Военно-медицинская академия Кафедра общей терапии 1 ЛЕКЦИЯ

Военно-медицинская академия Кафедра общей терапии № 1 ЛЕКЦИЯ «Методы исследования органов мочевыделительной системы» Профессор МАЛОВ Юрий Степанович Санкт-Петербург 2003

• • • Жалобы на: боли; отеки; одышку; нарушение мочеиспускания; изменение окраски мочи; головную боль; нарушение зрения; тошноту; рвоту; кожный зуд.

Характер и локализация болей: • ноющие, тянущие боли в пояснице; • почечная колика; • резь внизу живота.

Причины болей: • Ноющие боли в пояснице обусловлены растяжением почечной капсулы или лоханки. • Схваткообразные боли в поясничной области с отдачей по ходу мочеточника, в промежность, мочеиспускательный канал (почечная колика) возникают при прохождении камней по мочеточнику или перегибе мочеточника. • Резь внизу живота встречается при воспалении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Отеки — признак поражения клубочкового аппарата почек.

Механизм образования отеков: • поражение клубочков и снижение клубочковой фильтрации; • задержка жидкости; • увеличение объема циркулирующей крови; • развитие гиперальдостеронизма, задержка Na в тканях; • перемещение жидкости в ткани; • повышение продукции АДГ, задержка жидкости.

Отличительная особенность почечных отеков: • отеки появляются в местах, богатых жировой клетчаткой (лицо, мошонка, поясница); • выраженная отечность по утрам; • анасарка с транссудацией жидкости в полости.

Одышка возникает вследствие снижения сократительной способности левого желудочка при резком повышении АД и интерстициального отека легочной ткани.

За сутки здоровый человек выделяет 1 -1. 5 л мочи (суточный диурез), что составляет 80 -85% всей принятой жидкости, 2/3 которой выделяется в дневное время и 1/3 в ночное.

Виды нарушения мочеотделения: - Дизурия — частое болезненное мочеиспускание. - Поллакиурия — учащенное мочеиспускание. - Долакиурия — частое мочеиспускание малыми порциями. - Ишурия - нарушение опорожнения мочевого пузыря. - Полиурия — увеличение суточного диуреза (более 2 л) - Олигурия — уменьшение выделения мочи за сутки (менее 500 мл). - Анурия — полное отсутствие мочи (выделение мочи менее 5 Омл) - Никтурия – когда ночной диурез превалирует над дневным.

Головные боли, судороги у больных появляются при повышении АД.

Тошнота, рвота, нарушение сна — при развитии хронической почечной недостаточности.

Анамнез болезни предусматривает: • установление начала болезни, возникновения основных симптомов и их динамику; • выявление связей заболевания с предыдущей инфекцией (острые респираторные заболевания, скарлатина, ангина, стрептодермия и т. д. ); • уточнение данных о применении нефротоксических лекарственных препаратов.

Анамнез жизни. Следует обратить внимание на: • наследственную предрасположенность к некоторым заболеваниям почек (поликистоз, наследственные нефропатии, амилоидоз, тубулопатии); • контакт с препаратами ртути, с органическими растворителями, гемолитическими ядами.

Осмотр • положение больного может быть: активным, пассивным (при уремической коме) или вынужденным; • окраска кожи бледная с желтушнозеленоватым оттенком и следами расчёсов; • лицо одутловатое с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями (facies nephritica).

Пальпация почек проводится бимануально, в положении больного лежа на спине или стоя. Левая рука врача накладывается на соответствующую половину поясницы чуть ниже 12 ребра, правая рука несколько ниже реберной дуги. Больному предлагают ровно и глубоко дышать через рот. Во время выдоха врач все глубже погружает правую руку в брюшную полость на встречу левой руке, которая приближает заднюю стенку. Когда контакт между обеими руками установлен, больному предлагают сделать глубокий вдох. Почка опускается и может быть пропальпирована, если она увеличена и опущена.

