ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра кожных и венерических болезней

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра кожных и венерических болезней ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗОВ профессор Сухарев А. В. Носибирск 21. 06. 2012

• Пиодермии (пиодермиты, греч. – pyon – гной, derma - кожа) – гнойничковые заболевания кожи, вызываемые различными гноеродными возбудителями, чаще всего стафилококками и стрептококками, реже – синегнойной и кишечной палочками, вульгарным протеем, пневмококками и другими микроорганизмами. • Пиодермии бывают: А) первичными – возникают на здоровой коже; Б) вторичными – возникают как осложнения другого кожного заболевания, особенно зудящего. • В зависимости от глубины поражения: А) поверхностные; Б) глубокие

• По данным Комитета экспертов ВОЗ, больные пиодермитами в экономически развитых странах составляют 1/3 больных с инфекционной патологией, более 30% из них временно утрачивают трудоспособность.

Какие возбудители наиболее часто вызывают пиодермии • 1. Стрептококки • 2. Стафилококки • 3. Стафило- и стрептококки • 4. Коринебактерии • 5. Возбудители Лайм-боррелиоза • 6. Возбудитель эризипелоида

Наиболее частые патогены, вызывающие пиодермиии

• Частота выявления стафилококков в нормальной микрофлоре кожи и слизистых составляет 90 -100% (больше всего складки, подногтевые пространства, слизистые оболочки носа и зева.

• Носительство стрептококков встречается значительно реже: в крупных складках – у 12% здоровых людей, на коже груди – у 4%, зев – 100%, слизистая носа – 24%.

Стафилококки открыл • 1. В. Лухтомский • 2. Р. Кох • 3. Вирхов • 4. Л. Пастер • 5. Сабуро • 6. Ядасон

Стафилококки • Выделены Пастером (1878) из гноя фурункула. • Клетки правильной шаровидной формы, 0, 5 -1, 5 мкм в диаметре, неподвижны, располагаются гроздьями, спор не образуют, грамположительны. Хорошо растут при температуре 37 градусов, р. Н – 7, 2 - 7, 4.

Стафилококки • Классификация Бреда-Паркера (1975) (III Международный симпозиум по стафилококкам в Варшаве) род стафилококка включает 3 вида: А) золотистые, вызывают заболевание у человека; Б) эпидермальные, принимают участие в патологическом процессе; В) сапрофитные. • 2 теста для дифференциальной диагностики золотистого и эпидермального стафилококка – способность коагулировать плазму и ферментацию манинита в анаэробных условиях

Стрептококки впервые описал • 1. В. Лухтомский • 2. Р. Кох • 3. Вирхов • 4. Л. Пастер • 5. Сабуро • 6. Ядасон

Стрептококки (греч. - streptos - цепочка; kokkos – зерно) • Впервые выделил при роже В. Лухтомский (1874), при сепсисе и гнойных инфекциях – L. Pasteur (1879). При поверхностных поражениях типа «Импетиго» стрептококк впервые выделили Sabouraud (1899), Unna (1900), Jadassohn (1901).

Стрептококки (греч. - streptos - цепочка; kokkos – зерно) • Шаровидная форма (диаметр 0, 8 -1 мкм), образуют цепи различной длины. Большинство представителей – факультативные анаэробы. • По характеру роста на кровяном агаре разделяют на: А) гемолитические, Б) зеленящие, В) негемолитические

Факторы естественной резистентности кожи к пиококкам 1. Целость рогового слоя (механическое препятствие) 2. Кислая среда здоровой кожи (р. Н 3, 5 -4) (неблагоприятна для развития кокков) 3. Отшелушивание рогового слоя (удаление микробов) 4. Неспецифическая резистентность (фагоцитоз, лизоцим, пропердин и др. ) (усиление стерилизующих свойств кожи)

Предрасполагающие факторы развития пиодермитов • Экзогенные: • - микротравмы (ссадины, порезы, уколы и т. д. ) • - загрязнение кожи • - переохлаждение и перегревание • - трение кожи • - мацерация рогового слоя (повышение потоотделения, длительное воздействие воды) • - обезжиривание кожи • - зудящие дерматозы

Предрасполагающие факторы развития пиодермитов • Эндогенные: • - нарушение обмена веществ, особенно углеводного • - гиповитаминозы (А, С) • - неполноценное питание • - хронические интоксикации • - заболевания ЖКТ • - физическое и нервное перенапряжения • - местные нарушения кровообращения • - первичная и вторичная недостаточность иммунной системы

Разнообразие клинических форм обусловлено: • - количеством, вирулентностью и патогенностью возбудителя • - путями проникновения в кожу и распространения в ней • - предрасполагающими причинами и локализацией процесса • - иммунобиологической реактивностью организма, ее местными особенностями.

