Военно-медицинская академия Кафедра рентгенологии и радиологии КОНТРАСТНАЯ МРА

Военно-медицинская академия Кафедра рентгенологии и радиологии КОНТРАСТНАЯ МРА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ к. м. н. Мищенко Андрей Владимирович

МР-ангиография нижних конечностей • Показания • Оснащение • Методика сканирования • Анализ изображений • Клинические примеры

Показания для исследования сосудов нижних конечностей: – – – Первичная диагностика при перемежающей хромоте (синдром Шарко) Планирование эндоваскулярного или хирургического лечения Трофические проявления (язвы) Состояния после шунтирования Аневризмы Варианты строения периферических сосудов (спровоцированная подколенная артерия)

Преимущества использования Gd: n n n n n Почечная недостаточность (СКФ<30 мл/мин) Заболевания почек, приводящие к ХПН Аллергическая реакция на йодсодержащие препараты Эндокриологическая патология (гипертиреоз, длительное лечение тиреотоксикоза; сахарного диабета – прием метформина) Нет ограничений при беременности и лактации Нет ограничений для использования йодсодержащих изотопов (диагностика и лечение) Нет ограничений приема диуретиков (маннитол, петлевые диуретики) и нефротоксических препаратов (НСПВ) Нет необходимости проведения последующей гидратации Нет необходимости последующего контроля уровня креатинина*

Преимущества контрастной МРА – – – 2 D TOF: ≈60 мин нет нефротоксичности нет ионизирующего излучения редкие аллергические реакции 3 D-визуализация представление анатомии (обзорность) высокое разрешение менее 1 мм нет артефактов перекрытия блоков нет артефактов турбуленции малая инвазивность малый объем КВ быстрота низкая затратность (персонал, КВ, ресурс аппарата) 3 D се. MRA: ≈1, 5 мин

Оснащение для проведения МРА нижних конечностей n Аппарат: n n n 1, 5 Тл высокое SNR 0, 5 Тл больший объем КВ Высокие градиенты Катушки: - катушка для нижних конечностей - комбинация поверхностных катушек n Введение КВ: - инъектор - ручное введение n

Методика проведения контрастной МРА • • укладка пациента расчет времени задержки сканирования

Методика n Объективная ситуация: снижение скорости и объема кровотока n Head coil n n Для исследования сосудов стопы Body coil+Peripheral coil & Body coil х 2 Не ниже бифуркации (выше почечных артерий) n Не выше трифуркации (до стопы) n

Укладка пациента • катушка для нижних конечностей • катушка для шеи • абдоминальная катушка • автоматическое передвижение стола по ходу перемещения контрастного болюса (для нижний конечностей) фото катушки фото укладки

Болюсное введение контрастного препарата • расчет времени задержки сканирования • автоматический инъектор-компьютер механический привод инъектора

Методики МРА Пространственное разрешение Снижение минимального диаметра сосуда: таз (воксель 1, 4 мм 3) → голень (воксель 0, 7 мм 3) n Устойчивость к артефактам движения n Устойчивость к артефактам турбеленции n Венозное «загрязнение» n 1. 2. 3. 4. 5. Step-by-Step Three-Station-Bolus-Chase Hybrid-MRA Con. T-MRA Time-resolved MRA Временное разрешение

Step-by-Step Тройная доза (!) Gd Более длительное время исследования Huber et al , AJR 2000.

S 3 -Station Bolus-Chase • Один болюс КВ • Окклюзии артерий таза, бедра и области колена • Ограничения: – малый диаметр сосудов (уровень голень стопа) – венозное «загрязнение» Wang et al Invest Radiol 2001: Визуализация артерий: • 100% артерии таза • 96% артерий бедренноподколенного сегмента • 43% (!) артерии голени

Hybrid-MRA 2 Таз TR/TE 3. 01/1. 04 1. 5 x 0. 7 x 1. 5 mm arterial 19 sec 3 Бедро-колено TR/TE 2. 48/1. 04 1. 5 x 0. 7 x 1. 4 mm arterial 13 sec 4 Верх голени Центробежноэлептическое заполнение kпространства Meissner O et al, Radiology 2005. TR/TE 3. 42/1. 09 1. 5 x 0. 7 x 1. 25 mm arterial 18 sec 1 Низ голени+голеностоп TR/TE 3. 42/1. 09 1. 4 x 0. 7 x 0. 9 mm native/arterial/venous 32 sec / phase

Stepping-table gadolinium-enhanced digital subtraction MR angiography of the aorta and lower extremity arteries: preliminary experience. Meaney JF, Ridgway JP, Chakraverty S, Robertson I, Kessel D, Radjenovic A, et al. Radiology. 1999; 211(1): 59 -67. Dr Jim Meaney

