ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им С М КИРОВА ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С. М. КИРОВА ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Ромашкин-Тиманов М. В. , д. м. н.

Определение: Варикозная болезнь – стойкое и необратимое расширение и удлиннение вен нижних конечностей в результате глубокой патологии венозных стенок, а также недостаточности их клапанов вследствии гинетического дефекта. женщины/мужчины : 4 – 5 : 1

Плата человека за возможность прямохождения (Van der Shricht, 1987 г. )

Притоки БПВ в области овальной ямки: 1. Наружная половая в. , 2. Поверхностная надчревная в. , 3. Заднемедиальная в. , 4. Переднелатеральная в. , 5. Поверхностная вена окружающая подвздошную кость. l l группа перфорантов Коккета на медиальной поверхности нижней трети голени (в сухожильной ее части); перфорант Бойда - на медиальной поверхности верней трети голени; перфорант Додда - на медиальной поверхности нижней трети бедра (перед входом бедренной вены в гунтеров канал); перфорант Гунтера - на медиальной поверхности бедра сразу после выхода бедренной вены из гунтерова канала. Остальные перфоранты на бедре чаще имеют небольшие размеры и являются непрямыми, располагаясь в мышечных массивах медиальной поверхности.

Главная роль в развитии ВБ принадлежит динамической венозной гипертензии, источником которой является передача (вено-венозный рефлюкс) более высокого венозного давления крови из субфасциальных глубоких вен в эпифасциальные через перфорантные вены с несостоятельными клапанами

Патологическая анатомия: 1 этап – горизонтальный вено-венозный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность перфорантных вен) 2 этап – вертикальный поверхностный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность поверхностных венозных магистралей) 3 этап – вертикальный венозный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность глубоких вен за счет местной гиперволемии балластной крови)

Клиническая классификация ВБ (Совещание экспертов, Москва, 2000 г. ) Форма варикозной болезни: 1. Внутрикожный, подкожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса 2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным венам 3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам 4. Варикозное расширение вен при наличии рефлюкса по глубоким венам

(продолжение) Степени хронической венозной недостаточности: 0 – отсутствует 1 – синдром тяжелых ног 2 – преходящие отеки 3 – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 4 – венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

Варикозная болезнь Формы расширения вен: - Цилиндрическое - Змеевидное - Мешковидное - телеангиоэктазии Нисходящая форма Восходящая форма Типы варикозного расширени вен: - Магистральный - Рассыпной - Сегментарный - Смешанный

Обследование в горизонтальном и вертикальном положениях - Обеспечивает выявление венозного сброса - Облегчает нахождение поверхностных вен

Функциональные пробы: Пробы на недостаточность клапанов магистральных вен: - Броди-Троянова-Тренделенбурга (1888, 1890, 1946) - Шварца (1892) - Гаккенбруха (1927)

Функциональные пробы: Пробы, выявляющие клапанную недостаточность перфорантных вен: - Пратта – 2 (1941) - Барроу-Шейниса (1954) - Тальмана Пробы на проходимость глубоких вен - Маршевая проба Дельбе-Петерса (1906) - Мейо-Пратта, Пратта - 1

1. Ультразвуковая доплерография – может определить проходимость вен, линейную скорость и направление венозногокровотока, подтвердить несостоятельность остиального клапана, клапанов МПВ, места перфорантных вен.

БОЛЬШОЙ САФЕННЫЙ СТВОЛ Conservare le Vene Varicose E’ Utile ? БПВ Safena Interna ВАРИКОЗЫ Collaterale БПВ

Недостаточность клапана БВ

2. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование, цветовое дуплексное сканирование) – основной метод исследования отояния глубоких, поверхностных, коммуникантных вен и клапанной недостаточности

Варикозные вены на нижней голени и несостоятельность сафено-феморального соустья с рефлюксом в большой подкожной вене до верхней трети голени; рефлюкс в варикозных коллатералях и в направлении возврата через

ГЕМОДИНАМИКА САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОГО СОУСТЬЯ • НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОГО СОУСТЬЯ (СФС): 71% всех случаев варикоза • НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ БОЛЬШОЙ САФЕННОЙ ВЕНЫ, СФС не изменено (состоятельность терминального клапана): 29% • • НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ С РЕФЛЮКСОМ ИЗ ОБЩЕЙ БЕДРЕНОЙ ВЕНЫ ЧЕРЕЗ ТЕРМИНАЛЬНЫЙ КЛАПАН СФС: 31 -59%

СЕГМЕНТАРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ БПВ 15 % 30 % Длина подлежащего лечению сегмента 52 % 3%

3. Цветовое доплеровское картирование (исследование вен малого калибра) 4. Эхоконтрастное ангиосканирование (введение в вены эхоконтрастных препаратов: левовист, эхоген, оптисон) 5. Внутрисосудистое ангиосканирование (введение внутрисосудистых датчиков с помощью интродьюссера) 6. Плетизмография

7. Исследование микроциркуляции – позволяет прогнозировать развитие трофических язв (капиляроскопия; термография; лазерная доплерогафия) 8. Радионуклиидная флебосцинтиграфия 9. Рентгеноконтрастные методы исследования (антеградная или ретроградная флебография)

Дифференциальный диагноз: 1. l l l С вторичным ВРВ (шунтирование артериальной крови в вены): Синдром Претта-Пиулакса-Видаля. Барракки (анастомозы в области коленного и ГС суставов у женщин при 1 беременности) Синдром Паркса-Вебера (врожденные крупные артериовенозные анастомозы, ) Синдром Клиппеля-Треноме (врожденное недоразвитие глубоких вен)

Дифференциальный диагноз: 1. l l l С другими заболеваниями: Бедренная грыжа Лимфаденит Абсцесс Лимфедема Диабетические, гипертензивные и другие (ОАСНК) трофические язвы

ИДЕАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН безопасное l эффективное минимально инвазивное l с хорошими косметическими результатами l недорогое l l

Консервативное лечение: l Компрессионное лечение (коррекция клапанной недостаточности глубоких, п/к и перфорантных вен; улучшение микроциркуляции, торможение активности лейкоцитов) l Фармакотерапия (повышение тонуса вен, улучшение лимфооттока, воздействие на микроциркуляцию, коррекция гемореологии, купирование воспаления) l Топическое ( местное лечение)

Медицинский трикотаж: Профилактика ВРВ: - компрессия не более 18 мм. рт. ст. (маркировка ДЕН) Лечение ВРВ: - компрессия от 18 до 60 мм. рт. ст.

Флебосклерозирующее лечение: Внутрикожный варикоз l Телеангиоэктазии l Сегментарное варикозное расширение притоков магистральных вен l Остановка кровотечений из ВРВ l Облитерация ВРВ в области трофических язв l Склерозирование вен перфорантов l

Оптимальные концентрации склерозирующих препаратов: Диаметр вены Этоксисклерол 0, 4 мм (ТАЭ) Тромбовар, Фибровейн 0, 2% 0, 6 – 2 мм (РВ) 0, 2 -0, 5% 1 -2% 3 – 5 мм (Притоки) Более 5 мм 0, 5 – 1% 2 -3% 2 – 3% 3 – 4% 0, 5 -0, 75%

Хирургическое лечение: Противопоказания: l l l l l Декомпенсированные пороки сердца: Состояние после перенесенного ОИМ или ОНМК Острый флеботромбоз Слоновость Беременность ГБ 3 Гнилосно-некротическая трофическая язва Экзема Рожистое воспаление

Задачи и реализация хирургического лечения: 1. 2. Устранение сафенофеморального рефлюкса: Операция Троянова. Тренделенбурга. Устранение горизонтального венозного рефлюкса: надфасциальный способ Коккета; субфасциальный способ Линтона; способ Нарата; минифлебэктомия по Мюллеру; лигатурные способы Клаппа, Соколова, Мжельского и др.

Современные способы хирургического лечения: l l l l Интравазальная термодеструкция Эндовенозная лазерная терапия Микротермокоагуляция Короткий стриппинг Нвагинационный (инверсионный стриппинг) Криостриппинг и др.

Осложнения ВБ: l l l Флеботромбозы Тромбофлебиты Лимфангоиты Кровотечения Рецидивы рожистого воспаления Вторичный лимфостаз Слоновость Трофические язвы Периостит большеберцовой кости Пигментация кожи Тромбоз глубоких вен ТЭЛА

Тромбоз БПВ с переходом на глубокие вены

Деление ОБВ в цветном и энергетическом режимах

Технология исследования вен l В 98 % случаев в 1 – 1, 5 см от места деления ОБВ в бедренной вене располагается клапан! l Проба Вальсальвы даёт возможность оценить состоятельность клапанов

Недостаточность клапана бедренной вены

Технология исследования вен l Основным приёмом для диагностики тромбоза глубоких вен является компрессия вены! l Компрессионное УЗИ позволяет с высокой точностью оценить глубокие вены конечностей

Оценка флотирующего тромба