Военно-медицинская академия им С М Кирова кафедра и

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова кафедра и клиника урологии РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЗА И ПРОТИВ профессор Петров С. Б. , к. м. н. Ракул С. А. , к. м. н. Новиков Р. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ до 65 % всех вновь выявленных случаев РПЖ являются местно-распространенными Чиссов В. И. и соавт. , 2002; Матвеев Б. П. , 2003 до 50 % клинически локализованных форм РПЖ имеют окончательную стадию р. Т 3 Partin A. V. et al. , 2001; Харченко П. В. , 2003

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РПЖ Возможна при опухолях Т 3 а и ожидаемой Простатэктомия продолжительности жизни более 10 лет КЛАСС РЕКОМЕНДАЦИЙ С Опухоли Т 3 при ожидаемой продолжительности жизни 5 – 10 лет и более. Целесообразно Лучевая терапия использовать СОД более 70 Гр. КЛАСС РЕКОМЕНДАЦИЙ А EAU Guidеlines, 2007

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РПЖ • односторонняя непротяженная ЭКЭ • сумма Глисона менее 8 • ПСА не более 20 нг/мл • предполагаемая продолжительность жизни более 10 лет EAU Guidеlines, 2006

ТОЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАТРУДНЕНО ВСЛЕДСТВИЕ: - отсутствия специфического онкомаркера - низкой эффективности современной диагностики ранних стадий заболевания - биологический гетерогенности заболевания

ПРОСТАТ-СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН ПСА р. Т 3 ≤ 10 24, 4% 10 – 20 35, 8% ≥ 20 67, 9% Кафедра урологии ВМед. А, 2007

ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Сочетание очаговых изменений при ПРИ с патологоанатомической стадией р. Т 3 р. Т 2 отсутствие очаговых изменений 25, 5% 69, 1% наличие очаговых изменений 46, 4% 49, 4% Кафедра урологии ВМед. А, 2007

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: УЗИ чувствительность ТРУЗИ в диагностике Т 3 не превышает 60% Enlund A. Et al. , 1990; Rifkin M. D. Et al. , 1990 Метод Чувствительность % Специфичность, % Положительная прогностическая ценность, % Авторы ТРУЗИ 50, 0 -92, 0 46, 0 -91, 0 50, 0 -76, 0 Rifkin M. D. et al, 2003; Presti J. C. et al, 2005

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: КТ, МРТ Метод КТ МРТ, ректальная катушка Чувстви. Спецительность фичность, % % 25, 0 -93, 0 89, 0 -100, 0 Положительная прогностическая ценность, % Авторы 67, 0 -97, 0 Salo J. O. et al, 1987; Hricak H. , 1990; Oyen R. H. et al, 1993 Rifkin M. D. et al, 1990; Kedar R. P. et al, 1999; Tuzel E. et al, 1998; 20, 0 -37, 0 87, 0 -92, 0 50, 0 -78, 0 80, 0 76, 12 77, 17 Comet-Batlle J. et al, 2003

БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 12 – 30% первичных секстантных биопсий не выявляют существующий рак • • • Stroumbakis N. et al, 1997 малый объём опухоли мультифокальность рак транзиторной зоны недостаточное количество биоптатов при стандартной технике трудности при гистологическом исследовании

СХЕМЫ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Количество вколов Авторы Периферическая зона Транзиторная зона ППЦ, % Melchior S. W. , Brawer M. K. , 1996 6 - 8 -27 Gore J. L. et al. , 2001 8 -12 2 -4 35 -48 Norberg M. et al. , 1997 8 -10 Presti J. C. et al. , 2001 10 - 19 -62 Babaian J. J. et al. , 1999 11 - 17 -39 Naughton C. K. et al. , 2000 12 - 29 -36 54

… если один препарат изучают два гистолога, то различия в трактовке имеют место в 30, %, если же смотрит один и тот же, но в разное время, то в 20% случаев J. Chodak, 2003

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Partin‘s tables 8 -34% Результаты лимфодиссекции сумма Глисона 8 -10 55 -87% Partin A. W. et al. , 2001; Heidenreich A. et al. , 2005

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 288 ПАЦИЕНТОВ 5, 9% р. Т 03, 5% с. Т 2 65, 3% р. Т 2 58, 7% с. Т 3 14, 5% с. Т 1 20, 2% р. Т 4 р. Т 3 31, 9% Т 3 а - 97, 6% р. Т 3 а – 59, 8% Т 3 б - 2, 4% р. Т 3 б - 40, 2% Кафедра урологии ВМед. А, 2007

