Военно-медицинская академия им С М Кирова Кафедра военно-морской

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Кафедра военно-морской терапии МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ Лекция для курсантов и студентов 3 курса факультета подготовки врачей Лектор – доцент Шарова Н. В. Санкт-Петербург 2015 г.

«Система крови» – В 1939 г Г. Ф. Ланг выделил единую систему: 1) Органы кроветворения: красный костный мозг, лимфатическая система; 2) Органы кроверазрушения: система ретикулоцитов, клетки селезенки, красного костного мозга, печени; 3) Периферическая кровь.

Костный мозг является единственным органом кроветворения начиная с 20 -й недели гестации. Кроветворный красный костный мозг располагается в губчатых костях скелета и в эпифизах трубчатых костей. Кроветворение происходит островками и обеспечивается стромальным микроокружением. Строма состоит из клеток и экстрацеллюлярного матрикса (продуктов экскреции клеток стромы). Стромальные клетки выделяют большое количество специфических регулирующих факторов без которых невозможна пролиферация и дифференцировка клеток крови. У взрослого человека объем костного мозга составляет около 4, 6% от массы тела. Масса костного мозга у мужчин может достигать 3 кг, у женщин – 2, 6 кг. В течение суток в костном мозге взрослого человека вырабатывается около 2*1011 эритроцитов, 4, 5*1010 нейтрофилов, 109 моноцитов и 17, 5*109 тромбоцитов.

Строма костного мозга

Лимфатические узлы n n Получая лимфу, реагируют на местный антигенный стимул Взаимодействие антигена с лимфоцитарными клетками определяет оптимальный уровень активации иммунного ответа

Распознавание ФУНКЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ: --удаление дефектных и старых клеток крови Первичный бактериальный фильтр (улавливает бактерии и переваривает их в макрофагах) Лимфатический «суперузел»

Расспрос больных с заболеваниями системы крови Многообразие жалоб определяется характером поражения того или иного звена кроветворения и степенью выраженности патологического процесса. Общие жалобы: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, сонливость, наклонность к обморокам, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, похудание, лихорадка. Следует выделять более специфические жалобы, указывающие на определенные гематологические синдромы. Основные гематологические синдромы: 1) анемический; 2) геморрагический; 3) инфекционно-токсический; 4) лейкозной пролиферации.

1. Анемический синдром n n n Общий для всех анемий - циркуляторногипоксический синдром (определяется степенью тяжести анемии) : общая слабость, головокружения, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, сердцебиения, одышка привычной физической нагрузке, наклонность к обморочным состояниям, меноррагии; первой жалобой у пожилого больного с анемией нередко является появление или учащение приступов стенокардии, особенно после физической нагрузки.

+ жалобы, указывающие на характер анемии: n n n Для железодефицитных анемий характерны проявления сидеропении: ломкость и уплощение ногтей вплоть до развития койхонихии сухость кожи, повышенное выпадение волос ангулярный стоматит (“заеды”) глоссит: неприятные ощущения (“ошпаренный” язык), возникающие спонтанно или приеме пищи и жидкости, атрофия сосочков языка pica chlorotica: императивное стремление к употреблению в пищу мела, зубного порошка, глины, песка, льда, сырого мясного фарша; возможно пристрастие к запаху бензина, керосина, ацетона, мочи, выхлопных газов автомобиля Субфебрилитет; Недержание мочи. Для гемолитических анемий характерны жалобы на тяжесть в левом и правом подреберье, боли в пояснице, появление темной мочи, темного кала, желтушности кожи и склер, часто волнообразное течение болезни. Для В-12 -дефицитных анемий типичны жалобы на жжение в кончике языка, неустойчивость походки, парестезии. Для апластических анемий характерно повышение температуры тела, боли в горле при глотании, симптомы интоксикации, геморрагические проявления.

