Внезапная Сердечная Смерть David Lu MD Washington VA

Внезапная Сердечная Смерть David Lu, MD Washington VA Medical Center Medslides. com -2002 -

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ n Белый мужчина n Профессиональный спортсмен n Не принимавший мед. препаратов n Найден мёртвым в гостиничном номере n Возраст 33 года n Что случилось ? Daryl Kile член Сборной Saint Louis

Определение Внезапной Сердечной Смерти Смерть из-за мгновенно развившейся остановки кровообращения в течение 1 часа от впервые возникших симптомов Sudden collapse occurring within one hour of symptoms. (World Health Organization)

Эпидемиология ВС n ВСС - редкое состояние с встречаемостью 0. 1 - 0. 2 % в общей популяции n 250 -400 тыс случаев ВСС в США ежегодно n 370 - 750 тыс пациентов имеют риск остановки сердца и реанимации во время стационарного лечения n ВСС объясняет приблизительно 15 % общей смертности в США и других развитых странах. n Риск ВСС увеличивается с возрастом, у чернокожего населения больше, чем у европеоидов и в 2 -3 раза выше у мужчин J Am Coll Cardiol 1986; 7: 752 Curr Probl Cardiol 1990; 15: 183 NEJM 2001; 344: 1304 -1313

ИБС – главная причина ВСС 80%- 90% ВСС имеют сердечное происхождение – ВСС - наиболее частый механизм смерти у пациентов с ИБС – Объясняет > 50 % смертности при ИБС – У 15 % пациентов с ИБС внезапная смерть - её первое клиническое проявление – Риск выше в 2 - 4 раза при наличии факторов риска ИБС – Риск выше в 6 - 10 раз при наличии клиники ИБС – Продромальные симптомы в течение 2 недель могут предшествовать ВСС и включают слабость, одышку и стенокардию – Лишь 30 -50% живыми попадают в стацинар (ранее 2 -15%) – Половина из них умирает, не дождавшись дефибрилляции – Высокая частота рецидивов Circulation 1975; 51: 606; Prog Cardiovasc Dis 1980; 23: 1; Circulation 1989; 79: 756 ;

ИБС и Внегоспитальная смерть n Данные аутопсии пациентов, внезапно погибших вне стационара – 85 % имеют признаки хронической ИБС – 10 % имеют другую органическую сердечную патологию – 5 % не имеют никакой органической патологии Ann N Y Acad Sci 1982; 382: 3.

Сердечно-сосудистые маркёры, ассоциирующиеся с ВСС n n n ИБС – атеросклероз, инфекции, эмболии, аневризма Болезни миокарда – КМП (идиопатическая, гипертрофическая), миокардит (инфекция, саркоидоз, амилоидоз), АДПЖ Нарушения ритма – Синдром удлинённого QT (идиопатический, врождённый, медикаментозный, малобелковая диета), синдромы Brugada, WPW n Клапанная болезнь сердца n Метаболические наршения – n K+, Ca++, Mg++, катехоламины ВПС – Первичная лёгочная гипертензия, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, врождённая полная АВ-блокада n Медикаменты – антиаритмики, антидепрессанты n Опухоль сердца n Кардиоганглионит

Несердечная Внезапная Смерть Из 809 пациентов с остановкой сердца 34% имели внесердечное происхождение Причины Исход – Травма – – Нетравматический разрыв 40% реанимировано/ госпитализировано – 11% выписаны – Интоксикация – – Утопление 6 % имеют инвалидность – ТЭЛА Eur Heart J 1997; 18: 1122

Прогноз ВСС Дальнейший прогноз у пациентов, выживших при ВСС, остаётся печальным. n 515 пац с внегоспитальной в период 1991 -1994 * – реанимация предпринята у 51 % – 14% впоследствии выписаны из стационара – 6. 2% - общая выживаемость n 827 реанимированных пациентов** – 20% выписаны из стационара – 12 % живы через 6 месяцев * J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500. ** Arch Intern Med 1999; 159: 249.

