Внутриматочные средства ВМС 1 Распространенность ВМС в

Внутриматочные средства (ВМС) 1

Распространенность ВМС в мире 100 миллионов пользователей во всем мире Источник: Treiman et al 1995. 2

Типы ВМС, насыщенных медицинскими препаратами Выделяющие медь: Выделяющие прогестин: · Copper T 380 A · Progestasert® · Nova T® · Levo. Nova® (LNG-20) · Multiload 375 · Mirena® 3

Выделяющие медь ВМС: Механизм действия Влияют на способность сперматозоидов проходить через полость матки Сгущает цервикальную слизь (чисто прогестиновые) Влияют на репродуктивный процесс, прежде чем яйцеклетка достигнет полости матки Изменяют выстилающий эндометрий 4

ВМС: Контрацептивные преимущества · Высокая эффективность(0, 6 -0, 81 беременностей на 100 женщин в течение первого года применения для Copper T 380 A) · Немедленный эффект · Длительный срок действия (до 10 лет защиты для ВМС Copper T 380 A) · Метод не связан с половым актом · Немедленный возврат фертильности после удаления ВМС · Метод не влияет на грудное вскармливание 1 Trussell et al 1998. 5

ВМС: Контрацептивные преимущества (продолжение) · Мало побочных эффектов · После повторного визита пациентка может не приходить в клинику, если не возникают проблемы · Нет необходимости в создании запаса препарата · ВМС могут вводиться специально подготовленным немедицинским персоналом · Недорогой метод (ВМС Copper T 380 A) 6

ВМС: Неконтрацептивные преимущества · Уменьшают менструальные боли (только прогестиновые) · Уменьшают менструальное кровотечение (только прогестиновые) · Уменьшают риск эктопической беременности (кроме Progestasert®) 7

ВМС: Недостатки · Перед введением ВМС требуется гинекологический осмотр и рекомендуется обследование на ЗППП · Медработник должен пройти специальную подготовку для введения и удаления ВМС · Пациентка должна проверять нити ВМС после менструации, если она сопровождалась болями, схватками или мажущими кровянистыми выделениями · Женщина не может сама прекратить использование метода (нуждается в помощи медицинского работника) 8

ВМС: Недостатки (продолжение) · Усиление менструальных кровотечений и болей в первые несколько месяцев (только для медьсодержащих ВМС) · Возможна спонтанная экспульсия ВМС · Редко (< 1/1000 случаев) случается перфорация матки во время введения ВМС · Не предотвращает риска эктопической беременности (особенно Progestasert) · Могут увеличить риск развития ВЗОТ с последующим бесплодием у женщин, относящихся к группе риска заражения ЗППП 9

Кто может использовать ВМС Женщины во все периоды репродуктивного возраста и с любым количеством беременностей в анамнезе, которые: · Желают иметь высокоэффективную, долгосрочную защиту от беременности · Кормят грудью · Недавно родили и не кормят грудью · Недавно перенесли аборт · Подвержены малому риску заражения ЗППП · Могут забыть о ежедневном приеме таблеток · Предпочитают не использовать гормональные методы или не должны их использовать · Нуждаются в немедленной контрацепции 10

ВМС: Кто не должен использовать (ВОЗ класс 4) ВМС не должны применяться в тех случаях, когда женщина: · Беременна (установленная или предполагаемая беременность) · Имеет необъяснимые вагинальные кровотечения, до тех пор, пока не установлена причина и, в случае серьезных проблем, пациентка не вылечена · Имеет или недавно перенесла ВЗОТ · Имеет острые гнойные выделения · Имеет деформированную полость матки · Имеет злокачественную трофобластическую опухоль · Имеет установленный тазовый туберкулез · Имеет рак половых органов · Имеет активную инфекцию половых путей (вагинит, цервицит) Источник: WHO 1996. 11

ВМС: Состояния, требующие осторожности (ВОЗ класс 3) ВМС не рекомендуются к применению, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы неприемлемы или недоступны, в тех случаях, когда женщина имеет: · Доброкачественную трофобластическую опухоль · Более одного сексуального партнера · Партнера, который имеет более одного сексуального партнера Источник: WHO 1996. 12

