ВОЕННО МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ ВОЗМОЖНОСТИ

ВОЕННО МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Вихтинская Ирина Александровна

СФЕРА ДЕЙСТВИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ АРТРОЛОГИИ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ (articulatio cubiti) наиболее конгруэнтный сустав человеческого тела, что в значительной мере обусловлено конгруэнтностью плече-локтевого сустава, а именно точному соответствию суставных поверхностей блока и суставных поверхностей проксимального конца локтевой кости В локтевом суставе сочленяются три кости: • дистальный конец плечевой кости • проксимальные концы локтевой и л у ч е в о й к о с т е й Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну сумку: • плечелоктевой • плечелучевой • проксимальный лучелоктевой

Анатомическое строение локтевого сустава Передняя поверхность Задняя поверхность

Соотношения костей локтевого сустава в норме Угол отклонения предплечья под углом к плечу кнаружи составляет: • у мужчин от 1° до 9° • у женщин – до 15°

Связки и сухожилия в области локтевого сустава

Связки и синовиальные сумки локтевого сустава

Мышцы в области локтевого сустава Передняя поверхность Задняя поверхность

БИОМЕХАНИКА ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Движения - сгибание-разгибание и осевая ротация (технически - вращение и скручивание) Стабильность (статическая и динамическая) - обеспечивается капсульносвязочными структурами сустава и суставными поверхностями Усилия – силы, развивающиеся при движении в суставе Зоны максимальной нагрузки на суставные поверхности локтевого сустава: а) задняя поверхность блока, локтевой отросток и головку лучевой кости; б) переднюю поверхность мыщелка плеча

МЕТОДИКА МРТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА • Специальная поверхностная катушка • Положение пациента – лежа на животе • Верхняя конечность в нейтральном положении • Получение изображений в трех стандартных для локтевого сустава плоскостях – корональной, сагиттальной и аксиальной • Оптимальные последовательности – Т 1, Т 2, Pd и Pd-Fs (жироподавление)

МЕТОДИКА МРТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Позиционирование срезов через сустав параллельно плечевой кости САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ перпендикулярно плечевой кости АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

МР АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

МР АНАТОМИЯ ПЛОСКОСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, САГИТТАЛЬНАЯ

МР АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ 5 6 1 2 3 4 1. Лучевой нерв 2. Сухожилие плечевой 7 мышцы 3. Общее сухожилие разгибателей пальцев 8 4. Плечелоктевой сустав 5. Сухожилие двуглавой мышцы 6. Плечевая артерия 7. Суставной хрящ 8. Общее сухожилие 9 сгибателей пальцев 9. Локтевая коллатеральная связка

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ 1. Ушибы 2. Переломы 3. Вывихи 4. Повреждения капсулы сустава, связок, сухожилий, мышц ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ 1. Артриты 2. Синовиты 3. Бурситы ДЕГЕНЕРАТИВНО ДИСТРОФИЧЕСКАЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВА (неправильно сросшиеся переломы) ВРОЖДЕННАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВА – дисплазия (нарушение формы и пространственного расположения суставных поверхностей)

Основная ортопедическая патология локтевого сустава 1. Переломы мыщелка плечевой кости, внутрисуставные переломы верхней трети предплечья (локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости, венечного отростка) 2. Вывихи и переломо вывихи предплечья 3. Контрактура локтевого сустава

Переломы мыщелка плечевой кости 1. ВНЕСУСТАВНЫЕ: - Переломы надмыщелков (наружного и внутреннего) - Надмыщелковые переломы плечевой кости 2. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ: - Чрезмыщелковые Т- , Vобразные и оскольчатые переломы - Переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости

Вывихи и переломо вывихи предплечья 1. ЗАДНИЕ – происходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку, при этом локтевой отросток становиться точкой опоры для костей предплечья, а сместившийся вперед дистальный конец плеча разрывает суставную сумке и внедряется в образовавшийся дефект, венечный отросток локтевой кости внедряется в локтевую ямку плеча, иногда происходит его перелом 2. ЗАДНЕБОКОВЫЕ 3. ПЕРЕДНИЕ – встречаются редко, как правило сочетаются с переломом локтевого отростка

Контрактура локтевого сустава (лат. contractum - стягивать, сокращать) • стойкое ограничение пассивных движений в суставе • Посттравматическая контрактура является, в основном, артрогенной, т. е. обусловленной нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, патологическими изменениями в связках и капсуле сустава • Морфологические изменения при контрактуре локтевого сустава, в основном, наблюдаются в поврежденных костнохрящевой и околосуставной тканях Мышечная ткань плеча и предплечья в происхождении контрактур не играет роли!