Факторы, Влияющие на выживаемость • Ритм сердца во время остановки кровообращения • ВСС в анамнезе • Адекватность реанимации • Возраст / здоровье пациента Частота успешной реанимации (возраст 90 -100 - 4. 4%, 80 -90 9. 4% <80 - 19% )

Аритмии как причина ВСС Перв ФЖ 8% Torsades de Pointes 13% ЖТ 62% Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989; 117: 151 -159. Брадикардия 17%

Мониторирование ритма во время эпизодов ВСС 6: 02 AM n ЖТ трансформируется в ФЖ в течение 30 сек -3 мин n Через 4 мин клинической смерти - ФЖ идентифицирована у 90 %, асистолия - у 10% 6: 05 AM 6: 07 AM n При более длительной регистрации - асистолия и ЭМД идентифицируются у 60 % 6: 11 AM

Аритмическая Этиология и Исход Реанимации Живы при Ритм Госпитализации Асистолия 10% Выписке 0 -2% Комментарий обычно при реанимации > 4 мин ЭМД 23% ФЖ 25% ЖТ 11% 65 -70% Несердечная ВС первопричина при ОИМ достаточная ФВ 40% 11% 6% инвалидизация Исход реанимации тесно связан с аритмическим механизмом ВСС

Факторы эффективности Реанимации Длительность ФЖ n Начало ФЖ запускает ишемические изменения n Повреждение становится необратимым после 4 минуты ФЖ n При начале реанимации, выживаемость снижается на 10 % в течение каждой минуты без дефибрилляции; и после 12 минут - только на 2 - 5 % Ann Emerg Med 1990; 19: 179

Электротерапия при ВСС Бифазная форма разряда Невозрастающая мощность150 -170 Дж Класс IIa рекомендаций Бифазная форма лучше монофазной n n Ø Ø n n n 155 пац с внегоспитальной ФЖ Рандомизированны к использованию дефибрилляции бифазный шок 150 Дж монофазный шок 200 -360 Дж Эффективность первого шока соотв 96% и 59% Эффективность последнего шока 100% и 84% соотв Возвращение спонтанного кровообращения 76% и 54% соотв Адекватная мозговая деятельность 87% и 53% соотв Нет различий в дальнейшей выживаемости : 28% и 31% соотв Am J Physiol 1983; 245: H 60 Circulation 2000; 102: 1780

Факторы эффективности Реанимации Адекватность реанимации n Начало первым свидетелем (bystander-initiated CPR) n Контроль оператором (operator-directed CPR) n Выполнении массажа сердца в течение 90 секунд до дефибрилляции также улучшает выживание (27% и 17 %) n Уровень углекислоты – Коррелирует с очень низким СВ (> 10 мин реанимации) – Выжившие имели концентрацию углекислого газа намного выше через 20 минут реанимации (32. 8 и 4. 4 мм рт ст)

Сердечно-лёгочная Реанимация: Basic and Advanced Cardiovascular Life Support

Сердечно-лёгочная Реанимация Исход и выживание пациента определяются первыми минутами помощи: – Своевременное распознавание ОИМ или инсульта для предотвращения остановки дыхания и сердца – Освобождение дыхательных путей – Кардиоверсия / дефибрилляция для пациентов с ЖТ или ФЖ

Алгоритм Basic Life Support n Быстрая оценка ситуации n Вызыв "скорой помощи" n Освободитедыхательные пути n Начните искусственное дыхание 15: 2 n Проведите два эффективных вдоха n Оцените кровообращение n Начните массаж (100 / мин), если нет признаков кровообращения n Установите дефибриллятор / монитор, чтобы оценить ритм Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1546

Универсальный Алгоритм ACLS Цепочка Жизни n Быстрая помощь – Оценить реакцию – Вызвать помощь – Запросить дефибриллятор n Начало С-Л реанимации n Начало дефибрилляции – Шоки в быстрой последовательности n Поддержание жизнедеятельности

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) n Питание от батареи ПРОИЗВОДИТЕЛИ n Включает систему анализа n Agilent Technologies ритма, систему консультации шока и внешние электроды для дефибрилляции n Когда шок рекомендуется, оператор проводит заключительное действие, нажимая кнопку шока n Используется только у пациентов без признаков сознания, дыхания и кровообращения Heartstream FR 2 n Medtronic Physio-Control LIFEPAK 500 n MRL/Medical Research AEDefibrillator n Sur. Viva. Link First. Save n Zoll M Series (biphasic)

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) n Детекция ФЖ или быстрой ЖТ Ø чувствительность 76 - 96% Ø специфичность 100 % n Наносит несинхронизированный монофазный или бифазный шок n Нанесенная энергия автоматически откорректирована по сопротивлению грудной клетки пациента (120 -360 Дж) n Купирует аритмию более чем у 90 % пациентов n Время нанесения первого шока - в течение 30 секунд

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) n ВКЛЮЧИТЬ n Прикрепить электроды n АНАЛИЗ n ШОК до 3 раз если показано

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) n Одно исследование 8088 случаев внегоспитальной ВСС установило, что 2% эпизодов возникли при амбулаторном приёме или у стоматолога. n Ежегодный риск ВСС был – Самым высоким (0. 75) в центрах диализа – Средним (0. 01) в клиниках кардиологии, внутренней и семейной медицины и Центрах ургентной помощи – Низким (0. 02) в других медицинских и стоматологических Центрах n Стоимость устойства в 3000$ предполагает необходимость 233 700$, чтобы разместить 799 ADE в Центрах среднего и высокого риска и обеспечить разряды для 112 пациентов в течение 7 лет Arch Intern Med 2001; 161: 1509

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) n Обученные офицеры охраны казино использовали AED у 105 пациентов с эпизодом ФЖ Ø Ø Ø 53% выписаны из стационара 74% из них первый шок был нанесен в течение 3 минут 49 % из них шок давался после 3 минут n Стюардессы Авиалинии использовали AED у 200 пациентов с потерей сознания или при других сердечных жалобах (боль груди, одышка, сердцебиение) Ø Ø 100 % чувствительность и специфичность в идентификации ФЖ у 14 пац 100 % успех первого шока Ø 40 % этих пациентов были выписаны из стационара N Engl J Med 2000; 343: 1206 N Engl J Med 2000; 343: 1210

ФЖ / ЖТ Дефибрилляция до 3 шоков (200, 200 -300, 360 Дж) Оценка ABCD Продолжить СЛР, Интубация, в/в доступ Адр 1 мг болюсно, повтрить через 3 -5 мин или Вазопрессин 40 U в/в однократно Дефибрилляция 360 Дж (или эквивалентная бифазная) через 30 - 60 сек Амиодарон: Лидокаин: Магнезия: Прокаинамид: 300 мг в/в, повт 150 мг 1. 5 мг/кг; повт через 3 -5 мин 1 -2 мг в/в (при полиморфной ЖТ) 30 мг/мин до 17 мг/кг Дефибрилляции (Препарат Шок …)

БРАДИАРИТМИЯ / АСИСТОЛИЯ / ЭМД Продолжить СЛР, Интубация, в/в доступ Брадиаритмия / Асистолия (Подтвердите асистолию) Электромеханическая диссоциация (Оценить кровоток) Определить и лечить причину Гипоксия Гипер/гипокалиемия Ацидоз Передозировка Гипотермия ЭКС (наружная или чрезвенная Гипоксия Гипер. К-емия Ацидоз Передозировка Гипотермия Адреналин 1 мг в/в (повт) ТЭЛА Пневмоторакс Тампонада Гиповолемия Массивный ОИМ Атропин 1 мг в/в (повт) Бикарбонат 1 мэкв/кг в/в

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ n Адреналин – 1 мг в/в каждые 3 -5 минут – Более высокие дозы (0. 2 мг/кг) возможны, но не рекомендуются n Вазопрессин – Как возможная альтернатива только при ЖТ/ФЖ – Однократно в/в 40 U Т 1/2 = 10 - 20 мин по сравнению с 3 - 5 ми адреналина) – В контролируемом исследовании пац с внегоспитальной ВСС лечение вазопрессином сопровождалось большей частотой выживания до госпитализации по сравнению с адреналином (70% и 35 % соотв, p = 0. 06) и 24 ч-выживания (60% и 20% соотв, p = 0. 02)

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Дефибрилляция через 30 -60 сек после каждой инъекции или после каждой минуты реанимации n Амиодарон: 300 мг в/в болюсно (класс IIb) Повторную дозу 150 мг можно вводить при рецидивирующей ФЖ или "беспульсовой" ЖТ до максимальной 2. 2 гр в течение более 24 ч n Лидокаин: от 1 до 1. 5 мг / кг в/в Повторять каждые 3 - 5 мин до максимальной 3 мг / кг ( Нельзя применять у пациентов АВ-блокадой 3 степени) n Прокаинамид: 30 мг / мин В/В до максимальной дозы 17 мг / кг. Ценность ограничена вследствие длительного времени полувыведения n Магнезия: от 1 до 2 гр В/В (класс IIb) Для лечения полиморфной ЖТ (трепетание - мерцание) и подозрении на гипомагне-емию

Лидокаин n Традиционный антиаритмический препарат выбора для лечения шок-рефрактерной ФЖ и предотвращения рецидива ФЖ n Несмотря на его длительную историю, нет никаких доказательств рандомизированных клинических испытаний того, что лидокаин превосходит рlacebo в прогнозе выживания на момент госпитализации и выписки

ARREST - амиодарон против placebo n 504 пациента с внегоспитальной остановкой сердца (ФЖ или "беспульсовой" ЖТ), которые не реагировали на 3 и более последовательных шока n В/в амиодарон (300 мг) против рlacebo n Выживаемость к моменту госпитализации было большее в группе амиодарона (44% против 34 %, p = 0. 03) N Engl J Med 1999; 341: 871

ARREST - амиодарон против placebo n Более быстрое начало введения было связано с лучшим исходом n > 50 % выживших не имели никаких неврологических последствий n Амиодарон был связан с большей частотой гипотензии (59% против 48 %) и брадикардии (41% против 25%) N Engl J Med 1999; 341: 871

“Не будь первым, но и не последним в лечении. ” Sir William Osler Amiodarone for ACLS: a critical evaluation. Emerg Med Serv 2001; 30(9): 61 -7

ALIVE – амиодарон против лидокаина Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation n 347 пац с внегоспитальной ФЖ, устойчивой к 3 шокам дефибрилляции, в/в адреналину и дальнейшей попыткой дефибрилляции; или с рецидивирующей ФЖ n Рандомизированное, двойное слепое исследование n В/в амиодарон против лидокаина n Первичная конечная точка: выживаемость до госпитализации была значительно выше в группе амиодарона (22. 8 % против 12 %) N Engl J Med 2002; 346: 884 -90

The Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation (ALIVE) n Если препарат вводился рано - в течение 24 мин n В группе Амиодарон выжило 28% n В группе Лидокаина выжило 15%

“Не будь первым, но и не последним в лечении. ” Sir William Osler Amiodarone for ACLS: a critical evaluation. Emerg Med Serv 2001; 30(9): 61 -7

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Бикарбонат: 1 мэкв/кг в/в n Класс I: гиперкалиемия n Класс IIa: Бикарбонат-зависимый метаболический ацидоз – Передозировка трициклических антидепрессантов – Передозировка Аспирина или других медикаментов, подщелачивающих мочу n Класс IIb: – Приемлемо у интубированных и вентилируемых пациентов с острым лактоацидозом вследствие длительной реанимации n Класс III - вредно и не показано при дыхательном (CO 2) ацидозе –

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Атропин: 0. 5 - 1 мг каждые 3 -5 мин до общей дозы 0. 03 - 0. 04 мг/кг n Класс I: симптоматическая синусовая брадикардия n Класс IIa: АВ блокада на уровне АВУ – Желудочковая асистолия, n Класс III: – Предполагаемая "дистальная" блокада (Mobitz II) – Пересаженное (денервированное) сердце не будет отвечать на атропин; ЭКС и-или инфузия катехоламина должны применяться первыми

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ n Чрескожная ЭКС – Не должна запаздывать при ожидании внутривенного доступа или пока не началось действие атропина (класс I) – Может использоваться до установки трансвенозного кардиостимулятора (класс I). n Чрезвенная ЭКС – АВ-блокада 2 -3 ст – Брадикардия, сохраняющаяся после инфузии катехоламинов и-или атропина

