Военно-медицинская академия им С М Кирова Кафедра рентгенологии

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Кафедра рентгенологии и радиологии Ультразвуковая диагностика опухолевых и опухолеподобных образований мягких тканей Врач ультразвуковой диагностики Вецмадян Елена Анатольевна Санкт-Петербург 2016

Введение • По данным ВОЗ, «мягкими тканями» обозначаются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности • ОПУХОЛИ — патологические разрастания тканей, состоящие из качественно изменившихся клеток, которые становятся атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и других процессов. Возникновение некоторых опухолей объясняется генетической предрасположенностью

Введение Различают : • Доброкачественные опухоли : растут медленно, отодвигая, раздвигая, а иногда и сдавливая окружающие ткани, но не прорастая в них • Промежуточные опухоли (промежуточные местно агрессивные и промежуточные редко метастазирующие. ) • Злокачественные опухоли : в большинстве случаев отличаются инфильтративным (инвазивным) ростом, они прорастают в окружающие ткани, метастазируют. • Опухолеподобные образования

Актуальность • Частота опухолей мягких тканей составляет 300 случаев на 100000 населения в год (Алиев М. Д. , 2013; Widmann G. 2009) • Соотношение злокачественных к доброкачественным опухолям составляет 1 к 100 (1%) (Алиев М. Д. , 2013; Widmann G. 2009)

• • • Опухоли мягких тканей Классификация ВОЗ (2013) жировые опухоли фибро- и миофибробластомы фиброгистиоцитарные опухоли гладкомышечные опухоли перицитарные (периваскулярные) опухоли скелетных мышц сосудистые опухоли костно-хрящевые опухоли стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта опухоли нервов опухоли неясной дифференцировки опухоли с периваскулярной дифференцировкой

Опухолеподобные образования • • • ганглиозные кисты организующиеся, оранизовавшиеся гематомы эпидермальные кисты паразитарные кисты другие редкие заболевания

Преимущества ультразвукового метода • доступность • информативность • экономия ресурсов и времени • отсутствие лучевой нагрузки • возможность прицельной пункции и биопсии

Датчики • Линейные • Конвексные (редко) • Мультичастотные самые выгодные от 512 Мг. Гц • Высокочастотные 5 Мг. Гц; 7, 5 Мг. Гц; • Площадь поверхности датчика – зависит от исследуемой области

Методики ультразвукового исследования • Ультразвуковые исследования проводили на диагностических аппаратах «SONOLINE OMNIA» и «Hitachi EUB 7500» с программным обеспечением для • Эластографии • Цветного допплеровского картирования потоков • Энергетического допплеровского картирования

Типы плотности образований при эластографии

Опухоли жировой ткани • Липомы – жировые опухоли, с широкой вариабельностью клинических проявлений и лучевой семиотики, по данным различных авторов, составляют 1/3 часть всех доброкачественных опухолей мягких тканей. Описано несколько подвидов липом, которые могут быть образованиями, состоящими полностью из жировой ткани, жировой и мезенхимальной ткани или из бурого жира.

Опухоли жировой ткани • • • Доброкачественные: Липома веретеноклеточная липома гибернома Локально агрессивные: атипичная липоматозная опухоль Злокачественные: недифференцированная липосаркома миксоидная липосаркома круглоклеточная липосаркома плеоморфная липосаркома смешанного строения

Доброкачественные жировые образования • • • липомы липоматоз нервов липобластомы (липобластоматоз) ангиолипомы мягких тканей хрящевидные липомы плеоморфные липомы гиберномы.

Доброкачественные жировые образования По расположению липомы могут быть: • поверхностные (подкожные) • глубокие (поверхностно-межмышечные и субфасциальные) • предбрюшинные (различают ложные и истинные липомы в паховых областях, в области белой линии)

Единичные липомы разнообразные по форме • Поверхностная без капсулы • Поверхностная с четкой капсулой

Единичные липомы разнообразные по форме • Округлая с четким контуром • Продолговатая дольчатого строения

Единичная липома вытянутой формы • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Макропрепарат

Глубокие липомы • Образуются из подкожно жировой клетчатки и находятся под глубокой фасцией. • Различают липомы смешанного расположения по форме: 1) в виде песочных часов (верхняя часть располагается в подкожно - жировой клетчатке, а другая такая же под глубокой фасцией, обе части соединены шейкой) 2) в виде головки с хвостом

Глубокие единичные липомы • Субфасциальная липома • Поверхностносубфасциальная липома

Глубокая липома правого плеча • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • КТ-изображение • Макропрепарат • Гистологический препарат

Поверхностная и глубокая липомы • Ультразвуковое исследование с применением методики эластографии

Доброкачественные жировые образования • В 10% липомы имели распространенный (множественный) характер – липоматоз • липоматоз в 80% был поверхностный • в 20% был сочетанной локализацией • По характеру процесса: • узловатый липоматоз (94%) • диффузный липоматоз (6%).

