Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных Внутричерепные кровоизлияния у

Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных

Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных

Патогенети ческая характерис тика Нозологичес Основные кая форма клинические Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза симптомы и синдромы 1 2 3 I. Б) Р 52 Внутричер епные кровоизлия ния гипоксичес кого генеза 1) Внутрижелудочк овое кровоизлияние Iй степени (субэпендималь ное) {характерны для недоношенных} Отсутствие специфических неврологических симптомов 2) Внутрижелудочк овое кровоизлияние II -й степени (субэпендималь ное+ (1)Шок (2)Апноэ (3)Угнетение → кома (4)Судороги (5)Внутричерепная гипертензия (быстро или медленно

Основные синдромы и Патогенетиче нозологические симптомы Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза ская формы характеристи ка 1 2 3 I. Б) Р 52 Отсутствие специфических 1) ВЖК I-й Внутричерепн неврологических степени ые симптомов (субэпендималь кровоизлияния гипоксического ное) генеза {характерны для недоношенных} (1)Шок (субэпендимальное+ (2)Апноэ интравентрикулярное (3)Угнетение → кома ) {характерны для (4)Судороги недоношенных} (5)Внутричерепная гипертензия (быстро или 2) ВЖК II-й степени

3) Внутрижелудочковое кровоизлияние III-й степени (субэпендимальное+ интравентрикулярное + перивентрикулярное) {характерны для недоношенных} Шок. Апноэ. Угнетение → кома. Судороги (чаще тонические) Внутричерепная гипертензия (быстро или медленно прогрессирующая с дисфункцией каудальных отделов ствола) 4) Первичное субарахноидальное кровоизлияние {чаще у недоношенных} Гипервозбудимость ЦНС. Гиперестезия. Парциальные (фокальные) клонические судороги.

5) I. В) сочетанны е ишемичес кие и геморраги Кровоизлиян ие в вещество головного мозга (паренхимат озное) {чаще у недоношенн ых} Клиническая картина зависит от локализации и объема кровоизлияния: (1)Возможно бессимптомное течение (2)Гипервозбудимость → судороги (3)Глубокое угнетение → кома (4)Парциальные (фокальные) судороги Клиническая картина и тяжесть состояния определяются ведущим типом

II. Травматические повреждения нервной системы. Патогенетическая характеристика. Нозологическая форма. Основные клинические симптомы и синдромы. А) Внутричерепная родовая травма 1) Эпидуральное кровоизлияние 2) Ранняя внутричерепная гипертензия. Гипервозбудимость. Судороги. Иногда расширение зрачка на стороне кровоизлияния

2) Субдуральное кровоизлиян ие Супратентори альное Субтенториал ьное (инфратентор иальное) 3) (1)Бессимптомное течение (1)Гемипарез (2)Парциальные судороги (3)Расширение зрачка на стороне очага (непостоянно!) (4)Внутричерепная гипертензия (прогрессирующая) (5)Острая внутричерепная гипертензия (6)Тонические судороги (7)Бульбарные нарушения (8)Угнетение → кома (9)Прогрессирующие нарушения дыхания и сердечной деятельности (1)Гипервозбудимость → угнетение Внутрижел (2)Судороги (фокальные, мультифокальные) удочковое (3)Прогрессирующая кровоизлия внутричерепная гипертензия → ние гидроцефалия (4)Нарушения дыхания и сердечной деятельности

ВЖК

• I. Б) Р 52 Внутричерепные кровоизлияния • (гипоксические, нетравматические) • Р 52. 0 Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное) • а) Анте- и – интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении, повторные приступы апноэ, струйное введение гиперосмолярных растворов. • б) Развивается преимущественно у недоношенных или незрелых новорожденных. Течение бессимптомное, отсутствие специфических неврологических нарушений. • в) Транзиторные метаболические нарушения. • НСГ – гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в таламо-каудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра. Сроки трансформации субэпендимальной гематомы в кисту – 10 -14 дней и более. • КТ, МРТ – не имеют диагностических преимуществ перед НСГ. • ДЭГ – без патологических изменений.

Р. 52. 1 Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) Развивается преимущественно у недоношенных (в 35 -65%) а) Факторы свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода, и/или асфиксия средней тяжести при рождении. Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие СДР, ятрогенных факторов (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объемов или гиперосмомолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др. ). Коагулопатии. б) Встречаются 2 основных варианта течения: постепенное (волнообразное) и катастрофическое. Катастрофическое течение: кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности с переходом в кому. Глубокое апноэ, нарастающие цианоз и «мрачность» кожных покровов. Тонические судороги, глазодвигательные расстройства, брадиаритмия, нарушения терморегуляции свидетельствуют о нарастающей внутрижелудочковой гипертензии.