Con. Table-MRA vs Bolus-Chase. MRA 3 -stations CT-MRA n Быстрота получения n Единство изображения n Высокое разрешение

Три ключевых вопроса методики: • Позиционирование • Расчет времени болюса • Анализ данных

Позиционирование Аорта Бедренные артерии Подвздошные артерии Подколенные артерии Артерии голени

Позиционирование

Позиционирование: перекрытие критических зон Бифуркация общей бедренной Подколенная артерия и зона трифуркации

Расчет времени задержки сканирования Care bolus Test bolus

Модель расчета прохода болюса Время до венозного загрязнения ≈ 60 с Время доставки КВ ≈ 16 с Задержка сканировани я Центр k-пространства 6 6 Блок 1: таз-бедро Блок 2: бедроколено 6 Блок 3: голень 0 10 30 45 65

Постпроцессинг Субтракция (сырых изображений) = Пре – Пост (только не MIP) n Построение MIP из субтрационных данных n Реформации в косых проекциях n Использование фильтрации только после изучения нефильтрованных изображений n Анализ сырых изображений (тонких MIP) важных областей: n бифуркация аорты и наружная подвздошная артерия n общая бедренная артерия и ее бифуркация n подколенная артерия и трифуркация n другие зоны интереса (например, по данным допплерографии) n

Субтракция Без субтракции Субтракция

Просмотр реконструированных изображений в косых проекциях Корональная проекция MIP Косая проекция MIP

Больная, 66 лет. Аорто-бедренный, бедренно-бедренный и дополнительный шунт от ББ-шунта к глубокой артерии бедра

Аневризма подколенной артерии • Мужчины чаще • Риск осложнений • тромбоз (часто) • эмболия (нередко) • разрыв (редко) • Другая локализация (от головы до стоп) Аксиальная MIP реформация

Наложение костно-мышечных ориентиров Субтракция MIP + Преконтрастная MPR = Совмещение Наблюдение Dr. Neil Rofsky

Изменение просвета Термин n n n n Окклюзия Выраженный стеноз Умеренный стеноз Незначительный стеноз Неизмененный просвет Расширение (эктазия) Аневризма Понимание нет проходимости > 75% сужение от 50 до 75% < 50% сужение нет сужения или расширения Ø до 150% Ø более 150%

Стеноз и его оценка: существующие стандарты

Классификация поражений аорто-подвздошного сегмента (TASC, 2000; РОАСХ, 2007) Тип А: Унилатеральный или билатеральные стенозы ОПА Унилатеральный или билатеральный единичный короткий (<=3 см) стеноз НПА Тип В: Короткий (<=3 см) стеноз инфраренальной аорты Унилатеральная окклюзия ОПА Короткий или множественный стеноз 3 -10 см, вовлекающий НПА и не распространяющийся в ОБА Унилатеральная окклюзия НПА, не вовлекающая устья внутренних подвздошных артерий или ОБА Тип С: Билатеральная окклюзия ОПА Билатеральные стенозы НПА 3 -10 см длиной, не распространяющиеся в ОБА Унилатеральные стенозы НПА, распространяющиеся в ОБА Унилатеральные окклюзии НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА Тяжело кальцинированные унилатеральные окклюзии НПА без или с вовлечением устий внутренних подвздошных артерий и/или ОБА Тип D: Окклюзия инфраренальной аорты Диффузное поражение, вовлекающее аорту и обе подвздошные артерии, требующее вмешательства Диффузные множественные стенозы с вовлечением унилатеральных ОПА, НПА и ОБА Унилатеральные окклюзии обеих ОПА и НПА Билатеральные окклюзии НПА Стенозы подвздошных артерий у больных с аневризмой брюшной аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования, или с другими поражениями, требующими открытой операции

Классификация поражений бедренно-подколенного сегмента (TASC, 2000; РОАСХ, 2007) Тип А: Единичный стеноз <=10 см Единичная окклюзия <=10 см Тип В: Множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое <=5 см Единичные стенозы или окклюзии <=15 см, не вовлекающие подколенную артерию ниже коленного сустава Единичные или множественные поражения в отсутствии проходимых берцовых артерий для улучшения притока к дистальному шунту Тяжело кальцинированные окклюзии <=5 см Единичные стенозы подколенной артерии Тип С: Множественные стенозы или окклюзии в общей сложности >15 см без или с кальцификацией Рестеноз или реокклюзия после двух эндоваскулярных вмешательств Тип D: Хронические тотальные окклюзии ОБА или ПБА (>20 см, с вовлечением подколенной артерии) Хронические тотальные окклюзии подколенной артерии и ее трифуркации

Определение степени стеноза магистрального сосуда при МРА

Определение степени стеноза магистрального сосуда при МРА

МРА: заключение Нет ионизирующего излучения – Малая инвазивность – Нет нефротоксичности – Обзорность и детализация – Высокая точность – Простота выполнения –

Any Questions? I Have Question?