2. Геморрагический синдром n n n - мелкоточечная петехиальная сыпь на коже и слизистых; синяки и гематомы, кровотечения различной локализации (желудочнокишечные, маточные, носовые). 3. Синдром лейкозной пролиферации - увеличение периферических лимфоузлов; тяжесть в правом и левом подреберье, боли в костях. 4. Синдром инфекционно-токсический: Типично повышение температуры, часто до фебрильных цмфр, ухудшение и исчезновение аппетита, похудание вплоть до кахексии, боли в горле при глотании.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Уточнение, проводилось ли исследование крови в прошлом и каковы их результаты. Выяснение причины поражения кроветворной ткани - интоксикации солями ртути, соединениями свинца, фосфора, ионизирующее облучение); - бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств (бутадион, сульфаниламиды, цитостатики); n n n Выяснение наследственности (талассемия у родственников). Уточнение о перенесенных ранее заболеваний, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями; Выявление в анамнезе заболеваний желудка с выраженной атрофией слизистой или приведших к резекции желудка.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСМОТР Общее состояние и сознание у гематологических больных изменяется преимущественно в терминальных стадиях заболевания.

Осмотр кожи и слизистых оболочек при рассеянном дневном свете позволяет выявить изменение их цвета: n n бледность кожи и особенно слизистых оболочек характерна для анемии; багрово-красный цвет лица встречается при полицитемии ( «кроличьи глазки» ); желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек характерно для повышенного распада эритроцитов(гемолитические и В 12 дефицитные анемии); кровоизлияния на коже в виде пятен различной величины – от петехий до кровоподтеков с различной окраской (красный, вишнево-синий, зеленый, желтый) присущи геморрагическим диатезам.

n n При осмотре у больных можно также выявить: изменение формы ногтей (характерно для анемиии); регионарные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах (увеличение лимфатических узлов); атрофию сосочков языка при В 12 -дефицитной анемии (Хунтеровский глоссит); витилиго; выбухание в левой верхней половине живота (увеличение селезенки).

Данные внешнего осмотра при гемофилии

n n Пальпация лимфатических узлов Увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия) является ведущим синдромом целого ряда заболеваний крови. Различают два основных типа патологических изменений лимфоузлов: системное поражение, обусловленное воспалительными изменениями и опухолевым разрастанием тканей при заболеваниях крови; местное увеличение регионарных лимфатических узлов, важно появление отдаленного метастаза в левый надключичный узел при опухоли желудка.

Пальпация основных групп лимфоузлов: - затылочных; - подчелюстных; - подбородочного; околоушных; - шейных (передних и задних). -

Пальпация: - над- и подключичиных; - подмышечных; - локтевых лимфоузлов

Пальпация - паховых (лучше в положении больного «лежа» ); - подколенных лимфоузлов. В норме могут пальпироваться: мелкие безболезненные подвижные подчелюстные л/у, Реже – мелкие безболезненные подмышечные.

n n n Лимфаденопатия системная лимфаденопатия при хроническом лимфолейкозе: При неходжкинской лимфоме у ребенка Туберкулез лимфоузла

ПАЛЬПАЦИЯ Для лимфолейкоза, лимфогранулематоза и лимфосаркомы характерна системность поражения лимфатических узлов. При хроническом лимфолейкозе - лимфатических узлы тестовидной консистенции, безболезненны, не спаиваются с кожей, не нагнаиваются, не образуют свищей. При лимфогранулематозе лимфатические узлы отличаются плотностью, спаяны между собой, образуют конгломераты. Метастатические лимфоузлы плотные на ощупь (до каменистой плотности), часто в определенном регионе. Часто пальпируется увеличенная селезенка (спленомегалия). Нередко определяется увеличенная печень (гепатомегалия).

n Пальпация селезенки n -в положении на спине и на правом боку. Не пальпируется; n Перкуссиия селезенки n n n - на спине и правом боку. + симптом Рагозы: укорочение П. Т. определяется при перкуссии на правом боку при небольшом увеличении селезенки

ПЕРКУССИЯ Метод позволяет выявить увеличение селезенки и печени, а также увеличенные медиастинальные узлы. АУСКУЛЬТАЦИЯ При выслушивании сердца и сосудов выявляются ряд симптомов, обусловленных анемией: ослабление I тона на верхушке, систолический (гемодинамический) шум, «шум волчка» на яремных венах. При развитии периспленита можно выслушать шум трения брюшины над селезенкой.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ системы крови

- общеклиническое исследование крови, - биохимические исследование крови на сывороточное железо крови и его компоненты; - исследование костного мозга (стернальная пункция и трепанобиопсия с фенотипированием, морфологическим, цитохимическим и генетическим исследованием клеток крови), - биопсия селезенки, - биопсия лимфатических узлов, - рентгенография и компьютерная томография.

