Военно-медицинская Академия кафедра анестезиологии и реаниматологии кафедра военно-полевой

Военно-медицинская Академия кафедра анестезиологии и реаниматологии кафедра военно-полевой хирургии Анестезия у пострадавшего с торакоабдоминальным ранением Клинический ординатор ИВАНОВ А. И.

• Торакоабдоминальные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени и составляют одну из трудных проблем неотложной анестезиологии, реаниматологии и хирургии. Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии до настоящего времени остаются спорными.

• К торакоабдоминальным ранениям относятся травмы, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы. • Частота их во время Великой Отечественной войны составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота

• По опыту войны в Корее и Вьетнаме, подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %). • В наше время частота торакоабдоминальных ранений составляет 16, 7% от всех проникающих ранений грудной клетки и живота, из них у 76, 4% раненых отмечены ножевые, у 13, 6% — огнестрельные ранения. • Топическое расположение наружных ран совместно с комплексом клинических симптомов помогает в диагностике торакоабдоминальных ранений.

• Характер повреждения внутренних органов зависит от вида применяемого оружия, а также от вариабельности расположения органов в наддиафрагмальном и поддиафрагмальном пространстве и их физиологического состояния. • Область от V до X ребра является наиболее вероятной «зоной» торакоабдоминальных ранений.

Следует также отметить проблему пропущенных травматических повреждений диафрагмы, особенно малых размеров, которые наиболее часто остаются нераспознанными при лапаротомии (возможно вследствие обширности доступа). Лапароскопическая методика диагностики обладает большей степенью эффективности, но и здесь частота не выявленных травматических повреждений диафрагмы составляет от 8 до 16%.

• Пациент К. 27 лет поступил в клинику ВПХ 08. 10. 2013 г • Доставлен бригадой СМП с диагнозом: Проникающие ранения грудной, брюшной полостей, колатая рана левого бедра, перелом костей спинки носа. Шок 1. • На месте проишествия АД 90/50 мм рт ст ЧСС 120 уд/мин, сознание ясное, запах алкоголя • Бригадой СМП выполнено обезболивание, наложены окклюзионные повязки, инфузия 600 мл кристаллоидных растворов

При поступлении • Состояние тяжелое, что обусловлено характером полученного ранения, острой кровопотерей. • Сознание ясное • Жалобы на боль в местах колото-резаных ранений, головокружение, головную боль, слабость • Гемодинамика: АД 110/80 мм рт ст, ЧСС 98 уд/мин, пульс ритмичный • Дыхание самостоятельное, атмосферным воздухом, жесткое, хрипы не выслушиваются, проводится во все отделы легких, Sa 98 -99 % • Риск III/2 (Э)

При поступлении • По паравертебральной линии слева в проекции VI ребра имеется колото-резаная рана 2 х0, 2 см с признаками умеренно продолжающегося наружного кровотечения • По боковой поверхности живота слева две колото-резаные раны 2 х0, 2 см на 5 см ниже реберной дуги без признаков продолжающегося наружного кровотечения • По передней поверхности левого бедра в средней трети колото-резаная рана 3 х2 см без признаков продолжающегося наружного кровотечения

Rg ОГК при поступлении На фронталь ном Rg снимке ОГК без патологии

Биохимический анализ крови при поступлении Показатель Глюкоза, ммоль/л Na+, ммоль/л K+, ммоль/л Мочевина, ммоль/л Креатинин, умоль/л Об. белок, г/л значение норма 7, 67 138, 4 4, 21 5, 9 128 63 3, 9 -6, 10 136 -146 3, 5 -5, 1 2, 5 -8, 5 40 -115 65 -85

Клинический анализ крови при поступлении лейкоциты эритроциты 9, 4* 109/л 3, 77*101/л гемоглобин тромбоциты гематокрит 118 г/л 200*109/л 34 % Ориентировочная величина кровопотери до 1000 мл

Лечебно-диагностические мероприятия • УЗИ брюшной полости: данных за наличие жидкости нет • УЗИ плевральных полостей: данных за наличие воздуха и жидкости нет • Выполнен лапароцентез ниже пупка в типичном месте: получена жидкость розового цвета, лаваж 800 мл, цитоз 20000 Эр в мм 3 • Принято решение о проведении диагностической лапароскопии

Аппарат ИВЛ: Servo I, Julian вре мя 0 40 1 50 20 10 40 30 2 50 Fi. O 2(%) 20 10 100 --- 40 Севофлуран (%) Vt (мл) 4 5 0 40 30 3 50 20 10 40 30 4 50 20 10 40 30 5 50 20 10 40 30 6 50 --- --- --- --- 2 ----- --- --- --- --- --- 0 --- --- --- --- 5 --- --0 0 f ( в мин) 200 16 --- 20 --- --- --- 18 --- 14 --- Ppeak (см вод. ст. ) 190 17 17 18 30 29 28 27 24 23 23 23 21 22 21 20 20 20 18 17 16 Et. CO 2 (об. %, мм рт. ст. ) 180 38 38 36 50 44 40 40 42 42 41 41 42 43 42 42 41 40 39 170 98 99 99 97 99 99 99 1 0 0 97 98 98 1 0 0 0 Sat. O 2(%) Вводимые препараты: 150 0, 2 Пропофол (мг) 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 99 1 0 0 98 98 99 1 0 0 98 98 97 160 Фентанил 0, 005% (мг) 99 200 10 Тетраспан 6% 5 2 3 0 Десуфляция СО 2 ТОРАКОЦЕНТЕЗ карбоксиперито неум Десуфляция СО 2 500 Диурез Инфузионно-трансфузионная терапия Na. Cl 0. 9% 5 ЛАПАРОЦЕНТЕЗ Нимбекс (мг) Цефазолин (г) Метрогил (мг) 0, 1 0, 2 0 0 3 0 0 Всего 4000 мл 5 0 0 5 0 0 5 0 0 1 0

Минуты анестезии тез карбоксиперитонеум десуфляц торакоцен ия Et. CO 2, мм. Hg

Минуты анестезии тез десуфляц ия торакоцен карбоксиперитонеум Рреак, см Н 2 О

Sa. O 2 % Минуты анестезии

Рана диафрагмы

Минуты анестезии тез карбоксиперитонеум десуфляц торакоцен ия Et. CO 2, мм. Hg

Минуты анестезии тез десуфляц ия торакоцен карбоксиперитонеум Рреак, см Н 2 О

Rg ОГК после окончания операции На фронталь ном Rg снимке ОГК без патологии

Окончательный диагноз • Сочетанное ранение груди, живота, конечностей. Множественное ранение груди. Торакоабдоминальное колоторезаное, слепое проникающее ранение груди, живота со слепым проникающим ранением желудка. Левосторонний пневмоторакс. Слепое колото-резаное непроникающее ранение передней брюшной стенки. Слепое колото-резаное непроникающее ранение средней трети левого бедра. Острая кровопотеря легкой степени тяжести.

Послеоперационный период • Протекал без осложнений. • На 7 -й день пострадавший выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