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РПЖ ОБУСЛОВЛЕНЫ: • высокой частотой позитивного хирургического края • частым поражением регионарных лимфатических узлов

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ РАДИКАЛЬНОСТИ ОПЕРАЦИИ • широкое иссечение сосудисто-нервных пучков • тщательная обработка апикальных отделов простаты • резекция шейки мочевого пузыря при локализации опухоли в базальных отделах • широкое выделение семенных пузырьков с прилегающей клетчаткой • выполнение расширенной лимфодиссекции

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ • исследования показали низкую эффектив- ность НАТ при местно-распространенном РПЖ. Сомнительный положительный эффект при р. Т 3, по всей видимости, связан исключительно с уменьшением размеров простаты Witjes W. P. et al. , 1997; Cookson M. S. , Fair W. R. , 1997; Van Poppel H. et al. , 2001

ПОЗИТИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ КРАЙ • ЭКЭ строго коррелирует с частотой ПХК и, по сути, является основным прогностическим фактором его появления в ходе выполнения РПЭ Epstein J. I. et al. , 1993 Клиническая стадия Частота ПХК, % T 3 53 (25 - 61, 4) Rosen, M. A. , 1992; Ohori M. , 1995; Schulman, C. C. Debruyne F. M. , 1997; Van Poppel H. et al. , 2000; Ward J. et al. , 2005; Isorna M. et al. , 2005

Частота ПХК в зависимости от патоморфологической стадии РПЖ р. Т Число больных Число пациентов с ПХК абс. % р. Т 2 а 68 1 1, 5 р. Т 2 б 58 6 10, 3 р. Т 2 с 42 10 23, 8 р. Т 3 а 55 37 67, 2 р. Т 3 б 37 23 62, 1 р. Т 4 10 10 100 Всего 278 87 30, 2 Кафедра урологии ВМед. А. , 2007

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЗИТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО КРАЯ фокальный выживаемость протяженный 70 % 40 % время наблюдения Кафедра урологии ВМед. А, 2007

ПУТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОНИЯ ПРИ РПЖ наружные подвздошные 30 -67% внутренние подвздошные 20 -30% запирательные 50 -60% Пресакральные 17 -23 % модифицированная Аортальные 15 -17 % расширенная Fujioka T. et al. , 1987; Mc. Dowell G. C. , Johnson J. W. , 1990; Heidenreich A. et al. , 2002

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ РПЖ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ • 30% 14% 29% частота лимфогенного метаста- зирования при РПЖ зависит от стадии, степени дифференцировки и уровня ПСА Bukhard F. C. et al. , 2002 Клиническая стадия Частота инвазии в ЛУ, % T 3 46 (33 – 75) Fowler J. Whitmore W. , 1981; Smith J. , 1983; Schuesser W. W. , 1991; Partin A. W. et al. , 2001; Bukhard F. C. et al. , 2002

ОСЛОЖНЕНИЯ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ Общий процент осложнений Вариант лимфодиссекции Stone et al. 35. 9 vs 2 Расширенная лап. vs модифицированная лап. Clark et al. 8. 1 vs 2. 4 Расширенная лап. vs модифицированная лап. Herrel et al. 20 Открытая расширенная Paul et al. 51 Лапароскопическая расширенная 22 Открытая расширенная Автор Mc. Dowell et al.

СТАНДАРТНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ VS РАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ Осложнение Расширенная лимфодиссекция, % Стандартная лимфодиссекция, % Р Общий процент осложнений 19. 8 8. 2 <0. 001 Лимфоцеле 10. 3 4. 6 0. 01 Внутритазовая гематома Несостоятельность анастомоза 0. 8 0. 5 0. 6 3. 1 1 0. 07 ТЭЛА 0. 1 0 0. 6 Briganti A. et al. , 2006

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАННОМ РПЖ Осложнение % Повреждение прямой кишки 1. 6 Лимфоцеле 1. 0 Массивная кровопотеря 1. 8 Стриктура уретры 3. 2 Необходимость гемотрансфузии 29. 0 Тромбоз глубоких вен 8. 0 Послеоперационная грыжа 2. 6 ТЭЛА 1. 2 Стриктура шейки мочевого пузыря 11. 2 Эректильная дисфункция 75. 3 Ward J. et al. , 2005

ЛОКАЛЬНЫЙ И СИСТЕМНЫЙ РЕЦИДИВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ Патологическая стадия Локальный рецидив, Системный рецидив, % % 46 р. Т 3 а 54 р. Т 3 б 16 84 р. Тх. N 1 7 93 EAU Guidеlines, 2007