Перкуссия Диагностическое значение имеет метод поколачивания (симптом Пастернацкого). Ладонь левой руки кладут на поясницу в области ХХI ребра, и по ее тыльной поверхности ребром ладони правой руки нанос несильные, короткие, отрывистые удары. Перкуссию мочевого пузыря проводят по срединной линии от пупка до лобка. При переполнении мочевого пузыря в надлобковой области появляется тупой звук.

Аускультация С помощью этого метода выслушивают почечные сосуды. Стетоскоп устанавливают на 2 -3 см выше пупка и на 2 -3 см кнаружи от срединной линии. Появление систолического шума указывает на стеноз почечной артерии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования: Важную диагностическую информацию можно получить при исследовании мочи.

Цвет мочи: • в норме моча прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет (за счет урохромов); • при полиурии моча становится светложелтой; • при наличия крови моча приобретает «цвет мясных помоев» ; • желчные пигменты окрашивают мочу в зеленовато-бурый цвет; • амидопирин — в розово-красный.

Запах мочи: • в норме моча имеет легкий специфический запах; • неприятный гнилостный запах появляется при резко выраженной бактериурии; • сладковатый фруктовый запах обусловлен присутствием в моче кетоновых тел.

Реакция мочи слабокислая р. Н 6. 0, В зависимости от режима питания р. Н может колебаться от 4, 5 до 8.

Относительная плотность мочи • Относительная плотность мочи пропорциональна • • концентрации растворённых в ней веществ (мочевина, мочевая кислота, соли и др. ) и колеблется от 1, 005 до 1, 025. Относительная плотность мочи может снижаться до 1, 001 - 1, 003 у больных несахарным диабетом или повышаться до 1, 040 у больных сахарным диабетом. 1% сахара в моче повышает относительную плотность мочи на 0, 004 Выделение мочи в течение суток с относительной плотностью, равной плотности безбелковой части плазмы (1, 008 -1, 010), называется изостенурией и указывает на нарушение концентрационной функции почек.

Протеинурия • В норме белок в моче применяемыми в клинике методами не определяется, хотя за сутки его выделяется 50 -200 мг. При повышении белка в моче говорят о патологической протеинурии. • Различают немассивную (до 3 г/сутки) и массивную (свыше 3 г/сутки) протеинурию, селективную и неселективную. Селективная характеризуется выделением белков низкой ММ, неселективная — высокой ММ.

Гематурия • эритроцитурия — появление эритроцитов в моче; • различают микрогематурию и макрогематурию (моча цвета мясных помоев). Гематурия может быть вызвана поражением почек (гломерулонефрит, опухоль почки, мочекаменная болезнь, воспалительные и опухолевые заболевания мочевого пузыря).

Лейкоцитурия • Лейкоцитурия – признак воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. • В норме содержание лейкоцитов у мужчин менее 5 -6 в поле зрения, у женщин —менее б-8. • Массивная лейкоцитурия (гной в моче) носит название пиурии.

Цилиндрурия Канальцами почек выделяется гликопротеин ММ 7000000, названный в честь первооткрывателей белком Таmm- Ноrsfall. При изменении электролитного состава или р. Н мочи он выпадает в осадок и становится матриксом образующихся цилиндров. Выделяют гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Гиалиновые цилиндры представляют собой выпавший в осадок белок Таmm- Ноrsfall, зернистые – этот белок с наслоением эритроцитов и других клеток, восковидные - белок и клеточный детрит.

Появление в моче белка, клеточных элементов крови и цилиндров носит название мочевого синдрома.

Для диагностики важно количество и соотношение данных ингредиентов в моче. Количество их подсчитывают в суточной моче (проба Аддиса - Каковского) или в Зчасовой порции (проба Амбурже). Норма по Аддису-Каковскому за сутки выделяется 1000000 эритроцитов, 2000000 лейкоцитов и 40000 цилиндров, по Амбурже 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов.