Клиническое исследование крови проводится всем больным. Оно включает определение количества гемоглобина, подсчет эритроцитов, определение цветового показателя, подсчет лейкоцитов, выведение лейкоцитарной формулы, подсчет числа тромбоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Кровь для исследования берется из пальца больного.

Нормальные показатели клинического анализа крови Показатель Женщины Гемоглобин, г/л 130 160 120 140 Эритроциты, х1012 /л 4, 0 5, 1 3, 7 4, 7 Гематокрит, % 40 48 36 42 Цветовой показатель, ед. 0, 86 1, 05 MCV, фл 80 95 MCH, пг 25 33 MCHC, г/л 30 38 RDW, % Мужчины 11, 5 14, 5 Ретикулоциты 0, 1 – 0, 2% 0, 1 – 0, 25

Нормальные показатели клинического анализа крови Показатель Мужчины Женщины Лейкоциты, х 109 /л 4, 0 9, 0 Палочкоядерные нейтрофилы, % 1 6 Палочкоядерные нейтрофилы, х 109 /л Сегментоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, х 109 /л 0, 04 0, 3 47 72 2, 0 7, 5 Эозинофилы, % 0, 5 5 Эозинофилы, х 109 /л 0, 02 0, 3 Базофилы, % 0 1 Базофилы, х 109 /л 0 0, 1

Нормальные показатели клинического анализа крови Показатель Мужчины Женщины Лимфоциты, % 19 37 Лимфоциты, х 109 /л 1, 5 3, 5 2 10 0, 02 0, 8 СОЭ, мм/час 1 10 2 15 Ретикулоциты, %о 2 15 170 350 Моноциты, % Моноциты, х 109 /л Тромбоциты, х 109 /л

Гемоглобин – белок (хромопротеин), обладает уникальной функцией переноса кислорода и углекислоты. Он состоит из белкового компонента – глобина и небелкового, в состав которого входит ион двухвалентного железа –гема. Существуют формы гемоглобина: n n окисленный (оксигемоглобин), восстановленный (редуцированный), В небольшом количестве в крови содержатся: Метгемоглобин ( железо трехвалентное) – карбоксигемоглобин ( гемоглобин связанный с окисью углерода-СО) Гемоглобин определяют цианметгемоглобиновым методом. Красная кровяная соль(железосинеродистый калий) окисляет гемоглобин в метгемоглобин, который с ацетонциангидрином образует окрашенный цианметгемоглобин. Концентрацию цианметгемоглобина определяют на ФЭКе. Содержание гемоглобина в крови у взрослых мужчин составляет 132 -164 г/л, у женщин – 115 -145 г/л.

Эритропоэз Эритроциты –высокоспециализированные клетки, основная задача которых состоит в транспорте кислорода из легких в ткани и двуокиси углерода в легкие. Клетки имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает наибольшую площадь поверхности газообмена. Подсчет эритроцитов осуществляется с помощью счетчиков или анализаторов, реже в счетной камере Горяева. Норма эритроцитов для мужчин составляет 4, 5 -5, 5*1012/л, для женщин – 4, 0 -5, 0*1012/л.

Средний объем эритроцита (MCV) MCV (mean corpuscular volume) – средняя величина объема эритроцитов, фемтолитры (fl). Нормоциты: MCV в пределах 80 -100 fl При патологических процессах в крови появляются эритроциты разной формы – пойкилоцитоз разного размера - анизоцитоз и разной окраски - анизохромия.