Классификация • I. Первичные бактериальные поражения кожи: 1. Собственно пиодермиты; 2. Другие, редкие микроорганизмы, не сопровождающиеся гнойной реакцией (эритразма, эризепелоид, б-нь Лайма, сиб. Язва, сап и др) • II. Вторичные бактериальные поражения кожи • III. При системных бактериальных заболеваниях

Классификация • I. Первичные бактериальные поражения кожи: • II. Вторичные бактериальные поражения кожи: 1. Как осложнения предшествующих заболеваний; 2. Определенные нозологические формы • III. При системных бактериальных заболеваниях:

Классификация • I. Первичные бактериальные поражения кожи: • II. Вторичные бактериальные поражения кожи: • III. При системных бактериальных заболеваниях: 1. Непосредственное попадание в кожу микроба; 2. Не обусловлены прямым попаданием микроба в кожу, как токсическая реакция.

Классификация • 1. Стафилодермии • 2. Стрептодермии • 3. Стафилострептодермии • 4. Атипичные формы

Первичными морфологическими элементами при стрептодермиях являются: 1. Акне 2. Фликтена 3. Импетиго 4. Эктима 5. Папула

Отличия стафило- от стрептодермий • Стафилодермии • Стрептодермии • - гнойное воспаление • - серозное воспаление • - поражает придатки • - поражает гладкую кожу кожи • - воспаление вглубь • - воспаление вширь • - первичный морфологический элемент - гнойничок элемент - фликтена

К стафилодермиям относятся: 1. Турниоль 2. Фурункул 3. шанкриформная пиодермия 4. Вульгарный сикоз 5. Заеда

К стрепто-стафилодермиям относятся: 1. Шанкриформная пиодермия 2. Интертригинозная стрептодермия 3. Вульгарное импетиго 4. Ангулярный стоматит 5. Хроническая язвенная пиодермия

К стрептодермиям относятся: 1. Рожа 2. Импетиго вульгарное 3. Гидраденит 4. Фурункул 5. Эпидемическая пузырчатка

Стафилодермии • 1. Остиофолликулит (импетиго Богхарда) • 2. Стафилококковый сикоз • 3. Фолликулит • 4. Фурункулез (острый, хронический. Локализованный, распространенный) • 5. Карбункул • 6. Гидраденит • 7. Везикулопустулез (перипориты, остиопорит) • 8. Псевдофурункулез Фингера • 9. Эпидемическая пузырчатка новорожденных • 10. Эксфолиативный дерматит (б-нь Риттера 1878)

Клиническими симптомами гидраденита являются: 1. Процесс глубокий 2. Поражаются апокринные потовые железы 3. Высыпания локализуются в области промежности и подмышечных впадин 4. Выражены пять признаков воспаления 5. Характерен эволюционный полиморфизм от узла до рубца

Клиническими симптомами стрептококковой заеды являются: 1. В основном болеют дети 2. Высыпания локализуются в области углов рта 3. Процесс чаще ассиметричный 4. Морфологический элемент — фликтена 5. Заболевание контагиозно

При шанкриформной пиодермии, пока не исключен диагноз сифилиса, назначают: 1. Антибиотики 2. Примочки с физиологическим раствором 3. Мази с антибиотиками 4. Исследование на бледную трепонему 5. Туширование анилиновыми красителями

При шанкриформной пиодермии регионарные лимфатические узлы: 1. Не увеличены 2. Увеличены 3. Мягкие 4. Плотно-эластические 5. Флюктуируют

Инфильтрат в основании язвы при шанкриформной пиодермии: 1. Мягкий 2. Плотный 3. Не выступает за границы язвы 4. Выступает за границы язвы 5. Болезненный при пальпации

Какие заболевания чаще других осложняются вторичной пиодермией? 1. Экзема 2. Нейродермит 3. Кожный зуд 4. Красный плоский лишай 5. Чесотка