Высокое содержание в моче белка, эритроцитов и цилиндров свидетельствует о поражении клубочков почки, большое количество лейкоцитов при низком уровне белка — о воспаление мочевыводящих путей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: • Проба Зимницкого - мочу собирают в течение суток в 8 3 • -х часовых порций, в которых определяют относительную плотность мочи, дневной и ночной диурез. Снижение относительной плотности мочи в порции меньше 1, 015 указывает на гипостенурию (нарушение концентрационной функции почек). Никтурия – один из признаков почечной недостаточности. Проба Реберга. Очищение организма от веществ осуществляется путем фильтрации в клубочках или секреции в канальцах. Фильтрационную функцию почек определяют по коэффициенту очищения. Клиренс — объем плазмы крови который, проходя через почки в единицу времени, полностью очищается от того или иного вещества. Для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используется проба Реберга. В норме клубочковая фильтрация составляет 80 -120 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 98 -99%. Для проведения пробы используется эндогенный креатинин или инулин.

Азотовыделительная функция почек определяется по содержанию креатинина и мочевины. Норма креатинина в крови 0. 08 -0. 13 ммоль/л, мочевины до 8 ммоль/л.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК: • мочевой; • нефротический; • почечной гипертензии; • острой и хронической почечной недостаточности.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - группа симптомов, обусловленная большой потерей белка с мочой, характеризует тяжесть течения заболевания. Нефротический синдром развивается при болезнях почек (гломерулонефрит, амилоидоз) и других заболеваниях, протекающих с поражением почек (системная красная волчанка, инфекционные и нагноительные болезни).

Механизм развития нефротического синдрома: поражение клубочков почек приводит массивной протеинурии, последняя вызывает гипопротеинемию, снижение онкотического давления. Для поддержания онкотического давления происходит выброс липидов в кровь (гиперлипидемия).

Основные клинические проявления: • массивная протеинурия; • гипопротеинемия; • гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); • отеки.

ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ (повышение АД) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ является частым симптомом заболеваний почек.

Патогенез почечной гипертензии: • повышение активности ренин-ангиотензинальдостероновой и симпатоадреналовой систем; • нарушение водно-электролитного состава, задержка Na и воды; • снижение выработки депрессорных субстанций почкам (кининов, простагландинов); • повышение реакции сосудов на вазопрессорные вещества.

• • Клиника гипертензионного синдрома определяется скоростью и степенью повышения АД, выраженностью поражения сердца, сосудов. Жалобы на: головные боли; головокружение, шум в ушах; возможны судороги, потеря сознания, приступы удушья, нарушение зрения. Объективные данные: повышение АД; смещение левой границы кнаружи; ослабление I тона на верхушке; акцент II тона на аорте.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ представляет собой конечную форму любого прогрессирующего заболевания почек. Это состояние, при котором почки не способны поддерживать нормальный состав внутренней среды вследствие выключения из работы значительного количества клубочков и канальцев (более 70%).

К хронической почечной недостаточности приводят следующие заболевания: • хронический гломерулонефрит; • хронический пиелонефрит; • мочекаменная болезнь; • амилоидоз; • системная красная волчанка; • сахарный диабет и др.

Развитие почечной недостаточности связано со склерозом клубочков, канальцев и интерстиция. Содержание азотистых шлаков (креатинина, мочевины) прогрессивно повышается, клубочковая фильтрация резко снижается. В зависимости от уровня креатинина в крови и выраженности нарушения клубочковой фильтрации, хроническую почечную недостаточность подразделяют на З стадии: латентную, азотемическую и уремическую.

Классификация ХПН: Стадия Фаза Название Креатинин Фильтрация ммоль/л в% I A B Латентная до 0, 13 до 0, 18 II A B Азотемическая 0, 18– 0, 44 20% - 50% 0, 45– 0, 71 10% - 20% III A B Уремическая до 50% от должного 0, 72– 1, 24 5% - 10% 1, 25 и менее 5% выше

Жалобы больных с I стадией ХПН определяются основным заболеванием. При III-а стадиях появляются симптомы, свойственные азотемии (головная боль, повышение АД, снижение зрения, одышка, сердцебиения). В III-б стадии беспокоят тошнота, рвота, жажда. Лицо одутловато, кожа сухая, землистого или серого цвета со следами расчесов. Сердце увеличено, ослабление I тона, акцент II тона на аорте, систолический шум, шум трения перикарда. Больной впадает в кому.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !