Военно-медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Клиническая база

Военно-медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Клиническая база: кафедра госпитальной хирургии КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Докладчик: капитан м/с Лакотко Роман Сергеевич

n n n Пациентка К. 66 лет поступила в клинику 12. 12 г. Жалобы: на тянущие боли в правом боку, желтушность кожи, склер, похудение на 5 кг за последние 2 недели. Анамнез болезни: больна около 2 -х недель, боли в правом подреберье, общая слабость, желтушность кожных покровов, тошнота, горечь во рту.

ДИАГНОСТИКА И ИССЕДОВАНИЯ n n n n Лабораторная диагностика УЗИ органов брюшной полости КТ-ангиография живота и грудной клетки Эхокардиография УЗДГ вен нижних конечностей Компьютерная спирография ЭКГ

ДИАГНОСТИКА И ИССЕДОВАНИЯ n 1. 2. Диагноз: Рак головки поджелудочной железы T 3 Nx. M 0, опухолевая стриктура холедоха, вторичная билиарная гипертензия, механическая желтуха, холангит. Избрана двухэтапная хирургическая тактика лечения: Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 14. 12 г. Радикальная операция гастропанкреатодуоденальная резекция 14. 01. 13 г.

n n n (на 10 -й день после ччд) больная стала отмечать появление кашля с густой мокротой, лихорадку до 39º С. По данным рентгенологического обследования выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Больной назначена консервативная терапия на фоне которой явления острого воспалительного процесса купированы клинически и по лабораторным данным.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ n n n o o Состояние средней тяжести. Сопутствующая патология: ГБ 2 ст. АГ 3 ст. Риск ССО 4. Постоянно принимает препараты: инапамид 6, 5 мг, периндоприл 2 мг. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемодинамика стабильная: АД на фоне антигипертензивной терапии = 130 и 80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в мин. Лабораторные показатели крови, мочи, биохимия крови в пределах нормы. ASA III Mallampati 2. Риск ТЭО – высокий. Планируется: Сочетанная анестезия (общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ + эпидуральная анестезия). Премедикация: вечером перед операцией феназепам 1 мг, омепразол 20 мг, фраксипарин 0, 3. Утром в день операции: эластическое бинтование нижних конечностей.

ТЕХНИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ДО АНЕСТЕЗИИ n n Неинвазивный монитринг: ЭКГ, АД, пульсоксиметрия, капнография. Постановка центрального венозного катетера Постановка эпидурального катетера на уровне Th 8 - Th 9 Постановка мочевого катетера

ОБЪЕМ И ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ n n n Верхне-срединная лапаротомия Ревизия органов брюшной полости Вскрытия сальниковой сумки Выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция Восстановлена непрерывность воротой вены. Сформирован сосудистый анастомоз конец в конец. Последовательно наложены вирсунго-энтеро и гепатико-энтеро анастомозы по Ру. Вирсунго-энтероанастомоз дренирован по Фелькеру Сформирован гастроэнтероанастомоз, дополненный межкишечным соустьем по Брауну. За Брауновское соустье заведен энтеральный зонд Удалены лимфатические узлы жировой клетчатки гепатодуоденальной связки, по ходу артерий чревного ствола, паракавальной и парааортальной области до почечных сосудов. Дренирование подпеченочного пространства, области анастомозов, малого таза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 14. 01. 13 г. (3 часа после операции) n n n сознание – кома I Неустойчивая гемодинамика с тенденцией к неуправляемой гипотонии Набухание шейных вен Повышение ЦВД до 12 см вод. ст. Sp. O 2 = 80% Терапия: дофамин 12 мкг/кг/ч, инфузионная терапия общим объем 800 мл, ИВЛ (CMV) Fi. O 2100%

восходящая депрессия ST элевация ST

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОСМЕРТНЫЙ ДИАГНОЗ n n n Основное заболевание: Рак головки поджелудочной железы T 3 Nx. M 0 с прорастанием опухоли в двенадцатиперстную кишку, опухолевая стриктура холедоха. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Хронический панкреатит. Киста левой почки. Осложнения: Вторичная билиарная гипертензия, механическая желтуха, острый холангит, синдром эндогенной интоксикации. Правосторонняя нижнедолевая пневмония от 25. 12 г. ТЭЛА от 15. 01. 13 г. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВСКРЫТИЯ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!