ВОПРОС № 1

Как связаны время контрастирования вен нижних конечностей и скорость введения КВ 1. Не зависит друг от друга (время контрастирования вен зависит только от гемодинамики пациента) 2. Чем выше скорость введения, тем позже контрастируются вены (т. к. болюс достаточно «плотный» и потеря его через АВ-шунты при проходе минимальная) 3. Чем выше скорость, тем раньше наступает контрастирование вен (т. к. контрастный болюс быстрее доходит до микроциркуляторного русла)

Время прибытия КВ (Prince MR, 1993) A. poplitea Мean SD Vv. 1, 5 мл/с 29 7 с >74 (31 -78) с 2, 0 мл/с 27 6 с > 67 (29 -117) с

ВОПРОС № 2

Пациентка, 68 лет. Перемежающая хромота. МРА 3 блока: 20 млх1, 4 мл/с+10 млх0, 7 мл/с

Какой прием замедляет венозное контрастирование ( «загрязнение» )? 1. 2. 3. 4. 5. Надколенная глубокая венозная компрессия Подколенная поверхностная венозная компрессия Голеностопная венозная компрессия Артериальная компрессия Способов не существует (необходимо исследование на более современном аппарате (1, 5 Тл с быстрыми градиентами; 3 Тл; динамическая МРА) или рентгеновская ангиография)

ECR’ 06: Dr Giles Roditi, Glasgow Royal Infirmary (Scotland, UK) 40 - 60 mm. Hg

Глубокая венозная компрессия (ECR’ 06: Dr Giles Roditi, Glasgow Royal Infirmary (Scotland, UK): • Снижает степень контрастирования вен • Повышает степень контрастирования артерий • Венозный стаз удлиняет А-В проход (A-V transit time) • Повышение объема венозного разведения КВ

ВОПРОС № 3

Пациент 76 лет, синдром Лериша МРА 3 блока: 20 млх1, 4 мл/с+10 млх0, 7 мл/с Сырое изображение: блок 1 MIP: блок 1

Для определения причины, уровня и степени стеноза (окклюзии) необходимо провести: 1. 2. 3. 4. Спланировать МРА живота и таза, но с большим объемом КВ Спланировать МРА живота и таза, но с большей скоростью введения КВ Продолжить исследование (сканирование в венозную и отсроченную фазы) Способов не существует (необходимо исследование на более современном аппарате (1, 5 Тл с быстрыми градиентами; 3 Тл; динамическая МРА) или рентгеновская ангиография)

Расслаивающая аневризма: медленный кровоток

ВОПРОС № 4

Пациент 63 лет, контроль после АБ-шунтирования. Клиника+УЗД: пульсирущее гиперваскулярное образование в ППО

Что делать? (Кто виноват? ) 1. 2. 3. 4. 5. Ничего не делать (виноваты ангиохирург и УЗспециалист - гипердиагностика) Рекомендовать использовать третью модальность - СКТА или ДСА (виноват метод МРТ) Продолжить исследование в венозную и отсроченную фазы (виноват специалист МРТ) Паритет: рассудит результат исследование на МРТ с быстрыми градиентами или 3 Тл-МРТ (виноват аппарат) Спланировать МРА живота и таза, но с большим объемом и скоростью введения КВ (виновато КВ)

Аневризма дистального соустья справа

ВОПРОС № 5

У пациента диагностирована АВмальформация стопы (клиника; УЗД). Какие возможности МРА? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Только подтвердит наличие мальформации Не подтвердит наличие мальформации (т. к. будет выраженное венозное «загрязнение» ) Подтвердит наличие мальформации и установит питающий и дренирующий сосуд в любом случае Подтвердит наличие мальформации и установит питающий и дренирующий сосуд в случае использования глубокой венозной компрессии Подтвердит наличие мальформации и установит питающий и дренирующий сосуд в случае использования отсроченного сканирования Подтвердит наличие мальформации и установит питающий и дренирующий сосуд в случае использования методики динамической МРА

АВМ стопы: динамическая МРА (TWIST®) высокое временное разрешение m 1, 5 с / изображение m Prof. Paul Finn, MD, UCLA, Los Angeles, USA; MAGNETOM Trio

Обструктивное заболевание периферических сосудов § Снижение дозы КВ § Нет потери информации (право/лево) § Высокое пространственное разрешение § Высокое качество изображений Dr. J. Barkhausen, University Clinic of Essen, Germany; MAGNETOM Avanto

Спасибо за внимание!