Гетеротопическая оссификация Оссификация - наиболее трудное для лечения последствие повреждений локтевого сустава, которое в локтевом суставе встречается чаще, чем в других суставах. Она приводит к СТОЙКОЙ контрактуре, в значительной степени усложняет восстановительное лечение и затрудняет его прогноз. Выраженность этого процесса обычно пропорциональна тяжести повреждения мягких тканей. Чаще всего оссификаты образуются после вывихов предплечья.

Гетеротопическая оссификация СТАДИИ РАЗВИТИЯ: Скрытая стадия – в течение 15 -20 дней после травмы происходит развитие остеоидной ткани, не видимое на рентгенограммах. Стадия обызвествления – к 2 -3 неделям выявляются на рентгенограммах бесструктурные слабо выраженные тела. Стадия структурной дифференциации – в течение от 2 до 5 мес оссификат превращается в губчатую кость. Стадия зрелого оссификата __________________________________ Определение зрелости оссификата имеет большое практическое значение, т. к. операцию рекомендуется делать при наличии зрелого оссификата. Рентгенологические признаки оссификата "зрелости" оссификата – формирование по поверхности склеротической зоны тонкого слоя более плотной кости, подобно замыкательной пластинке.

Гетеротопическая оссификация КЛАССИФИКАЦИЯ (при проведении боковой рентгенографии) I СТЕПЕНЬ - < 300; II СТЕПЕНЬ – от 300 до 600; II) (I III СТЕПЕНЬ - > 600; IV СТЕПЕНЬ – КОСТНЫЙ АНКИЛОЗ (III IV)

Гетеротопическая оссификация Грубые насильственные движения, ранний массаж и тепловые процедуры благоприятствуют развитию оссификатов _________________ Источниками образования оссификатов могут быть: - соединительно тканные элементы сустава (связки и капсула) и короткие мышцы (плечевая и локтевая) - мелкие костные фрагменты, образующиеся в момент травмы – основные источники образования оссификатов - основным предрасполагающим условием развития оссификата является гематомы. Они чаще всего локализуются по боковым и передней поверхностям сустава.

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИХ ОССИФИКАТОВ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 8 1) оссификат передней и задней части капсулы сустава; 2) оссификат трехглавой мышцы плеча со спайкой с плечевой костью; 3) оссификация внутренней боковой связки, особенно задних наклонных волокон; 4) передний гетеротопический оссификат; 5) заполнение оссификатом надблоковых ямок; 6) заднее медиальный оссификат; 7) оссификат плечевой мышцы; 8) задний оссификат.

Локтевая коллатеральная связка • Локтевая коллатральная связка начинается от основания внутреннего надмыщелка и прикрепляется к внутреннему краю блоковидной вырезки локтевой кости. • Состоит из трех частей – передней, задней и косой • Передняя порция локтевой коллатеральной связки является основным стабилизирующим связочным элементом локтевого сустава

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОКТЕВОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ МР-ПРИЗНАКИ РАЗРЫВА - прерывистость волокон связки - расслабление и нарушение хода связки участки повышенной интенсивности сигнала в веществе связки истончение и неровность контура связки Разрыв переднего пучка Локтевой коллатеральной связки

РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ПУЧКОВ ЛОКТЕВОЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

ЭПИКОНДИЛИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ЭТИОЛОГИЯ: развивается вследствие длительных микротравм сухожилий мышц и проявляется асептическим воспалением и дегенеративными изменениями сухожилий в местах прикрепления их к наружному и внутреннему мыщелкам плеча Выделяют: I – НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ (теннисный локоть), который развивается у лиц, производящих часто повторяющиеся стереотипные движения (разгибание и супинацию предплечья), например у игроков в теннис, и бывает обычно правосторонним. II – ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ (эпитрохлеит) развивается у игроков в гольф, боулинг и характеризуется дегенеративными изменениями сухожилий сгибателей кисти, пальцев, головок круглого пронатора.

