ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ 2 кафедра хирургии усовершенствования врачей Лекция

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ 2 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) Лекция на тему: «Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных после операций на органах брюшной полости» Доцент Серова Лариса Сергеевна

Основные направления предоперационной подготовки Сердечнососудистая система КЩС ВЭО Легочная система Система гемостаза Эндокринные нарушения Восстановление ОЦК Функции почек, печени

Патологические состояния – показания к инфузионной терпии • Острая кровопотеря: (острая гиповолемия, нарушения в системе гемостаза, потеря носителя кислорода). • Интоксикация (перитонит, острая непроходимость, перитонит).

Снижение ОЦК • 1. Централизация кровообращения: поддержание функционирования головного мозга, сердца, легких (за счет увеличения периферического сопротивления). • 2. В остальных органах развивается гипоперфузия. • Норма ОЦК 70 мл/кг – м, 60 мл/кг - ж

Критерии оценки ОЦК • • • АД Пульс ЦВД(норма 5 – 8 см вод. cт. ) Почасовой диурез (норма 30 – 50 мл/ч) Пульсовая оксиметрия (сатурация) – показатель насыщения гемоглобина кислородом, норма не менее 90%

Нарушения в системе гемостаза • Снижение АД – замедление кровотока (вплоть до стаза)- образуются крупные агрегаты сладж - синдром – гиперкоагуляционный синдром – развитие ДВС (фундамент необратимости геморрагического шока). • Патологическое депонирование – порочный круг

Гиперкоагуляционный синдром полиглобулия Разрыв сосуда опухоли Дисфункция эндотелия тромбофилии Гиперкоагуляционный синдром Стенозирование сосудов Инородные тела Апластическая анемия Эмоциональный стресс Смешанного генеза

Стадии ДВС Без лечения Гиперкоагуляционный синдром Без клинического проявления тромбоза Гиперкоагуляционная фаза ДВС Лечение Тромбоз МЦР Гипокоагуляционная фаза ДВС

Нарушение системы гемостаза при массивной кровопотере • Дефицит плазменных факторов свертывания крови и ОЦК. • Блокада МЦР – микротромбирование – нарушение транскапилярного обмена в легких, почках, печени – функциональная недостаточность.

Клинические признаки для переливания эр. массы • Бледность кожных покровов • Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры • Частота пульса и соотношение с АД • Показатель насыщения гемоглобина кислородом (сатурация в норме не менее 90%)

Исследование гемостаза перед операцией и в послеоперационном периоде • Анамнез • АПТВ - норма 45 с – 55 с. • Укорочение АПТВ: гиперкоагуляционный синдром. • Удлинение АПТВ: снижение активности факторов внутреннего пути активации; • наличие гепарина в пробе; наличие в пробе продуктов деградации фибрина и фибриногена. , ПВ, ТВ, АТ III, тромбоциты, фибриноген

Исследование гемостаза перед операцией и в послеоперационном периоде • • • • Протромбиновое время (ПВ). Тест, характеризующий «внешний» путь свертывания крови. Результаты ПВ могут выражаться в различных единицах: - время (сек); - отношение в % ПВ пациента к нормальному ПВ (ПИ% = ПВ контрольной плазмы/ПВ больногох 100). - в виде международного нормализованного отношения (отношение ПВ пациента к нормальному ПВ, возведенное в степень международного индекса чувствительности). Норма ПВ 15 – 20 с. ПИ 93% – 108 % МНО 1, 0 – 1, 4 Укорочение: гиперкоагуляция Удлинение: - наличие гепарина в пробе; - наличие в пробе продуктов деградации фибрина и фибриногена; - нарастание гипокоагуляции.

• • • Исследование гемостаза перед операцией и в послеоперационном периоде Тромбиновое время (ТВ). Тест, характеризующий общий (конечный) путь свертывания крови. Норма: 20, 3 с – 31, 5 с. Укорочение – гиперкоагуляция. Удлинение – гипокоагуляция. Фибриноген. Норма 2 – 4 г/л.

Основные задачи послеоперационной терапии • Оценка функции внешнего дыхания, профилактика и терапия острой и хронической дыхательной недостаточности. • Профилактика и терапия расстройств водноэлектролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма. • Профилактика и терапия пареза желудочнокишечного тракта. • Своевременная диагностика и лечение возможных послеоперационных осложнений.

