Военно-медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия при

Военно-медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия при лапароскопии у больной сахарным диабетом и миастенией База: НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Докладчик: клинический ординатор Пронина В. Г.

Особенности предоперационного обследования больных сахарным диабетом Поиск трофических нарушений нижних конечностей, грибковых поражений, очагов инфекции на коже и слизистых n Неврологическое обследование (наличие парестезий, болей при движении) n

Необходимо уточнить: - Тип диабета, при каких обстоятельствах был выявлен, длительность заболевания - Случаи гипогликемии, кетоацидоза, инфекции и т. д. - Характер лечения, режим дозирования инсулина, способы наблюдения (блокнот автомониторинга) - Прием медикаментов, увеличивающих риск развития гипо-и гипергликемии (β-блокаторы, глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов и др. )

n n n У пациентов с сахарным диабетом в 30 - 40 % случаев возникает синдром ограничения подвижности суставов из за гликолизации хрящевой ткани вследствие гипергликемии. Частота трудных интубаций у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом в 10 раз выше, чем у здоровых, нормальных пациентов. Ограничение подвижности суставов у пациентов с сахарным диабетом наиболее показательно, когда ладони пациента формируют "жест молящегося" - пациент не может выпрямить межфаланговые суставы четвертого и пятого пальцев Cook T. M. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia, 2000, 55, 274 -279

Дополнительные методы обследования: Гликемический профиль n Исследование глазного дна n Ионограмма, гликемия натощак и после алиментарной нагрузки, креатинин, ПТИ, АЧТВ, общий анализ крови с формулой n Анализ мочи – глюкозурия, ацетонурия, альбуминурия n

Предоперационный период - Госпитализация пациента как минимум за 48 ч до операции - Устранение декомпенсации - Премедикация у больных диабетом не имеет специфических особенностей - Планирование операции на ранее утро, в первую очередь - Во время анестезии необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах 710 ммоль/л

Послеоперационный период - - Динамический контроль уровня сахара Стабилизация уровня гликемии Профилактика инфекционных осложнений При благоприятном течении послеоперационного периода – переход к терапии диабета до поступления в хирургический стационар

Обследование больных миастенией Необходимо выяснить: - Какие группы мышц поражены (классификация Оссермана)1 - Степень выраженности мышечной слабости - Прием медикаментов, способных усугубить мышечную слабость (β-блокаторы, аминогликозиды) - Нарушения водно-электролитного обмена (в частности гипокалиемия) http: //urgent. mif-ua. com/archive/issue-17996/article-18002/

Особенности анестезии у больных миастенией Премедикация не должна угнетать мышечный тонус (по возможности, отказ от производных бензодиазепинов) - Отказ от миорелаксантов (по возможности) - Предпочтительно использование ингаляционных анестетиков - Мониторинг нейромышечного проведения 1 - Проведение декураризации повышает риск развития холинергического криза 2 - 1 -Viby-Mogensen J. , Claudius C. Evidence-Based Management of Neuromuscular Block. // Anesth Analg, 2010. -V. 111, № 1. - p. 1 -2 2 - Анестезия при миастении URL: http: //medconcept. kz/narkoz_pri_miastenii

Клинический случай Анестезиологическое обеспечение лапароскопической операции у пациентки больной сахарным диабетом I типа и миастенией

Больная Г. 36 лет n n n Диагноз: Сахарный диабет I типа. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия. Синдром диабетической стопы. Миастения (офтальмологическая форма, ремиссия). Гипертоническая болезнь I стадия (АГ I степени. Риск II). Планируемое оперативное вмешательство – лапароскопия, хирургическая стерилизация. Предполагаемая длительность операции – 30 мин

Анамнез и данные осмотра Рост – 172 см Масса тела – 72 кг Аллергологический анамнез не отягощен Длительность заболевания СД – 24 года Постоянный прием медикаментов: - лантус 16 ЕД вечером; - хумулин: утром 8 ЕД, днем 6 ЕД, на ночь 4 ЕД; - престанс (периндоприл + амлодипин); Перенесенные заболевания, операции: прерывание беременности (3), кесарево сечение 1999 г (интубация без особенностей), диабетическая стопа – хирургическое лечение 2010 г.