Липоматоз поверхностный УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Внешний вид Макропрепарат

Липоматоз диффузный • Продольное УЗ-сканирование • Внешний вид • УЗИ с допплерографией в энергитическом режиме

Доброкачественные жировые образования • По гистологическому типу выделяли: • Липомы • «Липофибромы» • Ангиолипомы

Ангиолипома • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Гистологический препарат

Атипичные липомы • липосаркомы характеризуются быстрым ростом опухоли и локальной болезненностью • окончательный диагноз можно установить только после гистологического исследования

Липосаркома поясничной области • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Гистологический препарат

Опухоли фиброзной ткани Фибро- и миофибробластические опухоли подразделяют (Классификация ВОЗ 2013): • доброкачественные • промежуточные (местно агрессивные) • промежуточные (редко метастазирующие) • злокачественные

Опухоли фиброзной ткани доброкачественные и промежуточные Фиброма – доброкачественная соединительной ткани опухоль волокнистой Десмо ид соединительнотканное новообразование, развивающееся из сухожильных и фасциально апоневротических структур, с инфильтрирующим ростом Фиброматоз - множественные узловатые или диффузные разрастания по ходу фасций, апоневрозов и других соединительнотканных структур

По данным литературы: • фибромы составляют около 37 % всех образований мягких тканей • Десмоидный фиброматоз встречается в 3, 5 % • Фибросаркома – 4 -5 %

Опухоли фиброзной ткани • По гистологическому типу выделяли: Плотную фиброму (преобладание волокон) Мягкую фиброму (преобладание фибробластов) Ангиофиброму Фибролипому

Единичные фибромы (плотная) фиброма • УЗИ с допплерографией в энергетическим • макропрепарат

Единичные фибромы (мягкая) фиброма пальца • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • макропрепарат

Ангиофиброма правого бедра • Внешний вид • УЗИ с цветовым допплеровским картированием потоков • Гистологический препарат

Единичные фибромы фибролипома бедра • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Макропрепарат

Опухоли фиброзной ткани Фиброматоз: • Поверхностный (подошвенный и ладонный) • Промежуточный (абдоминальный и экстраабдоминальный десмоид) Ладонный фиброматоз (болезнь Дюпюитрена) страдает примерно 1 -2 % всего населения

Поверхностный фиброматоз ладонный фиброматоз сухожилий • УЗИ в В- режиме продольное сканирование • Внешний вид

Глубокий фиброматоз экстраабдоминальный десмоид • Продольное УЗ-сканирование В-режим

Злокачественные опухоли фиброзной ткани • Злокачественная фиброзная гистиоцитома включена в категорию фибросарком (Классификация ВОЗ 2013) • Фибросаркомы мягких тканей чаще выявляют на верхних и нижних конечностях

Фибросаркома правого плеча • Ультразвуковое исследование с допплерографией в энергетическом режиме

Фибросаркома в подкожно – жировой клетчатке правого плеча • Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием потоков • Ультразвуковое исследование с применением методики эластографии

Злокачественный ангиофиброматоз УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме Ультразвуковое исследование с применением методики эластографии

Другие доброкачественные опухоли кожи и мягких тканей встречаются редко: • Доброкачественные опухоли сосудистых сплетений в 10% • Шваномы – в 5% • Опухоли кожи и ее придатков в 1%

Цилиндрома волосистой части головы вид • Внешний • Ультразвуковое исследование • Макропрепарат

Капиллярная гемангиома 5 -го пальца правой кисти • Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием потоков • Макропрепарат

Злокачественные опухоли мягких тканей • Метастазы сарком или меланом в мягких тканях обнаруживают очень редко • Синовиальные саркомы чаще прилегают к костным структурам, имеют связь с синовиальными оболочками, капсулами суставов

Метастаз в мягкие ткани брюшной стенки левого подреберья • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • УЗИ с эластогрфией

Злокачественные опухоли мягких тканей Опухоли синовиальных оболочек УЗИ – В-режим (гипоэхогенное образование, неоднородной эхоструктуры, с прилеганием к надкостнице – стрелка УЗИ с цветовым допплеровским картированием потоков (гипоэхогенное образование с выраженным кровоснабжением – стрелка)

• Дополнительные лучевые методы исследования УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме (образование больших размеров с признаками патологического кровоснабжения – стрелка) МР-томограмма правого плеча после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества (образование неоднородной структуры, накпливающее контрастное вещество)

Сравнительная характеристика УЗ-признаков злокачественных и доброкачественных опухолей 1 По результатам наших исследований и по данным литературы нет абсолютно достоверных дифференциально диагностических доброкачественных и злокачественных УЗпризнаков 2 Пункционная биопсия и гистологическое исследование «опухоли» - обязательный этап УЗисследований

Сравнительная характеристика УЗ-признаков злокачественных и доброкачественных опухолей 3 Злокачественные опухоли, как правило, характеризуются: • -большими размерами; • - неровными или размытыми границами; • - неоднородной эхоструктурой; • - более выраженной неравномерной васкуляризацией; • - высокой степенью плотности при эластографии

Опухолеподобные образования • • Кисты кожи и ее придатков в 52, 5% Синовиальные кисты и ганглионы в 30, 9% Гематомы в 11, 1% Экстрагенитальный эндометриоз в 1, 5% Липогранулемы в 1, 5% Фиброгранулемы в 1% Фасциальные грыжи в 1% Паразитарная киста в 0, 5%

