Водноэлектролитный баланс
Баланс водный: введение • Содержание воды в организме значительно превышает содержание всех остальных химических элементов. У новорожденного на долю воды приходится около 75% общего веса тела, у юношей в среднем 63%, у девушек - 52%, у взрослых - соответственно 52 и 46%. • Так как жировая ткань особенно бедна водой, относительное содержание воды в организме в значительной степени зависит от количества жировой ткани. Поскольку у женщин жировой ткани больше, чем у мужчин , содержание воды в их организме примерно на 6 - 10% ниже. У взрослого человека на долю воды приходится 73, 2% безжировой массы тела, и эта величина не зависит от пола.
• В норме поступление воды в организм и потеря воды уравновешены, в среднем человек потребляет около 2, 5 л воды в сутки. • Примерно половина этого количества поступает с питьем, а вторая половина приходится на долю воды в составе пищи и так называемой "метаболической" воды, образующейся в результате распада органических веществ. • Выведение воды осуществляется почками , кишечником , легкими и кожей. В среднем за сутки около 1, 4 л воды выводится с мочой, 100 мл с калом и 900 мл удаляется в виде паров с поверхности кожи и через легкие. • Ежесуточный круговорот воды у взрослого человека в среднем составляет 3 - 4% от веса тела, у новорожденного - около 10%. • Минимальные суточные потребности воды взрослого человека составляют около 1, 5 л, так как 500 мл необходимо для выведения шлаков почками и не менее 900 мл в сутки неизбежно удаляются путем испарения.
Жидкостные пространства (компартменты) организма • Общий объем жидкости организма подразделяется на внутриклеточную жидкость и внеклеточную жидкость. • Внеклеточная жидкость разделяется на межклеточную жидкость (жидкость в межклеточных пространствах различных тканей), жидкость плазмы крови (содержимое клеток крови относится к внутриклеточной жидкости), и трансцеллюлярные жидкости (спинномозговая жидкость , водянистая влага глаза , перилимфа и эндолимфа, жидкость в полостях тела и жидкость в желудочно-кишечном тракте ).
Разные жидкостные пространства организма всегда отделены друг от друга мембранами, через которые происходит обмен веществ, причем состав жидкостей может быть совершенно различным • Неравномерное распределение веществ поддерживается благодаря постоянному току жидкостей или растворенных веществ через мембраны. На уровне макросистем скорости переноса веществ можно считать постоянными во времени. Для поддержания такого динамического равновесия необходимо постоянное поступление веществ и энергии извне. Как только снабжение энергией прекращается, равновесие нарушается и процессы переноса веществ изменяются таким образом, что концентрации этих веществ по обе стороны мембран выравниваются. Если в живой системе останавливается однонаправленный транспорт, то в конечном счете вода и растворенные вещества равномерно распределяются во всех отделах этой системы и все ее функции угнетаются. • Жидкости и растворенные вещества перемещаются через биологические мембраны под действием различных движущих сил. Транспорт веществ может быть либо активным, либо пассивным. Мембраны клеток сравнительно высоко проницаемы для воды. Проницаемость их для растворенных веществ значительно ниже, кроме того, она зависит от молекулярных свойств того или иного вещества.
Содержание воды в организме в процентах от веса тела Дет и 80 Взрослые мужчины 65 Взрослые женщины 55 Нормальны е 70 60 50 Полные 65 55 45 Худые
Жидкость в организме внеклеточная (ВКЖ) • Внеклеточная жидкость делится на внесосудистую жидкость и внутрисосудистую жидкость (жидкая часть плазмы). Соотношение объемов внесосудистой и внутрисосудистой жидкости примерно 3: 1. • Основной катион внеклеточной жидкости - натрий (поэтому объем внеклеточной жидкости коррелирует с общим содержанием натрия в организме), а основные анионы - хлор и бикарбонат.
Суточный баланс воды во взрослом организме Неизбежные потери Источник поступления Кожа 500 мл Вода, образованная при окислительном метаболизме Легкие 400 мл Кишечник 100 мл Минимум, поступающий с пищей 500 мл 1100 мл Почки Итого 1500 мл Итого 400 мл 1500 мл Примечание. Минимальное потребление, необходимое для поддержания баланса, равно примерно 1100 мл. В действительности с пищей и питьем поступает больше воды, и ее избыток выводится с мочой.
