Внутриутробные бактериальные инфекции в акушерстве Бурьяк Д В

Внутриутробные бактериальные инфекции в акушерстве Бурьяк Д. В. Бел. МАПО, доцент кафедры акушерства, гинекологии и РЗ

Актуальность вопроса Доля ВУИ в структуре перинатальной смертности составляет почти 25 %, вместе с тем трансплацентарное инфицирование плода считается одной из наиболее вероятных причин 80 % врождённых пороков развития, которые, в свою очередь, составляют около 30 % всех смертей детей до 1 года Охотникова И. М, Агейкин В. А. , Лозовская Л. С. Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста // Мед. научный и учебно-методич. журнал. — 2001. — № 5. — С. 81 -87.

Особенности ИППП при беременности Относительная иммунодепрессия у беременных ↓Th 1 -цитокины (γ-ИФН, ИЛ-2) ↑Th 2 -цитокины (ИЛ-4, -5, -10, -13)

Особенности ИППП при беременности Незрелость иммунитета у плода Иммунная система плода развивается с конца 1 триместра Основной механизм ИО – выработка Ig. M Пассивный иммунитет развивается с 16 недель

Диагностика

Диагностика Гистологически подтвержденной инфекции в 2 -3 раза больше клинической ВУИ в плаценте и плодных оболочках при преждевременных родах: 15 -30% в сроке >34 нед 40 -50% в сроке 29 -34 нед 60 -80% в сроке <28 нед

Проблема: 2 – иммунопатологическая В/У Инфицирование ↓ Воспалительный ответ (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) ↓ ЗВУР, нарушение дифференцировки тканей, органогенеза (ЦНС)

Риск ДЦП при инфицированных преждевременных родах в 9, 3 раза выше, чем при неинфицированных (A. Huleihel et al. Intrauterine infection/inflammation during pregnancy and offspring brain damages: Possible mechanisms involved. //Reproductive Biology and Endocrinology 2004, 2: 17)

Неврологические маркеры ВУИ ВЖК ПВЛ Вентрикул омегалия + 26% 5% 9% Риск 12% 3% 6% в 2, 6 раза в 1, 7 раза в 1, 6 раза O. Dammann, A. Leviton. Pediatric Research (1997) 42, 1– 8

Помимо результатов ПЦР/бакпосева, в диагностике могут использоваться Серологические тесты Использование клинических маркеров Использование УЗИ-маркеров Использование маркеров воспалительного ответа

Проблема 3: этиологические агенты ВУИ

TORCH-комплекс Toxoplasma Others (коксаки, ВПГ-3, парвовирус, HTLV, хламидия, сифилис, ВИЧ…) Rubella Cytomegalovirus Herpes simplex-2

Проблема 3: этиологические агенты ВУИ Патогены, наиболее часто высеваемые из плаценты: Ureaplasma urealyticum Streptococcus agalactiae Escherichia coli Fusobacterium species Mycoplasma hominis Romero R, Espinoza J, Goncalves LF, et al. The role of inflammation and infection in preterm birth. Seminars in Reproductive Medicine 2007; 25: 21– 39.

А. Э. Каспарова И. И. Мордовина Л. А. Сус Л. В. и соавт. , // Лечащий врач № 11 2011 г.

Этиология гематогенной ВУИ Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococci группы А Также существует ретроградный и ятрогенный пути инфицирования

Значение как источника ВУИ Около 50% плацент после преждевременных родов в сроке <32 недель дают положительный результат культуры на Ureaplasma spp. В плацентах, колонизированных Ureaplasma spp. , хорионамнионит встречается чаще чем при колонизации любой другой флорой. F. Namba, T. Hasegawa, M. Nakayama, et. al. Placental Features of Chorioamnionitis Colonized With Ureaplasma Species in Preterm Delivery // Pediatric Research (2010) 67, 166– 172

Значение как источника ВУИ Микоплазменная инфекция ассоциирована с низкой массой тела при рождении Частота хорионамнионита 0, 8 -1, 25% от общего числа родов при гистологическом исследовании. Около 40% случаев ассоциированы с мико- и уреаплазмами