По величине эритроцитов различают: n n n нормоциты (диаметр 7, 2 -8 мкм) микроциты (---» » --- <7, 0 мкм) макроциты (--- «» --- >8, 0 мкм) мегалоциты (--- «» --->11, 0 мкм) В крови здорового человека находятся нормоциты, микроциты и макроциты в соотношении 68, 15 и 17%. Чтобы выявить в какую сторону произошли отклонения, строят кривую Прайс-Джонса. На оси абсцисс откладывается процентное содержание эритроцитов различного диаметра, на оси ординат –диаметр эритроцитов.

В крови могут обнаруживаться эритроциты с остатками ядерной субстанции – патогномоничные признаки В 12 -дефицитной анемии. Они представлены тельцами Жолли (круглые фиолетово-красные включения в эритроцитах) и кольца Кебота (кольцевидные включения в эритроцитах). Ретикулоциты – молодые формы эритроцитов, нормальное их количество в крови 5 -10 0/00. Увеличение количества ретикулоцитов в крови свидетельствует о повышенной регенераторной функции костного мозга, уменьшение ее - о угнетении функции костного мозга.

Цветовой показатель отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците ЦП = 3 х Нв г/л / З перв. числа эритр. = 0, 80 -1, 0 В зависимости от величины ЦП выделяют гипохромные, нормохромные и гиперхромные анемии. Абсолютное содержание гемоглобина в эритроците (ССГ) в норме составляет 29 -33 пикограммм (MCH). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Механизм агломерации (склеивания) и оседания эритроцитов зависит от целого ряда факторов В норме СОЭ у мужчин составляет 2 -10 мм/ч, у женщин – 4 -15 мм/ч.

Снижение количества эритроцитов в периферической крови является одним из характерных признаков анемий и острых кровотечений. . Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже нормы концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови: Пол больного гемоглобин гематокрит Мужчины < 130 г/л < 39% Женщины < 120 г/л < 36% Беременные < 110 г/л

В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: n легкую уровень гемоглобина выше 90 г/л n средней степени гемоглобин в пределах 70 90 г/л n тяжелую уровень гемоглобина менее 70 г/л Эта классификация используется при всех видах анемий, кроме апластической

Определение морфологического варианта анемии Микроцитарна я -----------MCV < 75 fl Сдвиг влево Гипохромная MCH < 24 pg Нормоцитарна я -----------MCV=75 95 fl Кривая Прайс. Джонса нормохромная Макроцитарная ----------- MCH=24 34 pg MCH > 34 pg MCV > 95 fl Сдвиг вправо Гиперхромная

Основные факторы, влияющие на скорость оседания эритроцитов 1. Белковый состав крови(все белковые молекулы снижают отрицательный заряд эритроцитов, способствующий поддержанию их во взвешенном состоянии). Наибольшее влияние оказывают асимметричные молекулы – фибриноген, иммуноглобулины. 2. Вязкость крови 3. р. Н крови 4. Липиды Причины повышения СОЭ: n n n Воспалительные заболевания; Инфекционные заболевания, Заболевания печени; Онкологические заболевания Повреждение тканей Анемии. Причины уменьшения СОЭ: Эритремии и реактивные эритроцитозы; Выраженная недостаточность кровообращения; Механическая желтуха.

Лейкоциты – клетки крови, отличающиеся сложной структурой и высокой специализацией. В крови можно обнаружить пять типов клеток, различных по своей форме и функции: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. n Главной функцией лейкоцитов является участие в иммунных реакциях защиты организма человека от всего чужеродного – бактерий, вирусов, паразитов, грибов, опухолевых клеток, собственных поврежденных тканей. Нормальное содержание лейкоцитов в крови колеблется от 4, 0 до 8, 5*109/л.

n Увеличение количества лейкоцитов выше 10, 0*109/л называется лейкоцитозом Увеличение или уменьшение числа отдельных видов лейкоцитов в крови может быть абсолютным или относительным в зависимости от общего содержания лейкоцитов – нормального, повышенного или пониженного.