Данные объективного обследования Общее состояние удовлетворительное n Съемные зубные протезы n Класс по Mallampati II n Умеренная тугоподвижность в атлантоокципитальном суставе n АД 120/80 мм. рт. ст. , пульс 82 в минуту n Зрачки D=S, птоз левого глаза n

Результаты лабораторно-инструментальных исследований Клинический анализ крови от 31. 01. 2012 г Эритроциты Гемоглобин Тромбоциты Лейкоциты нейтрофилы -палочкоядерные -сегментоядерные эозинофилы базофилы лимфоциты моноциты Гематокрит СОЭ 4, 40*1012/л 121 г/л 352*109/л 8, 6*109/л 38, 9 % 1% 37, 9 % 6% 3 % 46, 1 % 6, 0 % 36, 2 % 33 мм/час Биохимическиа анализ крови от 30. 01. 2012 г К 5, 35 ммоль/л Na 139, 5 ммоль/л Ca 1, 29 ммоль/л Cl 106, 5 ммоль/л ALT 29, 9 ед/л AST 23, 3 ед/л О. билирубин 11, 79 мкмоль/л О. белок 71, 5 г/л Мочевина 4, 97 мкмоль/л

Результаты лабораторно-инструментальных исследований n n n n Коагулограмма от 24. 01. 2012 г Протромбиновое время 10, 7 сек Протромбиновый индекс 100 % Тромбиновое время 15, 5 сек Фибриноген 3, 64 г/л АПТВ 0, 89 МНО 1, 0 n n n Анализ мочи от 24. 01. 2012 г Сахар – отсутствует Ацетон - отсутствует Белок – 0, 066 г/л Заключение ЭКГ – синусовая тахикардия

Гликемический профиль Время (час) 31. 01 n 8 12, 8 ммоль/л n 12 10, 5 ммоль/л n 16 9, 0 ммоль/л n 21 2, 7 ммоль/л 01. 02 6, 2 ммоль/л 5, 1 ммоль/л 5, 7 ммоль/л

Подготовка к операции: n n n Лантус вечером накануне операции отменен На ночь: фамотидин 20 мг, феназепам 1 мг Утром перед операцией: инфузия 5% р-ра глюкозы 9: 00 подкожно хумулин 4 ед 10: 00 (перед операцией) глюкоза крови 5, 1 ммоль/л Профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0, 3 мл подкожно, компрессионный трикотаж

Планируется проведение общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ (по возможности без использования миорелаксантов)

- - - Протокол анестезии Начало анестезии – 1015 Окончание анестезии – 1045 Метод анестезиологического пособия – общая ингаляционная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ Индукция – севоран 8%, фентанил 0, 2 мг Интубация трахеи с з попытки с проводником (с миоплегией – листеноном 40 мг) Поддержание анестезии – севоран 2%

Мониторинг

Особенности нейро-мышечной проводимости После введения 40 мг листенона развился глубокий уровень миоплегии в течение 20 мин n Спонтанное восстановление (TOFотношение = 90%) через 30 мин после однократного введения миорелаксанта n Пациентка экстубирована через 10 мин после окончания операции n

Послеоперационный период Уровень гликемии 12, 9 ммоль/л n Введен Хумулин 4 ЕД подкожно, глюкоза крови 6, 5 ммоль/л n Обезболивание – кетонал 100 мг n Через 2 ч переведена в отделение эндокринной гинекологии n Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана на 4 -е сутки после операции n

n n А - полный отпечаток ладони ларингоскопия легкая. Б - дефицит в межфаланговых областях 4 и 5 пальцев условия для ларингоскопии по Кормаку - Лехану 1 степени. В - изменения распространены на межфаланговые области 2 и 3 пальцев - условия ларигоскопии по Кормаку Лехану 2 степени. Г - отпечаток ладони, показывающий только кончики пальцев (степень 3) - в этом случае для ларингоскопии может понадобиться несколько попыток и проводник Прогностическая значимость метода определения отпечатка ладони в исследовании у 83 пациентов с сахарным диабетом - 100%

Спасибо за внимание