ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВОЕННО-МОРСКОЙ ТЕРАПИИ Функциональные методы диагностики

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВОЕННО-МОРСКОЙ ТЕРАПИИ Функциональные методы диагностики в кардиологии В. Ю. Филиппов кандидат медицинских наук подполковник медицинской службы

Обсуждаемые вопросы: - ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда; - диагностические результатов: возможности, трактовка - нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил); - суточное мониторирование ЭКГ; - эхокардиография; - обзор других методов инструментальной диагностики (стресс-Эхо. КГ, сцинтиграфия, томография, коронарография)

Прогрессирование коронарного атеросклероза Abrams J. N Engl J Med 2005; 352: 2524 -2533

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком Сократимость Сниженный коронарный кровоток Доставка кислорода Потребность в кислороде ЧСС Преднагрузка Постнагрузка Crossman DC. Heart. 2004; 90: 576 -580. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. In: Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, eds. Heart Disease. 6 th ed. 2001: 1272 -1363.

Диагностика ИБС - Анамнез и основные клинические признаки Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию Физикальное обследование Лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи липидный профиль, глюкоза, электролиты, коагулограмма, . . . Инструментальные исследования: ЭКГ Эхокардиография Холтеровское мониторирование ЭКГ стресс-тесты: ВЭМ, тредмил, ЧПЭКС нагрузочные фармакологические пробы стресс-визуализирующие исследования: ЭХО-КГ, сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография коронароангиография и вентрикулография

Ишемический каскад

Электрокардиография Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. К сожалению, это удается редко, в основном при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т.

Сегмент ST Полярность: в норме на изолинии Допускается: подъем ST не > 0, 5 мм. и снижение не > 0, 5 мм, а в отведениях V 2 -V 3 косовосходящий подъем ST до 2 -3 мм. в сочетании с высокими неравносторонними «Т» . Для ишемии типично косонисходящее, или горизонтальное снижение ST на 1 мм или патологический подъем ST в отдельных отведениях, соответствующих локализации ишемии.

Зубец T Зубец Т (реполяризация желудочков) Форма: неравносторонний треугольный (более пологое восходящее колено и более крутое нисходящее), без зазубрин. Амплитуда: четких норм нет - в стандартных отведениях: 3 - 6 (до 8) мм. , в грудных: 6 - 10 (18) мм. Нарастание в грудных отведениях аналогично зубцу R, TV 1< TV 6. Ширина: 0, 10 -0, 25 с. Полярность: в стандартных отведениях: зависит от эл. оси, чаще Т направлен в сторону основного зубца комплекса QRS, при этом TI > TIII. В грудных отведениях Т в основном "положительный". всегда «+» - I, II, V 3 -V 6 всегда «-» - a. VR бывает «-» , «-/+» - Ш, a. VL, a. VF, V 1(V 1 V 2 - у молодых, до V 3 V 4 у детей)

Электрокардиография Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. Если ЭКГ регистрируется вне ишемического эпизода, она может быть нормальной или иметь «неспецифические» изменения сегмента ST и зубца Т.

Транзиторная ишемия Фиксированная коронарная обструкция (бляшка, тромб) Динамическая коронарная обструкция (вазоспазм) Повышение потребности миокарда в О 2 Уменьшение поступления О 2 в миокард (Стенокардия напряжения) (Спонтанная стенокардия) Депрессия ST Элевация ST

Электрокардиография - Признаки перенесенного ИМ патологические зубцы Q, также указывают на наличие ИБС. Однако патологические зубцы Q могут иметь место при: тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных ГЛЖ и ГПЖ, гипертрофической кардиомиопатии, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.