Какие наружные средства можно применять при наружной терапии пиодермии 1. Мази с антибиотиками 2. Туширование анилиновыми красителями 3. Синтомициновую эмульсию 4. Гипертонический раствор 5. Ихтиол

ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ

ФОЛЛИКУЛИТ

ВУЛЬГАРНЫЙ СИКОЗ

ФУРУНКУЛ

Фурункул

Стафилодермии. Фурункулез. • Локализованный острый • Локализованный хронический • Распространенный острый • Распоространенный хронический

КАРБУНКУЛ

ГИДРАДЕНИТ

Фурункул лица

Фурункулез

Карбункул

Гидраденит

Эпидемическая пузырчатка новорожденных

Стрептодермии • 1. Стрептококковое импетиго (Tilbury Fox), буллезное стрептококковое импетиго • 2. Заеда • 3. Простой лишай • 4. Паронихия поверхностная • 5. Папулезное сифилоподобное импетиго • 6. Острая диффузная стрептодермия

Импетиго

Стрептококковое импетиго

ЗАЕДА

ОКОЛОНОГТЕВАЯ ФЛИКТЕНА

СУХАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ

ВУЛЬГАРНАЯ ЭКТИМА

Стрептококковое импетиго

Буллезное импетиго

Стафило- стрептодермии • 1. Вульгарное импетиго • 2. Вульгарная эктима • 3. Хроническая диффузная стрептодермия (пиодермия) (М. Г. Мгебров)

ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВЕННАЯ ПИОДЕРМИЯ

Вульгарное импетиго

Эктима

Атипичные формы пиодермий • 1. Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия • 2. Гангренозная пиодермия (L. Brunsting, W. Goeckerman, O`Leary (1930)) • 3. Вегетирующая пиодермия Аллопо (1889) • 4. Акне келоид (склерозирующий фолликулит затылка) (M. Kaposi 1869) • 5. Акне фульминанс (акне конглобата с септицимией R. Burns, J. Colville 1959) • 6. Рубцующийся фолликулит (эпилирующий и рубцующийся фолликулит Darier)

Атипичные формы пиодермий • 7. Пустулузный и атрофический дерматит голеней (Clarke 1952, R. Harman 1968) • 8. Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы Гофмана (1907) • 9. Шанкриформная пиодермия (E. Hoffmann 1931) • 10. Бластомикозоподобная пиодермия (Brown C. , Kligman A. , 1957; Daniel S. et al. , 1978; Perry H. , 1979) • 11. Пиодермия лица • 12. Пиодермия, подобная колликвативному туберкулезу (Попов И. С. 1941) • 13. Вегетирующий пиостоматит (F. Mc. Carthy 1949) • 14. Гангрена полового члена и мошонки (J. Fournier 1883)

Стафилококковое буллезное импетиго

Ботриомикома

Хроническая глубокая язвенно- вегетирующая пиодермия

Гангренозная пиодермия

Классификация • I. Первичные бактериальные поражения кожи: • II. Вторичные бактериальные поражения кожи: 1. Как осложнения предшествующих заболеваний; 2. Определенные нозологические формы • III. При системных бактериальных заболеваниях:

Вторичные бактериальные кожи как осложнение предшествующих заболеваний • Атопический дерматит • Экзема • Себорейный дерматит • Простой дерматит • Аллергический дерматит • Простой лишай • Красная волчанка • Чесотка

Атопический дематит Герпетиформная экзема Капоши

Атопический дематит

Чесотка

Принципы лечения пиодермий • Режим больного пиодермией - рациональный уход за кожей • Диета и витаминотерапия • Лечение сопутствующих заболеваний • Общее лечение – при наличии показаний . ! • Наружная терапия применяется при всех формах пиодермий (предпочтение должно отдаваться средствам, хорошо проникающим в кожу) • Физиотерапевтические процедуры (сухое тепло, УФО, УВЧ, ультразвук, лазеротерапия) • Профилактика - важнейшее значение

Антибиотики внутрь при пиодермиях применяют • при длительном хроническом течении процесса; • при большой распространенности процесса; • при наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание); • при наличии регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит); • при локализации глубоких пиодермий на лице. • N. B. ! Целесообразно производить посев гноя с определением чувствительности выделенного микроорганизма к различным антибиотикам • N. B. ! Сульфаниламиды применяют лишь при непереносимости антибиотиков