Факторы, влияющие на секрецию вазопрессина Контроль секреции вазопрессина Стимулирующие факторы Ингибирующие факторы Возросшая осмоляльность внеклеточной жидкости Сильная гиповолемия (посредством ангиотензина II и артериальных и венозных рецепторов, воспринимающих изменения объема) Стресс, в том числе болевой Физическая нагрузка Препараты: наркотические анальгетики, никотин, некоторые производные сульфонилмочевины, карбамазепин, клофибрат, винкристин Сниженная осмоляльность внеклеточной жидкости Гиперволемия Алкоголь
Объем и состав жидкостей, секретируемых ЖКТ, у взрослых Максимальный суточный объем, мл Натрий, Хлорид, Калий, мэкв/л Физиологические Слюна 100 75 5 Желудочный сок (p. H < 4, 0) 2500(а) 60 10 Желудочный сок (p. H > 4, 0) 2500(а) 100 10 Желчь 1500 140 10 Сок поджелудочной железы 1000 140 75 10 Кишечные соки 3500 100 20 Патологические Временная илеостома 500— 2000 130 110 20 Постоянная илеостома 400 50 60 10 Временная цекостома 400 80 50 20 Колостома 300 50 40 10 1000— 4000 60 45 30 Понос
Концентрации электролитов в моче (любая порция) Функция канальцев Натрий, мэкв/л > 40 Калий, мэкв/л > 40 Концентрирование мочи 10— 30 20— 30 Максимальное концентрирование мочи < 5 15— 25 Норма
Причины и клинические проявления избытка натрия в организме Причины Клинические проявления Увеличенное поступление • Избыточное парентеральное введение • Абсорбция из солевых рвотных средств Периферический отек Одышка Отек легких Венозный застой Сниженное выведение Сниженная клубочковая фильтрация: острая и хроническая почечная недостаточность Возросшая почечная реабсорбция: первичный избыток минералокортикоидов синдром Кушинга синдром Кона вторичный избыток минералокортикоидов застойная сердечная недостаточность нефритический синдром цирроз печени с асцитом стеноз почечной артерии Гипертензия Выпоты Избыточная масса тела
Причины и клинические проявления обезвоживания Причины Клинические проявления. Возросшие потери • через почки: нарушения функции почечных канальцев несахарный диабет возросшая осмотическая нагрузка из-за сахарного диабета прием осмотических диуретиков или больших количеств белка • через кожу: потоотделение • через легкие: гипервентиляция • через кишечник: понос (у младенцев) Жалобы Жажда Сухость во рту Затруднения при глотании Слабость Нарушения сознания Объективно Снижение массы тела Сухость слизистых оболочек Сниженное слюноотделение Снижение тургора кожи Снижение объема мочи (ранний признак) Сниженное поступление • Младенцы Дисфагия • Старики Ограничение потребления воды Потеря сознания
Изменения АД и ЧСС при гиповолемии ОЦК мл Положение больного % Лежа на спине АД Сидя ЧСС АД ЧСС Норм 100 а Норма – 500 Норма или – 1000 От – 10 до – 15 Норма или – 1500 – 20 Норма или – 2000 – 30 или – 5
Дифференциальный диагноз при гипернатриемии Исключить недостаточное поступление воды, избыточное поступление натрия Олигурия Есть Нет Внепочечные потери воды Почечные потери воды Осмоляльность мочи Высокая Низкая Осмотический диурез (сахарный диабет, маннитол) Центральный несахарный диабет Нефрогенный несахарный диабет
Некоторые частые причины развития гипонатриемии Причина Механизм Объем внеклеточной жидкости Использование Избыток воды неадекватных жидкостей для внутривенного введения Нормальный или увеличенный Лечение диуретиками Обеднение организма натрием и задержка воды Сниженный Неспецифическая) "Синдром больной клетки" Нормальный Застойная сердечная недостаточность и гипопротеинемия Задержка натрия, задержка Увеличенный воды Карцинома бронха Избыток воды Гипергликемия, Изотоническое парентеральное питание перераспределение Нормальный
Дифференциальный диагноз при гипонатриемии Осмоляльность плазмы Повышенная или нормальная Гиперпротеинемия Гиперлипопротеидемия Гипергликемия Осмотические средства Пониженная Осмоляльность мочи Сердечная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром <100 мосм/кг Отеки, гиповолемия Отеки ≥ 100 мосм/кг Избыточное поступление воды Гиповолемия Почечные и внепочечные потери натрия (диуретики, тубулоинтерстициальная нефропатия, рвота, понос, ожоги) Отсутствие отеков и гиповолемии Синдром гиперсекреции АДГ Почечная недостаточность Надпочечниковая недостаточность Гипотиреоз Лекарственные средства (десмопрессин, трициклические антидепрессанты, НПВС)
Лабораторные анализы при диагностике гипонатриемии • Проверка сыворотки на липемию • Сыворотка: – – – осмоляльность калий мочевина креатинин общий белок тиреостимулирующий гормон и свободный тироксин • Гематокритное число • Тест с синактеном (синтетический аналог АКТГ) • Моча: – натрий – осмоляльность
Факторы, влияющие на экскреция калия с мочой: • количество натрия, доступного для реабсорбции в дистальных извитых канальцах и собирающих протоках; • относительная доступность ионов водорода и калия в клетках дистальных извитых канальцев и собирающих протоков; • способность этих клеток секретировать ионы водорода; • концентрация альдостерона в циркулирующей крови; • скорость тока жидкости в канальцах. Высокая скорость (например, при осмотическом диурезе, лечении диуретиками) способствует перемещению калия в просвет канальцев.
ПРИЧИНЫ ГИПОКАЛИЕМИИ • Сниженное поступление К+ – Пероральное (редко) – Парентеральное • Перемещение К+ через клеточные мембраны – – Алкалоз Введение инсулина -Адренергические агонисты Быстрая клеточная пролиферация • Возросшие потери К+ – Через почки: • диуретики • диуретическая фаза острой почечной • недостаточности – Избыток минералокортикоидов: • • первичный альдостеронизм вторичный альдостеронизм синдром Кушинга карбеноксолон, ликворис • • • диарея избыточный прием слабительных средств ворсинчатый полип прямой кишки рвота, аспирация содержимого желудка тонкокишечный свищ избыточное потоотделение – Почечный канальцевый ацидоз (типы 1 и 2) – Внепочечные:
Графический метод расчета дефицита (избытка) калия • 1 -й этап. По концентрации калия в плазме и p. H определяют изменение общего содержания калия (%). • 2 -й этап. Учитывая вес и упитанность больного, определяют нормальное общее содержание калия в организме (например, у истощенного мужчины весом 70 кг общее содержание калия в организме должно быть 70 х 32 = 2240 мэкв/л). • 3 -й этап. Для оценки дефицита (избытка) калия умножают общее содержание калия на изменение общего содержания калия
Экскреция калия 15 мэкв/сут и выше указывает на почечные потери калия Чресканальный градиент концентрации калия* ([K+]м ґ осмоляльность плазмы) ([K+]п ґ осмоляльность мочи) • где [K+]м и [K+]п — концентрация калия соответственно в моче и плазме • Значение более 4 говорит о повышенной канальцевой секреции калия, менее 2 — об ускорении тока канальцевой жидкости * - расчет имеет смысл, если осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы
Дифференциальный диагноз при гипокалиемии Экскреция калия < 15 мэкв/сут > 15 мэкв/сут Внепочечные потери (кишечные, с потом) Почечные потери (например, прием диуретиков) в прошлом Почечные потери калия > 4 Избыток минералокортикоидов (первичный или вторичный гиперальдостеронизм) Рвота Диабетический кетоацидоз Злоупотребление толуолом Почечный дистальноканальцевый ацидоз Чресканальцевый градиент концентрации калия < 2 Диуретики Сольтеряющая нефропатия Осмотический диурез
Клинические проявления гипокалиемии Расстройство Нейромышечные функции Проявление Слабость Непроходимость кишечника и запор Гипотония Депрессия Нарушения сознания Сердечные функции Аритмии Усиление токсичности дигоксина Изменения ЭКГ (депрессия зубца ST, депрессия/инверсия зубца Т, увеличение интервала P-R, выраженный зубец U) Почечные функции Нарушение концентрационной способности, ведущее к полиурии и полидипсии Метаболизм Алкалоз
Причины гиперкалиемии • Ложная гиперкалиемия – Гемолиз – Позднее отделение сыворотки – Загрязнение пробы • Избыточное поступление К+ – Пероральное (бывает редко, за исключением одновременного приема сохраняющих калий диуретиков) – Парентеральная инфузия – Переливание консервированной крови • Перемещение К+ через клеточные мембраны – – Повреждение тканей Катаболические состояния Системный ацидоз Недостаточность инсулина – – – Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Диуретики, сохраняющие К+ Ингибиторы ангиотензинконвертирующегофермента Недостаточность минералокортикоидов: • Сниженные потери К+ • болезнь Аддисона • адреналэктомия
Дифференциальный диагноз при гиперкалиемии Исключить ошибку определения, выход калия из клеток, ОПН Чресканальцевый градиент концентрации калия < 5 ≥ 10 Проба с флудрокортизоном Замедление тока канальцевой жидкости (гиповолемия, белковая недостаточность) Чресканальцевый градиент концентрации калия ≥ 10 Гипоальдостеронизм (первичный или гипорениновый) Чресканальцевый градиент концентрации калия < 10 Псевдогипоальдостеронизм Калийсберегающие диуретики
Скачать презентацию Водноэлектролитный баланс Баланс водный введение Содержание
Электролитный баланс.ppt