Уменьшение лейкоцитов ниже 4, 0 *109/л. – лейкопенией

Помимо количественных изменений лейкоцитов нередко наступают и качественные. Они проявляются токсической зернистостью нейтрофилов, гиперсегментацией ядер, разрушением оболочки лимфоцитов (тени Боткина. Гумпрехта), образованием атипических мононуклеаров (лимфомоноциты при инфекционном мононуклеозе).

n n Нейтрофилы Основная функция – защита организма от инфекций, которая осуществляется с помощью фагоцитоза Второй после кожи и слизистых оболочек защитный барьер организма. n n Эозинофилы - Клетки, фагоцитирующие чужеродный материал, слишком крупный для нейтрофилов. Например, вызывают повреждение паразитов, а затем фагоцитируют продукты распада. Участвуют в очагах воспаления, вызванных аллергическими заболеваниям. n Базофилы - Гранулы содержат гистамин. Базофилы мигрируют в ткани, где созревают в тучные клетки. Главная функция базофилов заключается в участии в аллергических реакциях гиперчувствительности немедленного типа. Повышение числа базофилов встречается редко. n Моноциты – ведущие клетки иммунного ответа. Из крови уходят в ткани, где дифференцируются в органо- и тканеспецифические макрофагии. Внесосудистый пул в 25 раз превышает циркулирующий. Основная функция состоит в поглощении чужеродного антигена (бактерий, вирусов, паразитов) и предоставлении их Т-лимфоцитам-помощникам.

n Лимфоциты – несколько групп клеток, имеющих морфологическое сходство, но значительно отличающиеся по своим функциональным особенностям. Являются клеточными элементами иммунной системы. Различают Т-лимфоциты (тимусзависимые) и В-лимфоциты (бурсозависимые). Т-лимфоциты участвуют в презентации антигена иммунокомпетентным клеткам (Т-хелперы), выполняют киллерную функцию (естественные и сенсибилизированные Тлимфоциты – Т-киллеры и Т-клетки памяти). В-лимфоциты под воздействием антигенного стимула превращаются в плазматические клетки и синтезируют все виды Ig А, М, G, E.

Лейкоцитарная формула крови Лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. В мазке крови сосчитывают 200 лейкоцитов и определяют их процентное отношение, т. е. лейкоцитарную формулу. Нормальная лейкоцитарная формула: Нейтрофилы палочкоядерные – 1 -6%, сегментоядерные – 47 -72%, эозинофилы – 0, 5 -5%, базофилы – 0 -1%, лимфоциты – 19 -37%, моноциты – 3 -11%. Абсолютные цифры тех или иных видов лейкоцитов находят путем вычисления процентов из общего количества лейкоцитов.

Пример клинического анализа крови больного острым лейкозом n n n n Гемоглобин – 79 г/л; эритроциты – 2, 8× 10. 12; цветовой показатель- 0, 9; лейкоциты – 10. 0 × 10. 9; Базофилы – 0%; эозинофилы – 0%; Бласты – 37%; Промиелоциты – 0% Метамиелоциты – 0% нейтрофилы палочкоядерные -1%; сегментоядерные – 12%; (1300), лимфоциты -45%; моноциты – 5%. Тромбоциты – 30. 000 “лейкемический провал” hiatus leukaemicus

Пример клинического анализа крови больного с агранулоцитозом n n n Гемоглобин – 136 г/л; эритроциты – 4, 1× 10. 12; цветовой показатель- 0, 9; лейкоциты – 1. 0 × 10. 9; Базофилы – 0%; эозинофилы – 0%; нейтрофилы палочкоядерные -1%; сегментоядерные – 12%; (130 × 10. 9 ), лимфоциты -80%; (800 × 10. 9 кл) моноциты – 7%. Тромбоциты – 150. 000

n n n Тромбоциты – безъядерные клетки, образующиеся из цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Ангиотрофическая (15% всех циркулирующих тромбоцитов), Адгезивно-агрегационная (образование первичной тромбоцитарной пробки), Выделяют факторы, способствующие поддержанию спазма сосудов, Участвуют в активации сложной системы свертывающих факторов крови, что в конечном итоге приводит к формированию фибринового сгустка и ингибируют фибринолиз В норме – 320 -380. 10. 9

Дополнительное исследование крови: n - содержание железа сыворотки крови -… - ферритина - …, железо-связывающей способности крови; трансферрина; n - исследование витамина В 12 и фолиевой кислоты; n - эритропоэтин; n - осмотическая стойкость эритроцитов; n n - общий билирубин и его фракции; n - антитела к эритроцитам (лейкоцитам, тромбоцитам); n - исследование свертывающей системы крови.

