ОХС на 22% и ХС ЛНП на 30%, одновременно отмечалось снижение риска общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ на 28%, от МИ на 29%. Лечение статинами должно проводиться постоянно, т. к. уже через один месяц после прекращения приема уровень липидов крови возвращается к исходному.
Нитраты § улучшают толерантность к нагрузке, увеличивают время до появления стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST на ЭКГ при нагрузке. Слабой стороной нитратов является развитие к ним толерантности и побочные эффекты, затрудняющие их использование. Неизвестно также, улучшают ли нитраты прогноз у больных стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда). § Нитроглицерин – быстрого короткого купирование приступов стенокардии действия, § Изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет) § Изосорбид мононитрат (оликард, мономак и т. д. ) – длительного действия, предупреждение приступов стенокардии
Бета–адреноблокаторы § b–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. § При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55– 60 уд/мин. § В отсутствие противопоказаний (а их достаточно много) надо стремиться к обязательному назначению b–блокаторов всем больным стабильной стенокардией, так как предполагается (хотя и менее доказанное, чем после ИМ) их благоприятное влияние на прогноз.
§ Новые представители класса b–блокаторов с дополнительными свойствами вазодилататоров, антиоксидантов и эндотелиальных протекторов в целом лучше переносятся и имеют более благоприятный метаболический профиль, однако пока не известно, насколько эти преимущества реализуются при длительном применении. § Среди β-блокаторов широко применяются атенолол (25– 100 мг/сут), метопролол (50– 200 мг/сут), карведилол (25– 50 мг/сут), бисопролол (5 -20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на бета 1 -рецепторы.
§ § Антагонисты кальция Обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b–блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с различным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритм– замедляющими эффектами верапамил и дилтиазем) и соответственно спектром побочного действия, что необходимо учитывать при выборе препарата. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие (амлодипин). Кроме того, применение амлодипина особо эффективно для контроля повышения АД и лечения артериальной гипертонии, являющейся фактором риска развития ИБС. Необходимо также учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и избегать их назначения у больных с нарушением систолической функции левого желудочка и особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ § Ингибиторы АПФ (и. АПФ) не подтвердили прямой антиишемической эффективности, хотя при лечении приступов стенокардии, спровоцированных повышением артериального давления, данная группа препаратов используется весьма широко. § В обзоре рандомизированных клинических исследований получены убедительные доказательства того, что назначение и. АПФ при дисфункции левого желудочка после ИМ достоверно по сравнению с плацебо снижает смертность, частоту госпитализаций по поводу застойной недостаточности кровообращения и риск повторных нефатальных ИМ. § Основные представители – эналаприл, моноприл, капотен, фозиноприл, периндоприл
§ § § Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза. Критерии эффективности лечения Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.
§ Коронарная ангиопластика § Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ТКА. Наиболее известна и распространена БАП, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. § Непосредственная клиническая эффективность ТКА достаточно высока – прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция ЛЖ. Однако, при всей простоте и очевидной целесообразности восстановления коронарного кровотока с помощью ТКА, остается нерешенным вопрос о предотвращении рецидива болезни в результате развития рестеноза, который возникает у 32 -40% пациентов в течение 6 месяцев после вмешательства. § Показанием для ТКА является, как правило, выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий, плохо поддающаяся антиангинальной терапии, а неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни. § При сравнении результатов медикаментозного лечения и ТКА, последняя имеет преимущество по эффективности в ближайшие сроки после процедуры; при длительных сроках наблюдения различия исчезают.
§ Коронарное шунтирование § КШ с использованием венозных и артериальных трансплантатов получило достаточно широкое распространение. Низкие показатели смертности, высокая клиническая эффективность и увеличение продолжительности жизни больных свидетельствуют о преимуществе КШ перед медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях. § При сравнении ТКА и КШ отмечаются идентичные клинические результаты, однако хирургический метод имеет преимущество у больных СД и у лиц с серьезными нарушениями сердечного ритма. ТКА не может быть выполнена в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей и анатомических особенностей – протяженные окклюзии артерии, выраженный кальциноз. Дифференцированный подход к назначению того или иного метода лечения позволяет добиться лучших конечных результатов.
§ В долгосрочном исследовании 977 больных после операции АКШ у 30% больных наблюдалась стенокардия в течение первого года, у 46% - по прошествии 3 лет, и у 50% - по прошествии 8 лет. Более того, у многих послеоперационных больных наблюдается безболевая ишемия миокарда
§ Таким образом, в арсенале врача для успешного лечения больного стабильной стенокардией помимо лекарственных средств с доказанными клиническими эффектами, включая благоприятное влияние на прогноз, имеются современные кардиохирургические методы лечения, которые существенным образом улучшают жизненный прогноз и качество жизни пациентов.
Скачать презентацию ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВОЕННО-МОРСКОЙ ТЕРАПИИ Ишемическая болезнь сердца
ИБС.Стен (2).ppt