ВМС: Кому может быть необходимо дополнительное консультирование Женщинам, имеющим следующие проблемы: · Цервикальный стеноз · Анемия (гемоглобин < 90 г/л или гематокрит < 27) · Болезненные менструации · Простые вагинальные инфекции (кандидоз или бактериальный вагиноз) без цервицита · Симптомный порок клапана сердца 13

Когда вводить ВМС · В любой день менструального цикла, если есть твердая уверенность, что пациентка не беременна · С 1 -го по 7 -й дни менструального цикла · После родов: • сразу же после родов, • в течение 48 часов после родов, • спустя 4 -6 недель после родов, или • спустя 6 месяцев после родов, если применяет МЛА · После аборта (немедленно или в течение первых 7 дней), если нет признаков инфекции малого таза 14

ВМС: Инструкции по профилактике инфекции До введения: · Вымойте руки до гинекологического осмотра пациентки. · Вымойте область наружных гениталий в случае видимого загрязнения. · Наденьте глубоко дезинфицированные перчатки на обе руки. · Подготовьте ВМС в стерильном пакете к введению. · Тщательно дважды обработайте антисептиком цервикальный канал и влагалище. · Применяйте технику введения ВМС “без касания”. 15

ВМС: Инструкции по профилактике инфекции (продолжение) После введения: · Проведите обеззараживание всех загрязненных инструментов. · Безопасно удалите обеззараженные отходы. · Вымойте руки после снятия хирургических перчаток. 16

Введение ВМС: Метод вытягивания (1) Держите стержень (2) Извлеките трубку аппликатора Источник: PATH and Population Council 1989. 17

ВМС: Типичные побочные эффекты Выделяющие медь ВМС: · Усиленные менструальные кровотечения · Нерегулярные или обильные вагинальные кровотечения · Спазматические боли в период между менструациями · Усиленные менструальные боли и спазмы · Вагинальные выделения Выделяющие прогестин ВМС: · Аменорея или очень незначительное менструальное кровотечение / мажущие выделения 18

ВМС: Возможны другие проблемы · Потеря нитей · Незначительное увеличение риска инфекции органов малого таза (в течение 20 дней после введения) · Перфорация матки (случается редко) · Спонтанная экспульсия · Риск эктопической беременности · Риск спонтанного аборта (выкидыша) · Партнер может возражать против ощущения нитей 19

ВМС: Немедленное постплацентарное введение · Необходимо обучение и консультирование, проведенные до родов · Исключает дополнительный риск инфекции, кровотечения или перфорации · Удобно для пациентки · Экономично 20

ВМС: Уровень спонтанных экспульсий при постплацентарном введении Источник: Theiry, Van Kets and Van der Pas 1985. 21

ВМС: Инструкции пациентке · ВМС эффективно немедленно. · Возможна самопроизвольная экспульсия ВМС, особенно в течение первых нескольких месяцев. · В течение первых нескольких дней возможны кровотечения или мажущие выделения. · Менструальные кровотечения могут изменяться в зависимости от типа ВМС. · ВМС может быть удалено в любое время по желанию пациентки. Однако ВМС надежно и эффективно в течение (количество лет), если вы используете (тип ВМС). · ВМС не обеспечивает защиту от ЗППП (например, ВГВ, ВИЧ/СПИД) 22

ВМС: Инструкции пациентке (продолжение) · Вернитесь к врачу на осмотр по окончании первой менструации после введения ВМС, спустя 4 -6 недель после введения. · В течение первого месяца после введения проверяйте нити ВМС несколько раз, особенно после менструации. · По прошествии первого месяца следует проверять нити только в том случае, если у вас: • спазматические боли в нижней части живота, • мажущие выделения между менструациями или после полового акта, или • боль после полового акта (или если ваш партнер испытывает дискомфорт во время полового акта). 23