Отдалённые результаты РПЭ при Т 3 Nx Автор Общая выживаемость, % Канцерспецифическая выживаемость, % 5 лет 10 лет Van den Ouden (1994) 83 - 90 - Lerner (1995) 86 70 90 80 Gerber (1997) - - 88 70 75 60 85 72 Pound (1999) - - 60 49 Ward (2005) 90 76 95 90 Van den Ouden (1998)

выживаемость БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ РПЭ р. Т 2 с р. Т 3 а р. Т 4 р. Т 3 б время Кафедра урологии ВМед. А. , 2007

РЕЗУЛЬТАТЫ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ РПЖ ПРИ СТАДИИ Т 3 • при назначении адъювантной терапии биохимический рецидив в течении 5 лет возникает у 40 -50%, в течении 10 лет у 60% и 71% в течении 15 лет • частота клинической прогрессии существенно не различается в группах получавших и не получавших адъювантную терапию Shroder F. H. , van den Ouden D. , 2000

Отдалённые результаты ДЛТ РПЖ Т 3 Nx (n=2292) 5 лет Локальный рецидив (%) Безрецидивная выживаемость (%) Общая выживаемость (%) 10 лет 15 лет 12 -26 19 -31 25 -56 60 14 -46 17 -40 56 -72 32 -42 23 -27 RTOG, Dearnaley DP, 2000

РЕЗУЛЬТАТЫ НАРУЖНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РПЖ ПРИ СТАДИИ Т 3 Исследование, автор RTOG 85 -31 (Piepich 2003) EORTC 22863 (Bolla 2002) Терапия Безрецидивная выживаемость (5 лет) Общая выживаемость (5 лет) Наружная лучевая терапия (44 -46 Гр - таз) 8 38 Наружная лучевая терапия (65 -70 Гр - простата) + адъювантная гормональная терапия 32 53 Наружная лучевая терапия (50 Гр - таз) 40 62 Наружная лучевая терапия (70 Гр - простата) + адъювантная гормональная терапия 74 78

ГРУППА РИСКА РЦИДИВА РПЖ • с. Т 2 с • сумма Глисона ≥ 8 • ПСА более 20 нг/мл EAU Guidеlines, 2007

ПРОСТАТ-СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН (ПСА>20) Автор Локализованные формы РПЖ, % Инвазия в семенные пузырьки, % Hull et al. 2002 20 23 23 Brandi et al. 2003 74 22 4 Freedland et al. 2005 25 23 33 Tiguert et al. 2006 35 35 32 Поражение регионарных ЛУ, %

Кому показана РПЭ при Т 3 ? с. Т 2 с сумма Глисона ≥ 7 ПСА > 20 с. Т 3 а сумма Глисона ≥ 7 ПСА > 20 Когда показана РПЭ при Т 3 ? Возраст 70 лет Возраст 50 лет Где показана РПЭ при Т 3 ? Начинающий хирург Опытный хирург

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПСА, нг/мл Сумма Глисона ≤ 6 ≤ 10, 0 ≥ 7 ≤ 6 >10, 0 ≥ 7 с. Т Частота рецидива 1 -2 15, 91 3 33, 33 1 -2 38, 46 3 47, 94 1 -2 50, 44 3 57, 89 1 -2 75, 86 3 93, 33 Кафедра урологии ВМед. А, 2007

Локализация и причины протяженного единичного ПХК Вид ПХК Всего, % интрапростатический 14, 6 % экстрапростатический 85, 4 % Кафедра урологии ВМед. А. , 2007

ОСЛОЖНЕНИЯ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАННОМ РПЖ Осложнение % Цистит 5. 3 Проктит 8. 2 Гематурия 4. 7 Хронический понос 3. 7 Стриктура мочевых путей 7. 1 Тонкокишечная непроходимость 0. 5 Недержание мочи 5. 3 Всего со стороны ЖКТ 9. 8 Всего со стороны мочевых путей 15. 9 ВСЕГО 22. 8 EAU Guidеlines, 2005

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ НИЗКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАТ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ ПРОЦЕССЕ ОБУСЛОВЛЕНА: • недостаточной продолжительностью НАТ • ошибками патоморфологического исследования макропрепарата • техническими трудностями, обусловленными парапростатическим фиброзом Witjes W. P. et al. , 1997; Cookson M. S. , Fair W. R. , 1997; Van Poppel H. et al. , 2001