Нарушения системы гемостаза • Патологическая кровоточивость (синдром геморрагического диатеза) • Патологическое тромбообразование (синдром тромбоза) • ДВС-синдром

Диагностика претромботического состояния системы гемостаза. • • • Анамнез. Лабораторные исследования системы гемостаза. I этап: комплекса тромбин-антитромбин III, фибрин-мономеров и Д-димера II этап: определение концентрации фибриногена, фактора VII, антитромбина III, PAI-1 и фибринолитической активности крови. ПВ и АПТВ

Подготовка к операциям на желудке • Заболевания желудка, осложненные стенозом • Заболевания желудка, осложненные перфорацией • Заболевания желудка, осложненные кровотечением

Инфузионная терапия при стенозе выходного отдела желудка • Изотонический раствор хлорида натрия 0, 9% - 800, 0 • Глюкоза 5% - 10% раствор – 1000, 0 (инсулин 1 ЕД на 4 г сухого в-ва глюкозы) • Хлористый калий 7, 5% - 20, 0 • Реополиглюкин – 400, 0 • СЗП – 1 доза

• • • Основные принципы инфузионной терапии при желудочно - кишечных кровотечениях Восстановление центрального кровообращения Восстановление микроциркуляции Ликвидация гипоксии, анемии, гипопротенемии Ликвидация острых нарушений свертываемости Восстановление диуреза и нормализация ВЭО

Примерная схема инфузионной терапии при кровотечении • Изотонический раствор хлорида натрия 0, 9% 1500, 0 – 2000, 0 • Глюкоза 5% - 10% раствор – 1000, 0 (инсулин 1 ЕД на 4 г сухого в-ва глюкозы) • Хлористый калий 7, 5% - 20, 0 • Коргликон 0, 06% - 0, 5 мл • Сульфат магния 25% - 2, 0 мл • СЗП – 2 – 3 дозы • Эритроконцентрат 2 дозы

Непроходимость желчных путей • Механическая желтуха. Коагулопатия. • Гнойный холангит (ципрофлоксацин 0, 2 г 2 раза в сутки, метронидазол 0, 5 г 3 раза в сутки. • Печеночная недостаточность.

Схема ведения с механической желтухой и холангитом • Антибиотики: ципрофлоксацин по 02 г 2 раза в сутки или цефоперазон по 1, 0 г 2 раза в сутки • Метронидазод по 0, 5 г 3 раза в сутки • Квамател по 20 мг 2 раза в сутки • Анализы: кл. анализ крови, ан. мочи, б/х: белок, билирубин, амилаза, трансаминазы, мочевина, креатинин) • Коагулограмма • ЭКГ, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости.

Схема ведения с механической желтухой и холангитом • Инфузионная терапия: Изотонический раствор • • хлорида натрия 0, 9% - 400, 0 Глюкоза 10% раствор – 500, 0 (инсулин 12 ЕД) Аскорбиновая кислота 5% - 10 мл Коргликон 0, 06% - 0, 5 мл Глютаминовая кислота 1% - 200 мл Гемодез 400 мл Реополиглюкин – 400, СЗП – 1 доза

Острая кишечная непроходимость и перитонит • Зонд в желудок • Антибиотики: цефазолин, цефотаксим по 1, 0 г • Определение группы крови и резусфактора • ЭКГ • Осмотр терапевта

Острая кишечная непроходимость и перитонит • Инфузионная терапия: • Изотонический раствор хлорида натрия 0, 9% 400, 0 • Глюкоза 10% раствор – 500, 0 (инсулин 12 ЕД) • Раствор Рингера – Локка 400 мл • Раствор бикарбоната натрия 4, 2% - 200 мл • Аскорбиновая кислота 5% - 10 мл • Коргликон 0, 06% - 0, 5 мл • Преднизолон 30 мг • Реополиглюкин – 400, • СЗП – 1 доза

Послеоперационный период при операциях на желудке 1. 2. 3. 4. 5. Зонд в желудок Инфузионная терапия. Обезболивающие препараты. Антибиотики. Лабораторные исследования.

Послеоперационный период после операций на желчных путях • 1. Дренирование подпеченочного пространства. • Т-образный дренаж

Острая почечная недостаточность • Обеспечение адекватной перфузии почек (устранение сосудистого спазма и гиповолемии). • Использование стимуляторов диуреза (лазикс – начальная доза 40 мг (суточная до 200 мг), 2, 4% раствор эуфиллина).

Послеоперационный период после аппендэктомии • 1. Неосложненные формы. • 2. Осложненные формы.