ВМС: Общая информация · ВМС Copper T 380 A необходимо извлечь через 10 лет, однако это может быть сделано и раньше по желанию пациентки. · Следует обратиться к врачу в случае, если: • нити ВМС нельзя нащупать, • ощущается твердая часть ВМС, • произошла экспульсия ВМС, или • не было менструации в положенное время. · Необходимо применять презервативы, если есть опасность заражения ЗППП. 24

Настораживающие признаки для пользователей ВМС Необходимо посетить врача, если у вас возникли следующие проблемы: · Задержка менструации с симптомами беременности (тошнота, болезненность молочных желез и т. д. ) · Продолжающиеся или спазматические боли в нижней части живота, особенно если они сопровождаются плохим самочувствием с ощущением жара или озноба (симптомы указывают на возможную инфекцию органов малого таза) · Нити спирали отсутствуют или проверке нащупывается пластмассовый кончик ВМС. · Вы или ваш партнер стали вести половую жизнь с более чем одним партнером. ВМС не защищает от ЗППП (например, ВГВ, ВИЧ/СПИД). 25

ВМС: Оказание помощи при вагинальных кровотечениях · Успокойте пациентку, объяснив, что обычно менструации усиливаются с введением ВМС, что между менструациями возможны кровотечения или мажущие выделения, особенно в первые несколько месяцев. · Оцените вероятность других причин и при необходимости направьте на лечение. · Если другие причины отсутствуют, проведите лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (например, ибупрофен) в течение 5 -7 дней. · Обсудите с пациенткой варианты и согласитесь на удаление ВМС, если пациентка того пожелает. 26

ВМС: Оказание помощи при спазматических болях · Успокойте пациентку, объяснив, что причиной спазм и болей (дисменорея) может быть ВМС, особенно в первые несколько месяцев после введения. · Оцените вероятность других причин и при необходимости направьте на лечение. · Если другие причины отсутствуют, назначьте ацетаминофен или ибупрофен ежедневно с начала менструальных циклов. · Обсудите с пациенткой варианты и согласитесь на удаление ВМС, если пациентка того пожелает. 27

Оказание помощи при жалобах партнера на ощущение нитей ВМС · Обсудите обеспокоенность пациентки или пары, убедите ее/их в том, что это несложная проблема, и что вмешательство будет требоваться только в том случае, если эта проблема доставляет серьезное беспокойство · Осмотрите пациентку, чтобы убедиться в том, что не произошла частичная экспульсия ВМС. · Если ВМС на месте, может быть оказана следующая помощь: • можно подрезать нити, или • удалить ВМС, если пациентка того пожелает. 28

Оказание помощи при жалобах партнера на ощущение нитей ВМС (продолжение) Если вы подрезаете нити: · Подрежьте нити так, чтобы они были на одном уровне в цервикальным зевом. · Объясните пациентке, что нити ВМС сейчас находятся у входа в цервикальный зев, и она не сможет больше проверять их наличие. · Сделайте запись в истории болезни, что нити ВМС были подрезаны вровень с шейкой матки (важная информация для последующих наблюдений пациентки и удаления ВМС в будущем). 29

ВМС: Показания для удаления ВМС · По желанию пациентки · По окончании рекомендуемого срока использования ВМС. • Для Copper Т 380 A – 10 лет · При изменении сексуального поведения (переход в группу повышенного риска): следует рассмотреть дополнительное применение барьерного метода (презервативы) или удалить ВМС. · Если пациентка лечится по поводу ЗППП или имеет установленную инфекцию органов малого таза. · Наступление менопаузы 30

ВМС: Типичные медицинские барьеры при оказании контрацептивных услуг · Введение только во время менструации · Ограничение по возрасту (моложе или старше рекомендуемого возраста) · Ограничение по количеству родов в анамнезе (менее двух живых детей) · Семейный статус, требование согласия супруга · Неправильные «противопоказания» (сразу после родов, заболевание клапанов сердца) · Процессуальные преграды (слишком много предварительных или последующих визитов) · Кто может оказывать услуги (только врач) · Предубеждения медицинского работника (не рекомендует применение отдельных методов контрацепции) 31