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Клинические проявления: локальная боль в области наружного надмыщелка, с иррадиацией вверх по наружному краю руки и вниз до середины предплечья Формы : сухожильно надкостничная мышечная сухожильная надмыщелковая Пассивные движения в суставе, как правило, не ограничены. При сдавлении глубокой ветви лучевого нерва отмечается парез мышц разгибателей к и с т и и п а л ь ц е в.

ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Клинические проявления: - локальная боль при надавливании на внутренний надмыщелок, а также при сгибании и пронации предплечья. Боль иррадиирует вдоль внутреннего края предплечья. Течение внутреннего и наружного эпикондилита Х Р О Н И Ч Е С К О Е

МР СЕМИОТИКА ЭПИКОНДИЛИТА ЛОКТЕВОГО СУСТАВА • Тендонит утолщение сухожилия повышение интенсивности МР сигнала в веществе сухожилия • Частичный разрыв сухожилий истончение сухожилия наличие жидкости в наружных отделах полости сустава • Полный разрыв сухожилий прерывистость хода сухожилия наличие жидкости в месте прикрепления его к сухожилию отек надмыщелка

ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 1 2 1. утолщение общего сухожилия сгибателей 2. Растяжение круглого пронатора, повышение интенсивности сигнала от него

ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Растяжение круглого пронатора Разрыв поверхностного сгибателя пальцев Трабекулярный отек надмыщелка

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА • Тендинит общего сухожилия разгибателей утолщение сухожилия

Частичный разрыв сухожилия общего разгибателя Нарушение целости части волокон сухожилия Патологический гиперинтенсивный сигнал от сухожилия

Повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча • Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы наблюдаются в месте его прикрепления к бугристости лучевой кости • МР семиотика - локальное утолщение сухожилия - повышение интенсивности сигнала на Pd-Fs, Т 2 и Т 1 ВИ - нарушение хода сухожилия - могут быть признаки отрыва бугристости лучевой кости

Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча Нарушение хода сухожилия, патологический МР сигнал в толще сухожилия Отрыв бугристости лучевой кости, признаки отека костного мозга

Повреждение сухожилия трехглавой мышцы плеча МР семиотика Прерывистость контуров сухожилия Повышение интенсивности сигнала на Pd Fs, Т 2 ВИ за счет отека и кровоизлияний Отек синовиальной оболочки сустава Суставной выпот Могут быть отрывы и фрагментация локтевого отростка

Отрыв сухожилия трехглавой мышцы и участка локтевого отростка, посттравматический бурсит, отек костного мозга локтевого отростка Разрыв сухожилия трицепса Бурсит Отек костного мозга локтевого отростка

ОСТЕОАРТРОЗ хроническое дегенеративное заболевание, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно в ы р а ж е н н о г о с и н о в и т а

ОСТЕОАРТРОЗ ЭТИОЛОГИЯ - статические перегрузки - микротравмы - патология синовиальной оболочки - эндокринные расстройства (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы) - сосудистые нарушения (асептический некроз) - врожденные предрасполагающие факторы (дисплазия)

ОСТЕОАРТРОЗ ПАТОГЕНЕЗ -несоответствие суставных поверхностей, в результате чего происходит перегрузка отдельных их участков - метаболизм хряща страдает вследствие увеличения активности лизосомальных ферментов, разрушающих его, секреторной недостаточности хондроцитов, что ведет к убыли протеогликанов из основного вещества, подавлению их синтеза хондроцитами, изменению микроциркуляции в суставных тканях синовиальной оболочке и эпифизах, обусловливающих нарушение питания хряща и его дезорганизацию, изменение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к механической нагрузке. Результатом этого является разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов из х р я щ а -К указанным нарушениям метаболизма хондроцитов приводят различные факторы: генетические, эндокринные, нейрогенные, циркуляторные, д и с п л а с т и ч е с к и е , т р а в м а т и ч е с к и е

ОСТЕОАРТРОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ -прогрессирующие дистрофические и некротические процессы в суставном хряще -вторичные изменения в субхондральной костной ткани с последующей деформацией суставных концов костей ____________________________ -Наиболее типичными проявлениями являются образования остеофитов по краям суставных поверхностей -Эти изменения носят компенсаторный характер и направлены на увеличение площади контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшение нагрузки на единицу площади сустава

ОСТЕОАРТРОЗ КЛИНИКА: Боль и ограничение движений, что вызывает значительное нарушение функции руки СТАДИИ ОСТЕОАРТРОЗА (ПО ДАННЫМ МРТ) I стадия - неравномерное истончение суставного хряща II стадия – неровность контура, единичные участки деструкции суставного хряща и субхондрального фиброза, краевые костные разрастания, синовит III стадия – эрозии хряща, фиброз костного мозга, субхондральные кисты, грубые краевые костные разрастания IV стадия – формирование фиброзного анкилоза; отсутствие изображения суставного хряща, грубое эрозирование субхондрального слоя, деформация эпифизов

ОСТЕОАРТРОЗ Субхондральная эрозия Субхондральный склероз Краевой остеофит

РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА (остеохондропатия) Поражает головку плечевой кости. Характеризуется развитием отграниченного асептического некротического процесса, повреждением суставного хряща и развитием субхондрального перелома. Заболевание развивается преимущественно в молодом возрасте, большей частью у мужчин СТАДИИ РАССЕКАЮЩЕГО ОСТЕОХОНДРИТА (по К. Воhndorf, 1998 г) I стадия – нормальное изображение суставного хряща на поверхности участка некроза II стадия – повреждение хряща, проявляется понижением интенсивности сигнала на Т 1 -ВИ и повышением на Pd-Fs и Т 2 -(Fs)-ВИ III стадия – отграничение фрагмента, сопровождается появлением на Pd-Fs и Т 2(Fs)-ВИ высокоинтенсивной полоски по контуру участка некроза IV стадия – полное нарушение целостности суставного хряща и отделение фрагмента от эпифиза кости

РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА (остеохондропатия) Некротический фокус, отделенный от субхондрального слоя

РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА (остеохондропатия) Деформация головки плеча и отделение костного фрагмента

Свободное суставное тело в ямке локтевого отростка Свободное суставное тело в ямке венечного отростка

ВНУТРИСУСТАВНОЙ ХОНДРОМАТОЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА частота распространения – 3 е место среди всех крупных суставов (после коленного и тазобедренного) - преимущественно болеют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет - двусторонний характер поражения -возможны рецидивы заболевания - диаметр свободных хондромных тел в полости сустава составляет максимум 2 3 см. Они имеют овальную или округлую форм, гладкую или мелкобугристую, блестящую поверхность, белесовато серый цвет.

ВНУТРИСУСТАВНОЙ ХОНДРОМАТОЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПЕРВИЧНЫЙ (ИСТИННЫЙ) СИНОВИАЛЬНЫЙ Х О Н Д Р О М А Т О З (хондроматоз синовиальной оболочки, синовиальная хондрометаплазия, синовиальный остеохондроматоз) - очаговая доброкачественная пролиферация (гиперплазия, разрастание) хрящевой ткани в синовиальной оболочке локтевого сустава в виде узелков с четкими границами. ВТОРИЧНЫЙ ХОНДРОМАТОЗ локтевого сустава развивается в результате травмы, дегенеративно-дистрофических заболеваний сустава (например, остеоартроза) и др.

ХОНДРОМАТОЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Синовиальный выпот На МР томограммах локтевых суставов небольшие скопления ж и д к о с т и ч а щ е определяются по передней и задней поверхности в области надмыщелков плечевой кости, а большее количество выпота может выявляться также в переднем и заднем суставном пространстве