Длительность кротечения; Ретракия кровяного сгустка, тромбоциты 7 -8 минут свертываемость крови, протромбин, Фибриноген; отдельные факторы свертываемости крови 15 -20 сек

Исследование костного мозга Наиболее распространенными методами прижизненного изучения костного мозга являются стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости. Стернальную пункцию проводят иглой Кассирского по методике Аринкина. Для исследование берется 10 -20 мл костного мозга. Содержимое шприца переносят на предметное стекло, берут костный мозг для подсчета числа К ядросодержащих клеток (миелокариоциов). В норме их 50000 -250000 в мкл.

Клеточный состав костного мозга % n n n n n Клеточный состав костного мозга – 50 – 250 кл в 1 мкл Мегакариоциты - 0, 2 -0, 6 Бласты – 0, 1 -1, 6 Миелобласты – 0, 2 -1, 7 Промиелоциты – 1, 0 -4, 1 Миелоциты – 7, 0 – 12, 2 Метамиелоциты – 8, 0 - 15, 0 Палочкоядерные – 12, 8 -23, 7 Сегментоядерные 13, 1 -24, 1 Всего нейтрофильного ряда- 52, 7 -68, 9% Эозинофилы – 0, 5 -5, 8 Базофилы – 0 -0, 5 Лимфоциты- 4, 3 -13, 7 Моноциты – 0, 7 -3, 1 Эритробласты- 0, 2 -1, 1 Пронормоциты- 0, 1 -1, 2 Нормоциты базофильные -1, 4 -4, 6 Нормоциты полихроматофильные 8, 9 -16, 9 Нормоциты оксифильные - 0, 8 -5, 6 Всего клеток эритроидного ряда – 14, 5 – 26, 5% ЛЭС – 2: 1 – 4: 1

n n В мазке подсчитывают 500 клеточных элементов и вычисляют их процентное отношение (формула костного мозга), а также ряд индексов: лейкоэритроцитобластическое отношение (2, 1 -4, 5); индекс созревания эритронормобластов - отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ростка. В норме 0, 7 -0, 9 Костномозговой индекс нейтрофилов – отношение молодых незрелых форм к зрелым клеточным элементам. Нормальный костный мозг Трепанобиоптат при апластической анемии Костный мозг при миелолейкозе

Для установления характера поражения лимфоузлов проводится их биопсия, реже пункция. При морфологическом исследовании биоптата или изучении мазка можно выявить следующие основные изменения: n клетки Березовского-Штернберга (симптом лимфогранулематоза); n клетки злокачественных лимфом (фенотипирование, генетика); n лейкемическая инфильтрация (при остром лейкозе можно обнаружить тотальную бластную инфильтрацию, клетки миелоидного ростка); n атипические клетки при метастазах рака в лимфатические узлы; n туберкулезную гранулему (клетки Пирогова-Лангханса).

УЗИ – печени , селезенки, лимфоузлов

Целый ряд ценных сведений в распознавании заболеваний крови дает обычное рентгеновское исследование, компьютерная томография. Они позволяют выявить увеличенные лимфатические узлы средостения, паратрахеальные, парабронхиальные, узлы брюшной полости. При миеломной болезни можно выявить дефекты округлой формы в плоских костях - «симптом пробойника» (остеолизис), деформацию костей таза, ребер, позвоночника. Увеличение прикорневых лимфоузлов Онкологический остеолиз трубчатых костей

n n Сцинтиграфия костей скелета (Метастазы в костный мозг)