Уреа- и микоплазмы

Свойства возбудителя Мелкие (>100 нм) бактерии Высеваются со слизистой ШМ и влагалища у ~15% беременных Наиболее часто выявляемый организм в ОВ и плаценте Выявляется в ОВ уже с 16 -й недели беременности Неустойчивы во внешней среде 10 -15% изолятов М и У устойчивы к тетрациклинам Наиболее благоприятная среда для размножения у плода – межальвеолярное пространство М и У способны вызывать хромосомные аберрации in vitro в культуре фибробластов а также лимфоцитов человека (короткое плечо 21 -й и 22 -й хромосомы) – возможно, вызывают хромосомные аберрации зиготы(? )

Плацента через 3 часа после введения липопротеина уреаплазмы

Плацента: контроль

Проникновение уреаплазмы в плаценту In vivo ассоциировано с… иммунологической реакцией: выброс IL-1β, IL-6, IL-12 p 35, TNF-α, MIP 2, LIX и i. NOS антенатальной гибелью плода (в 2, 5 раза чаще) преждевременными родами в 80% случаев

Хламидия облигатные в/к паразиты и зависят от метаболизма клеток => активизируются в метаболически активных клетках (беременность) 62% имеют Ig. G к Х после острого сальпингита В 30 -40% случаев хламидийного эндоцервицита есть сопут. инфицирование эндометрия Типичная гист. картина – инфильтрация мононуклеарами => фактор риска иммунологического бесплодия Преждевременные роды у 13 из 64 хлам-Ig. Mположительных пациенток. Также Ig. M фактор риска низкой массы тела при рождении Хлам – этиофактор до 60% пневмоний первых 6 лет жизни Пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины неактивны.

Лимфоцитарная инфильтрация

Лечение

Антибактериальная терапия у беременных Особенности: Ограниченность выбора антибиотиков Изменение метаболизма и фармакокинетики антибиотиков Более высокий риск нежелательных явлений Изменение иммунитета Лекарственные взаимодействия

Противопоказаны: тетрациклины фторхинолоны клиндамицин, линкомицин ко-тримоксазол нитрофурантоин (фурадонин), нитроксолин сульфаниламиды хлорамфеникол (левомицетин) амикацин, стрептомицин, канамицин

Разрешены к применению Группы АБ с доказанной безопасностью: пенициллины цефалоспорины макролиды

МАКРОЛИДЫ КЛАССИФИКАЦИЯ: природные 14 - членные Эритромицин 15 -членные 16 -членные полусинтетические Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Спирамицин Джозамицин Мидекамицина ацетат

Высокая концентрация в тканях НЕПРОЧНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ОСОБЕННО ХОРОШЕЕ ПРОНИКНОВЕНИЕ В ТКАНИ 92 74 70 50 30 18 рокситро эритро кларитро азитро диритро спира

Высокие внутриклеточные концентрации

Безопасность Р 450 Спирамицин не взаимодействует с системой цитохрома Р 450 печени и не влияет на метаболизм других препаратов

Влияние на возбудителей ВУИ Диапазон концентраций, мг/кг Фаллопиевы трубы Яичники 13, 3 – 33, 3 14, 72 – 19, 12 Слизистая влагалища 5, 9 – 15, 73 Миометрий 12, 3 – 30, 8 4, 2 – 12, 1 Шейка матки *Пациентки получали 3 пероральные дозы спирамицина по 6 млн. МЕ. Последняя доза принималась за 4 -9 часов до операции, во время которой брались биоптаты тканей для определения в них концентрации МПК 90 мг/мл Staphylococcus aureus – 0, 25 – 1, 0 мг/л Streptococcus pyogenes – 0, 1 – 2 M. genitalium – 0, 12 – 1 C. trahomatis – 0, 5

NB! Нормализация биоценоза Foxman B, Wen A, Srinivasan U, et al. Mycoplasma, bacterial vaginosis associated bacteria BVAB 3, race, and risk of preterm birth in a high-risk cohort. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 226. e 1 -7.

Спасибо за внимание!