Постепенное течение (волнообразное): периодическая смена фаз церебральной активности, приступы повторных апноэ, мышечная гипотония, атипичные судорожные приступы. в) Флюктуация, а затем быстрое снижение системного АД (ср. АД < 30 mm Hg). Падение гематокрита и снижение уровня гемоглобина. Нарушения метаболизма: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, гипокальциемия, колебания уровня глюкозы в крови. СМЖ – с примесью крови (по микроскопической характеристике и количеству эритроцитов судят о времени возникновения кровотечения и его интенсивности), реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение глюкозы. Давление СМЖ чаще повышено. НСГ – изменения зависят от времени проведения исследования, на начальных стадиях определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем развивается вентрикуломегалия, в последующем визуализируются эхопозитивные образования (тромбы) в просветах желудочков. В отдельных случаях возможна блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии.

• К лекции НМК • Гипоксический каскад

Механизм развития нейронального повреждения при ГИЭ Гипоксия и ишемия запуск каскадно-триггерных реакций нейронального повреждения Ингибируется цикл Кребса Пируват Трансмембранный транспорт ионов Реперфузия Оксигеназный путь утилизации О 2 Лактатзависимый внеклеточный ацидоз осмолярность цитозоля Набухание клеток К/Na насос Ca++ помпа Деполяризация мембран, глутамат, аспартат Цитотоксический отек (аутолиз) некроз Свободные радикалы Нейрональные и внутриклеточные мембраны Капиллярный эндотелий (ГЭБ) Выброс прокоагулянтов Зоны невосстановленного кровотока Вторичная ишемия Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения вазогенный отек Ингибирование продукции немедленных ранних генов (белки регенерации) апоптоз

Механизмы развития нейронального повреждения • Некроз клеток после тяжелой гипоксии возникает в результате увеличения внутриклеточной концентрации Са²+ и активации широкого спектра повреждающих путей, включая неспецифические механизмы протеонуклеолиза. Считается, что основная масса клеток гибнет в результате апоптоза (Барашнев Ю. И. 2000) • Апоптоз происходит по определенному биохимическому и морфологическому стереотипу, независимо от причины. В мембране клетки появляются пузырьки, затем сморщиваются органеллы и цитоплазма, происходит уплотнение хроматина ядра. Вслед за этим происходит фрагментация ДНК с образованием 180 – 200 частей - отличительный признак апоптоза

Характеристика процесса повреждения ЦНС при неблагоприятном (летальном) исходе ППЦНС NB! Масштаб нейрональной катастрофы: ü ü ü Начало массовой гибели нейроцитов – 17 час. – 1, 5 сут. Суммарно «апоптоз + некроз» нейроцитов к концу 1 -х суток = 9, 5% (15, 8 млрд. клеток) Критическое преобладание поврежденных нейроцитов над нормальными – 8 -9 сут. Преобладание клеток «в апоптозе» над нормальными нейроцитами – 18 -19 сут. Соотношение некротизированных нейроцитов в мозге: – 1 сут. – 6% – 25 -27 сут. – до 52% Плеханов Л. А. , 2006

Механизмы развития «отдаленных» последствий ишемии • Первые 3 часа - энергетический ПОГИБШИЙ НЕЙРОН дефицит ткани мозга • Последующие 3 часа - глутаматная «эйкотоксичность» , «кальциевая агрессия» , лактатацидоз • 12 -36 часов - «оксидантный стресс» , локальное воспаление и апоптоз • NB! Апоптоз = растянутая по времени «запрограммированная» смерть нейрона • Терапевтическое окно 1, 5 -5, 5 час.

Причины и особенности апоптоза клеток Каскад апоптозных реакций м. б. провоцирован прямым действием на геном клетки (вирусы), ишемией, токсическим воздействием через медиаторы (глутамат, интерлейкины) NB! Апоптоз имеет обратимые? ? этапы Фармакологически оправданы вмешательства в его регуляцию и модификацию нейродегенеративных процессов • Терапевтическая эффективность д. б. связана с коррекцией процессов разрушения в подвергшихся повреждению тканях мозга

«Пептидные препараты – это препараты поливалентного действия обладающие высокой нейромодуляторной способностью и сродством к фактору роста нерва, что обеспечивает их эффективность при патологии как центральной, так и периферической нервной системы» М. М. Одинак, 2007

Фармакологические эффекты Кортексина, используемые в терапии новорожденных Пептидам принадлежит основная роль в регуляции многих функций организма (И. П. Ашмарин) Кортексин пептидный регулятор Механизм действия: 1. Контроль экспрессии генов и синтеза белка в клетках механизм апоптоза 2. Отек головного мозга: - регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот - оказывает ГАМКергическое действие - обладает антиоксидантной активностью - снижает токсические эффекты нейротропных веществ - влияет на биоэлектрическую активность головного мозга

Исходы гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей к 1 году Достоверно значимое улучшение исходов энцефалопатии в основной группе, особенно у детей с синдромами астеноневротическим и задержки речевого развития Правдухина Г. П. , Скоромец А. П. 2009