Внутриутробная задержка развития плода патологическое состояние, при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности
Классификация 1. По времени возникновения: v ранняя форма; v поздняя форма. 2. По типу развития: v симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода ; v асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
Факторы риска 1. Материнские факторы: v небольшой размер тела матери; v предыдущие роды с малым весом; v многоплодная беременность; многократная беременность; v недоедание; v неправильная форма или размер матки матери; v кровотечения в течение беременности; v здоровье матери; v переношенная беременность; v инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); v сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия); v сахарный диабет; v АФС (антифосфолипидный синдром); v любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т. д. ).
Факторы риска 2. Плацентарные факторы: v дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины); v недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного); v аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).
Факторы риска 3. Внешние факторы: v медикаменты (Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин)); v вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества); v проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря). 4. Наследственные факторы: v генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома. [i]
Диагностические критерии v - динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме; v - биометрия в динамике; v - биофизический профиль (модифицированный); v - допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.
Перечень основных диагностических мероприятий v Биометрические тесты: v v v 1. Ведение гравидограммы Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности. 2. Ультразвуковая биометрия Окружность живота и предполагаемая масса плода - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. (Менее 10 -ой процентили) Наиболее ценный показатель - это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.
Биофизические тесты v 1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП). v Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ. v 2. Измерение количества околоплодных вод v Используемые методики для измерения амниотической жидкости: v Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2 -8 см как нормальную, 1 -2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную (маловодие) и > 8 см - как повышенную (многоводие). v Индекс амниотической жидкости - с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок. v - < 5 см - маловодие; v - > 20 см - многоводие. v
3. Нестрессовая кардитокография v v Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др. Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель Параметры Базальный ритм уд. /мин. Вариабельность базального ритма уд. /мин. (средняя) Акцелерации за 30 -40 мин. Децелерации Действие Нормальная КТГ 110 -160 Угрожающая КТГ Патологическая КТГ 100 -109, 161 -180 Менее 100, более 180 Более 25 Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует 1 -2 или отсутствие при сохранной вариабельности Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма Нет или неглубокие, вариабельные, ранние Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3 -х мин. ) или 1 -2 поздние единичные Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек. ) Динамическое наблюдение до родов Общая оценка ситуации, Динамический контроль КТГ дальнейшее обследование, в ежедневный некоторых случаях родоразрешение 6 -25 Спорадические
v Допплерометрия (ДГ). v Допплерометрия маточной артерии – прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с 20 -24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С) [1]. v Допплерометрия пупочной артерии – имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности [3], (уровень доказательности А) [1]. Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово – плацентарного кровообращения, за которым в течение 3 -7 суток следует антенатальная гибель плода. v При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса v v v v Показания для проведения допплерографии: - возраст 38 лет и более; - в анамнезе ЗВРП или гестоз; - перинатальные потери. Соматические заболевания: - гипертоническая болезнь; - заболевание почек; - эндокринные заболевания.
Диагностические критерии v нарушение состояния плода. v 1) Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода; v 2) Физикальное обследование – измерение ВДМ (несоответствие сроку гестации); v 3) специфических изменений со стороны лабораторных показателей матери нет v 4) Инструментальные исследования – КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации), УЗИ плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока) [1]; v 5) Консультация врача генетика при наличии симметричной формы ЗВУР v 6) Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР – менее 10 -ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК
Ведение беременности с ЗВРП v Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы). v Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибели более зрелого плода ниже. v При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодовоплацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода. v При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушении гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение. v В сроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода. v В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода. v Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения (при сроке беременности не менее 32 -34 недель и массе плода не менее 1000 -1200 грамм). v При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.
v v Динамический мониторинг для оценки состояния плода Биометрические тесты: - контроль роста плода каждые две недели (заполнение гравидограммы); - динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые две недели. v v v Биофизические тесты: Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода. - измерение количества околоплодных вод каждые две недели; - кардиотокография каждые две недели; - допплерометрия каждые две недели; - модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости. v v Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю. v Немедикаментозное лечение: нет. v Медикаментозное лечение: нет. v
v Показания к госпитализации v По данным фетометрии вес плода- менее 10 -ой перцентили v Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения. v v v v v По данным допплерометрии МППК- Первичная профилактика: - устранение вредных привычек - курение; - выявление и течение бессимптомной бактериурии; - назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе; - лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. ). Профилактические мероприятия: - отказ от курения при беременности; - выявление и лечение очагов хронической инфекции; - лечение бессимптомной бактериурии. www. themegallery. com Company Logo
Показания к досрочному родоразрешению при ЗРП При сроке беременности до 29 нед. + 0 дн. по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV-2, 6 и менее При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед. +6 дн. – по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV-2, 9 и менее
Использованная литература v Клинический протокол от 4. 07. 14 г v Современные методы оценки состояния плода. Методические рекомендации. АО ННЦМД Астана, 2013 v Е. А. Чернуха «Родовой блок» , Москва, v Избранные вопросы перинатологии. Литва, 2012 г www. themegallery. com Company Logo
Скачать презентацию Внутриутробная задержка развития плода патологическое состояние при котором
1342099.ppt