ЭКГ покоя: • Формирование зубца Q ОИМ • Элевация или депрессия сегмента ST (преходящая или сохраняющаяся динамика ЭКГ) ОИМ или НС • «коронарные» зубцы Т -? • Впервые возникшая БЛНПГ - ОИМ ? • БЛНПГ в анамнезе - неинформативная ЭКГ

Электрокардиография

Электрокардиография

Основные показания к проведению нагрузочных проб: дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий, прогноза; оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Комплекс (велоэргометр-АЦП-компьютер)

Критерии прекращения пробы развитии типичного приступа стенокардии; появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частая, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия; возникновении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья; развитии нарушений проводимости – блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада 2 степени и более; ишемическом смещении сегмента ST вверх > 1 мм в любом из отведений за исключением V 1– 2, где подъемом считают 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии > 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J+80 мс > 2 мм; подъеме САД > 220 мм рт. ст. , ДАД > 110 мм рт. ст. , снижении САД на 20 мм рт. ст. ; появлении неврологической симптоматики – головокружение, нарушение координации движений, сильная головная боль; возникновении интенсивной боли в ногах; развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; как мере предосторожности по решению врача; достижении 75% максимальной возрастной ЧСС.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда 0, 08 с j i Горизонтальное смещение ST от изолинии: hj = hi ≥ 1 мм

ЭКГ-признаки ишемии миокарда 0, 08 с j i Косонисходящее смещение ST от изолинии: hj < hi > 1 мм

ЭКГ-признаки ишемии миокарда 0, 08 с j i Косовосходящее смещение ST от изолинии: hj > hi > 1 мм

ЭКГ-признаки ишемии миокарда «Корытообразное» смещение ST (нет точек j и i) от изолинии: > 1 мм

Трактовка результатов, формулировка заключения: «Нагрузка ступенчатая, непрерывновозрастающая 50 Ватт - …. . - 150 Ватт» ; «проба прекращена на. . . мин. … ступени (… Ватт) по достижению субмаксимальной ЧСС … в мин. Ангинозных болей не было. Ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Проба на скрытую коронарную недостаточность отрицательная» ; если субмаксимальная ЧСС не достигнута, проба прекращена по другим причинам – указать: - «проба прекращена на … мин. … ступени в связи с ангинозной болью, горизонтальной депрессией сегмента ST на … мм в отведениях … при пороговой ЧСС … в мин. , сохранялась до … мин. восстановительного периода» - «проба прекращена в связи с гипертензивной реакцией АД (…/… мм. рт. ст. ) или в связи с одышкой / усталостью / отказом пациента, …… Достигнута ЧСС … в мин. (…% от макс. )»

Трактовка результатов, формулировка заключения: - - Проба на скрытую коронарную недостаточность: Отрицательная – субмаксимальная ЧСС достигнута, ишемии нет; Положительная – достигнута «пороговая» ЧСС. . . ; Сомнительная – есть боль, но нет ЭКГ изменений / депрессия сегмента ST менее 1 мм / неспецифические изменения зубца Т (описать) Неинформативна – субмаксимальная ЧСС не достигнута в связи с досрочным прекращением пробы. Толерантность к нагрузке высокая / средняя / низкая; Реакция АД физиологическая / гипертензивная гипотензивная (указать значения АД). Восстановительный период без особенностей / замедленный по ЧСС или АД.

Мощность выполненной нагрузки (степень, Ватт) и ФК стенокардии I ФК ДП = ЧЧ х САД / 100 > 278 Мощность нагрузки (W) = 125 Вт II ФК ДП = 216 -277 Мощность нагрузки (W) = 75 -100 Вт III ФК ДП = 151 -215 Мощность нагрузки (W) = 50 Вт IV ФК ДП = 150 Мощность нагрузки (W) = 25 Вт

Тредмил-тест по протоколу Bruce и Cornell Ступень Протокол Bruce (ступени по 3 Протокол Cornell (ступени минуты) по 2 минуты) Скорость Угол км/ч наклона % МЭ Скорость Угол МЭ км/ч наклона % 1 2, 7 10 5 2, 7 0 2 2 4, 0 12 7 2, 7 5 3 3 5, 5 14 10 2, 7 10 5 4 6, 8 16 13 3, 3 11 6 Протокол Брюса больше подходит для физически крепких, тренированных людей, у которых можно предполагать хорошую переносимость ФН. Протокол Корнелла можно использовать у больных с разной степенью тренированности, позволяет повышать наклон и скорость постепенно. Больше подходит для пожилых больных.

Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью коронарной болезни Продолжительность нагрузочного теста: – невозможность выполнить II ступень нагрузки по протоколу Bruce (< 6, 5 METS). Низкая пороговая частота пульса: – невозможность достичь при максисмальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 минуту. Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST: – начало при частоте пульса менее 120 в 1 минуту или нагрузке менее 6, 5 METS – амплитуда > 2 мм; – продолжительность восстановления на отдыхе, превышающая 6 мин; – депрессия ST в нескольких отведениях. Реакция систолического артериального давления во время или по окончанию теста: – уменьшение АД более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт. ст. на максимуме нагрузки).

Суточное мониторирование ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ

При ХИ оценивается: 1. Анализ ЧСС 2. Анализ вариабельности сердечного ритма 3. Анализ аритмий 4. Анализ QT, альтернация зубца Т, турбулентность ритма, поздние потенциалы предсердий, поздние потенциалы желудочков 5. Анализ сегмента ST (ишемические изменения)

ПРИМЕР ЗАКЛЮЧЕНИЯ.

Анализ динамики ЧСС и сегмента ST :

ЭКГ-критерии ишемии при ХМ 1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0, 1 м. В в точке, отстоящей на 80 мсек от точки J и длящееся не менее 1 минуты. 2. Элевация сегмента ST на 0, 1 м. В длительностью 80 мсек от точки J. 3. Косовосходящее снижение сегмента ST в точке J+80 мс более 1 -2 мм. Расценивается как сомнительные ишемические изменения. Чувствительность выявления ишемии - 80%, специфичность - 60 -70%.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет обнаружить больных ИБС с бессимптомным течением заболевания, т. е. фиксировать ишемию миокарда без приступов стенокардии, либо документировать клинические признаки ишемии миокарда по специфическим изменениям сегмента ST. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как неблагоприятный признак, одно из показаний к хирургическому лечению.

Эхокардиография (параметры оценки, относящиеся к диагностике ИБС) • Нарушение локальной сократимости стенок левого желудочка в виде: • Гипокинезия • Акинезия • Дискинезия • Отсутствие систолического утолщения участка миокарда • Изменение геометрии левого желудочка (ремоделирование)

16 -сегментная модель левого желудочка Cerqueira et al. JASE 2002

Ишемический каскад

Нагрузочные визуализирующие исследования Стресс-Эхо. КГ; Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда или однофотонная эмиссионная компьютерная томография; Нагрузочная ПЭТ; Нагрузочная МРТ.

Показания для стресс-Эхо. КГ : 1. диагностика коронарной недостаточности (эхокардиографической верификации ишемии миокарда) - при сомнительных результатах электрокардиографических стресс-тестов; - на фоне значительно изменённой ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипретрофия левого желудочка, нарушения реполяризции на ЭКГ в покое); - у женщин; 2. идентификация жизнеспособного дисфункционирующего миокарда (гибернация, станнирование).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с радиофармпрепаратом Технетрил.

Коронарная ангиография (КАГ) – метод диагностики состояния коронарного русла. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %: - нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, - сужение < 50%, - сужение на 51 -75%, 76 -95%, 95 -99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии >50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50%. Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика. Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства

Основные задачи КАГ: уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или ТКА.

Показания к коронарографии при стабильной стенокардии Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов Сомнительные результаты неинвазивных тестов у больных с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др. ) 2004 ВНОК

Кардиальный синдром Х Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Нормальными или малоизмененными находят коронарные артерии при КАГ приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии. Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10 -20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные 30 -45 лет, чаще женщины, как правило, без ФР атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ. Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегетососудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра. Кардиальный синдром Х диагностируется методом исключения.

Коронарограммы больного с синдромом Х Отсутствие гемодинамически значимых стенозов Замедленное движение контраста Отсутствие капиллярной фазы заполнения Отсутствие усиления сосудистой коллатеральной сети после нагрузки Тыренко В. В.