Опухолеподобные образования Морфологические виды кист • • Эпидермальные кисты Кисты потовых желез Сальные кисты Дермоидные кисты

Механизм образования кист кожи

Эпидермальная киста волосистой части головы • Макропрепарат • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Гистологический препарат

Эпидермальная киста шеи • УЗИ с применением методики эластографии

Сальная киста левого бедра • Внешний вид • Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием потоков • Макропрепарат

Киста потовой железы • Внешний вид • УЗИ с допплерографией потоков

Дермоидная киста груди • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме

Опухолеподобные образования Синовиальные кисты (ганглионы) • Суставные • Сухожильные • Комбинированные

Виды синовиальных кист (ганглионов) • Изолированная синовиальная киста • Синовиальная киста с соустьем • Синовиальная киста с клапаном

Виды синовиальных кист Изолированная синовиальная киста (полностью отделена от синовиальной оболочки)

Виды синовиальных кист • Синовиальная киста с соустьем • (периодически может опустошаться и наполняться)

Виды синовиальных кист • Синовиальная киста с клапаном • (обратный ток синовиальной жидкости блокируется клапаном)

Суставной ганглион левого лучезапястного сустава ладонная поверхность УЗИ в В-режиме, продольное УЗ-сканирование

Комбинированный ганглион правого лучезапястного сустава • УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме • Внешний вид • Продольное УЗ-сканирование

Формирование сухожильного ганглиона

Сухожильный ганглион правого лучезапястного сустава • Продольное УЗ-сканирование • Внешний вид • Поперечное УЗ-сканирование

Кисты подколенной области • Киста Бейкера фактически является отделившейся сухожильной сумкой полуперепончатой мышцы

Киста Бейкера правого коленного сустава • Ультразвуковое исследование с допплерографией в энергетическом режиме

Киста Бейкера правого коленного сустава • УЗИ с применением методики эластографии

Опухолеподобные образования Гематомы • Гематомы образуются в виде ограниченного скопления крови при повреждениях тканей с разрывом сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь

Организующаяся гематома правого бедра • Ультразвуковое исследование с допплерографией в энергетическом режиме На 3 -и сутки На 10 -е сутки

Частичные мышечные разрывы четырехглавой мышцы бедра • Ультразвуковое исследование с допплеровским картированием потоков

«Не трогай меня» • Мировой опыт показывает: • Гематомы с организовавшейся обызвествленной границей с кальцификатами в эхоструктуре пунктировать опасно!! • 1 -2 месяца после образования гематомы

Посттравматические образования «Хронические» гематомы УЗИ – В-режим (гипоэхогенное образование, неоднородной эхоструктуры – стрелка) УЗИ с цветовым допплеровским картированием потоков (гипоэхогенное образование, слабовыраженное кровоснабжение структуры – стрелка)

Опухолеподобные образования Гетеротопический эндометриоз • Случайный перенос части тканей эндометрия на мягкие ткани и органы во время операции кесарева сечения может приводить к развитию гетеротопического эндометриоза • Экстрагенитальные формы эндометриоза в мягких тканях у женщин в 1, 5%

Экстрагенитальный эндометриоз в рубце передней брюшной стенки • Макропрепарат • Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием потоков • Гистологический препарат

Опухолеподобные образования Паразитарные кисты • Дирофиляриоз – паразитарное заболевание, регистрируют в районах с теплым и влажным климатом. Плотоядные животные и люди заражаются возбудителем дирофиляриоза в весенне-летний период через укусы комаров

Дирофиляриоз подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки • Макропрепарат Вскрытие капсулы • УЗ-исследование Трехкратное увеличение • Нитевидный гельминт (самка) семейства Dirofilaria repens

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей • • • нагноившиеся эпидермальные кисты абсцессы подмышечные или паховые гидрадениты лимфадениты флегмоны гранулемы инородных тел

Эпидермальная киста плеча с признаками нагноения • УЗИ с цветовым допплеровским картированием потоков

Абсцессы подкожно-жировой клетчатки ягодичной области Ультразвуковые исследования с допплерографией в энергетическом режиме

Подмышечный гидраденит • Ультразвуковое исследование с допплерографией в энергетическом режиме

Подмышечный лимфаденит • УЗИ с цветовым допплеровским картированием потоков

Флегмоны подкожно-жировой клетчатки • Ультразвуковое исследование с допплерографией в энергетическом режиме

Лигатурные гранулемы подкожножировой клетчатки Ультразвуковое исследование с допплерографией в энергетическом режиме

Выводы • Целью УЗ-исследования является определение основных характеристик «опухоли» : локализации, распространенности, формы, эхоструктуры, кровоснабжения, соотношения с крупными сосудами, нервами, костными структурами и суставами, эластографической плотности • Поверхностно расположенные «опухоли» позволяют проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ • Результаты УЗ- исследования больных «опухолями» мягких тканей позволяют получить основные их характеристики необходимые в планировании оперативного лечения

Спасибо за внимание!