Иммунотерапия хронических форм пиодермий • Активная специфическая иммунотерапия – стафилококковый анатоксин (нативный и адсорбированный), стафилококковый антифагин, стафилопротектин, гипериммунная плазма, - глобулин); • Стимуляция неспецифических факторов иммунитета – аутогемотерапия, пирогенал, продигиозан, гемотрансфузии, озонотерапия, ликопид, метилурацил, спленин, настойка китайского лимонника, экстракт элеутерококка; • Иммуностимуляторы – препараты тимуса (тималин, тактивин и др. ), препараты γ -глобулинов (γ- глобулин внутримышечный, γ–венин и др. ), синтетические химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин); • Стимуляторы выработки интерферонов – неовир, циклоферон, полиоксидоний и др.

Наружная терапия антимикробные средства • «Аргосульфан» - 2% крем сульфатиазола серебра • Пимафукорт • Фуцидин, фуцикорт • Банеоцин • Тридерм • Травокорт

ПИМАФУКОРТ® Комбинированный препарат с тройным действием для чувствительной кожи СОСТАВ: • гидрокортизон (10 мг) • натамицин (10 мг) • неомицин (3, 5 мг)

Отличительные особенности Пимафукорта • Подтвержденная эффективность при различных дерматозах с признаками вторичного инфицирования • 2 формы выпуска – мазь и крем • Разрешен к применению у различных категорий пациентов, включая детей с 1 года • Может применяться на “особо чувствительных” участках кожи ( лицо, шея, складки, половые органы) в отличие от других комбинированных препаратов, в состав которых входят фторсодержащие стероиды • Может применяться при беременности и лактации • Имеет фармакоэкономические преимущества перед другими комбинированными КС

Преимущества Пимафукорта: Компоненты препарата (I) • Гидрокортизон - наиболее безопасный топический КС - разрешен у пациентов любого возраста - может применяться длительно для терапии воспалительных дерматозов любой локализации • Натамицин - высокая активность в отношении грибов рода Candida (как вида albicans, так и “non-albicans”) - не выявлено клинических штаммов Candida, устойчивых к натамицину - очень низкая абсорбция в системный кровоток с кожи и слизистых - разрешен к применению у детей, начиная с периода новорожденности, при беременности и лактации

Преимущества Пимафукорта: Компоненты препарата (II) • Неомицин - активен в отношении клинически значимых Грам(+) - Staphylococcus spp. , Enterococcus spp. , и Грам(-) - Klebsiella spp. , Proteus spp. , Escherichia spp. бактериальных возбудителей вторично-инфицированных дерматозов - низкая абсорбция в системный кровоток через кожу и слизистые

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПИМАФУКОРТА* • Поверхностные стероид-чувствительные дерматозы, осложненные вторичной бактериальной и/или грибковой инфекцией (особенно вызванной грибами рода Candida), в т. ч. : Ø Атопический дерматит, нейродермит, экзема Ø Простой и аллергический контактный дерматит Ø Интертригинозные дерматиты Ø Отомикозы (наружный отит) 95 * Новая инструкция по медицинскому применению

Эффективность Пимафукорта в клинических исследованиях 1 Schoeldgen W. Medizinische Welt 1965; 10: 505 -508. 2 Schultze R. Der Landarzt 1966; 42: 576 -580. 3 Banaszkiewicz H. Przeglad Dermatologiczny 1981; 68: 105 -107. 4 Nowak A. , e. a. Postepy Dermato 1990; l 7: 349 -356. 5 Galonaki S. , Der Landarzt 1967; 43: 1748 -1749. 6 Jaeschke H. , e. a. Muenchener Medizinische Wochenschrift 1968; 110: 2592 -2595. 7 Pasyk K. Mykosen 1976; 19: 241 -246. 8 Altobella L. Ann Ital Dermatol Clin Sper 1985; 39: 63 -69.

способ применения

При невскрывшемся фурункуле лечение следует начинать с назначения: 1. Мазей, содержащих антибиотики. 2. Чистого ихтиола 3. Гипертонического раствора 4. Электрофореза с антибиотиками 5. Туширования анилиновыми красителями