Фармакотерапия при реанимации ВСС Симпатическая блокада – Электрический Шторм n Электрический шторм определяется как рецидивирующие множественные эпизоды ФЖ, часто возникает у пациентов с ОИМ n Так как увеличенная симпатическая активность может играть роль в возникновении электрического шторма, может быть эффективной симпатическая блокада n В исследовании 49 пациентов с "электрическим штормом" при ОИМ сравнивались антиаритмические препараты (бета-блокаторы) или блокада звёздчатого ганглия Смертность в первую неделю из-за рефрактерной ФЖ 22 против 82 % Общая смертность в первый год 33 против 95 % Circulation 2000; 102: 742

Фармакотерапия при реанимации ВСС Добутамин при ДЛЖ n После восстановления сердечной деятельности обычно возникает период глобальной систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, возможно представляя миокардиальный "stunning" в результате длительной гипоксемии n В экспериментальной модели, ДЛЖ начиналась спустя 15 минут после реанимации с пиком через пять часов и регрессировала к 48 часам. В этой модели добутамин, введённый в пределах 15 минут реанимации предотвращал развитие ДЛЖ. Crit Care Med 1996; 24: 992

Когда прекращать реанимацию? ? Разумно остановить реанимацию после того, как пациент находился в состоянии асистолии более 10 минут – – – – Было ли выполнена эндотрахеальная интубация? Была ли достигнута эффективная вентиляция? Была ли адекватно устранена ФЖ? Был ли получен внутривенный доступ ? Вводились ли в/в адреналин и атропин? Была исключена или устранена обратимая причина ? Была ли асистолия документирована непрерывно на протяжении этих -10 минут ?

Когда не начинать реанимацию ? “Смерть, в конце концов, неизбежна. Только неожиданная или внезапная смерть - враг. ” n Современные технологии и фармакотерапия могут продлевать жизнь, но они могут также продлевать страдание и процесс умирания. n Пациенты с терминальными заболеваниями должны иметь подписанный документ, разрешающий "не предпринимать попытки реанимации"

Диагностика выживших после ВСС

Группа Высокого риска – цель дальнейшей диагностики n Выжившие после внезапной смерти n Перенесшие ИМ с низкой ФВ и желудочковой эктопией n Рецидивирующие необъяснимые синкопе n ДКМП с синкопе или ЖТ n ГКМП с синкопе или ЖТ n Аритмогенная дисплазия ПЖ n СУИQT

Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий n Анамнез и Осмотр n ЭХОКГ n ЭКГ в 12 -отведениях n Нагрузочный тест n ЭКГ высокого разрешения n Зондирование сердца n ХМ-ЭКГ n ЭФИ n Регистрация событий

Лечение ЖТ/ФЖ Фармакологическое Не-фармакологическое n Эмпирическое n Катетерная аблация n Опосредованное ХМ n ИКД n Опосредованное ЭФИ n Трансплантация сердца n Комбинация

Провоцирующие Факторы n Электролиты: K+, Mg++ n Изменение p. H n Кокаин, симпатомиметики n Антиаритмические препараты n ХСН n Ишемия – Особенно усиление ишемии

Лечение выживших после ВСС n По возможности отмените медикаменты (особенно антиаритмические) n Устраните метаболический и электролитный дисбаланс n Оцените свёртываемость крови n Оптимизируйте функцию ЛЖ n Активный контроль ишемии n Проявите внимание к психологическим факторам n Определитесь в необходимости антиаритмических препаратов (ХМ, ЭФИ) n Рассмотрите альтернативную терапию для медикаментозно- рефрактерных пациентов

Амбулаторное Мониторирование ЭКГ Класс I n Пациенты с необъяснимым синкопе, пресинкопе или эпизодическими головокружениями, если причина не очевидна n Пациенты с необъяснимыми рецидивирующими сердцебиениями Класс IIb n Пациенты с эпизодической одышкой, болью груди или слабостью n Пациенты с неврологическими событиями, где предполагается пароксизмальная ФП n Пациенты с постоянными симптомами несмотря на лечение вероятной причины

ХМ и Нагрузочные тесты Плюсы n Недорого, широко доступно n Интерпретация не трудна n Легко повторяемы для динамического наблюдения Минусы n Требует аритмии "с высокой плотностью событий" n Различные критерии для контроля медикаментозного эффекта (подавление ЖЭС) и предотвращения аритмии

Поздние потенциалы желудочков Соглашение экспертов АСС n Стратификация риска развития устойчивой желудочковой аритмии после ИМ у пациентов с QRS < 120 мс n Идентификация пациентов с ИБС и необъяснимыми синкопе, которые, вероятно, будут иметь индуцированную устойчивую ЖТ

Электрофизиологическое исследование Плюсы n Незначительная вариабильность протокола n Может документировать и клиническую аритмию и оценить риск ВСС n Локализация аритмогенных субстратов Минусы n Обучение, оборудование и стоимость n У многих пациентов аритмия не индуцируется n Сомнительная воспроизводимость n Сомнительное определение медикаментозной эффективности

HRA HIS CS HRA RVA CS RVA RAO LAO

Внутрисердечное ЭФИ n Инвазивное исследование, чтобы охарактеризовать электрические свойства сердца, включая: – Дисфункцию синусового узла – Дисфункцию АВ-узла – Нарушения проводимости – «дистальный» блок – Дополнительные пути проведения • WPW • Mahaim • Reentry АВ-узла • Фасцикулярные reentry

Внутрисердечное ЭФИ n Индуцируемость ЖТ – Reentry (ишемическая ЖТ) – Trigger (идиопатическая ЖТ) n Оценка эффективности антиаритмической терапии путём серийного тестирования n Может стать первым этапом катетерной аблации

Электрофизиологическое Исследование Плюсы n Незначительная вариабильность протокола n Может документировать и клиническую аритмию и оценить риск ВСС n Локализация аритмогенных субстратов Минусы n Обучение, оборудование и стоимость n У многих пациентов аритмия не индуцируется n Сомнительная воспроизводимость n Сомнительное определение медикаментозной эффективности Пациенты с высокой вероятностью положительного результата ЭФИ n ФВ ЛЖ n Неустойчивая ЖТ при ХМ n ППЖ

Другие Неинвазивные Процедуры n Дисперсия QT или JT - вариабильность интервалов QT или JT между каналами поверхностной ЭКГ n Альтернация Реполяризации (T волна) (RPA) - относится к вариабильности синхронизации или морфологии реполяризации, которая возникает во время экстрасистол на поверхностной электрокардиограмме n Вариабильность ЧСС (RR) - измерение обеспечивает дешевый, широкодоступный метод оценки состояния парасимпатической / симпатической нервной системы

Лечение Желудочковых Аритмий От Сердцебиения к Внезапной Смерти

Встречаемость Желудочковой эктопии с возрастом n Частота ЖЭС по данным ХМ-ЭКГ 10 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 Data from Kostis JB. Circulation. 1981; 63(6): 1353. Возраст

Клинические состояния, Ассоциирующиеся с риском ФЖ n ИБС n ДКМП n ГКМП n Синдром удлинённого QT n Аритмогенная дисплазия ПЖ n Редко: синдром WPW

Выживаемость при ВСС во время ОИМ 100 ОИМ (n = 39) % выживаемости 80 Вся группа (N = 245) 60 Другие ЭКГ (n = 200) 40 20 0 0 2 4 6 12 18 24 30 36 42 Время, мес n < 20 % выживших после ВС имели острый ИМ n Внезапная смерть, связанная с ОИМ имеет лучший прогноз Cobb LA. Circulation. 1975; 51(III): 223. 48

Желудочковые Аритмии и ВСС n У 80% пациентов устойчивой ЖТ предшествуют – Увеличение желудочковой эктопии – Рецидивирующие неустойчивые ЖТ – Инициация желудочковой экстрасистолой • В трети случаев ранним R на T • В 2/3 случаев - поздней ЖЭС

Острый ИМ и ВСС n ОИМ связан с – 15% риском ФЖ в течение первых 1 -2 суток – Снижение до 3 % в течение последующих нескольких дней n Вероятность ФЖ наиболее высока в течение первого часа от начала симптомов n > 80 % эпизодов ФЖ происходит в течение первых 6 часов Am J Cardiol 1987; 60: 755 Am J Cardiol 1987; 59: 251 Heart 2000; 84: 258

Multicenter Post-Infarction Study 1984 n Риск внезапной смерти усиливался при увеличении частоты ЖЭС, особенно более 10 ЖЭС / час n Риск усиливался при снижении ФВ в диапазоне 30 -40% n ФВ и частота ЖЭС были независимыми факторами риска Bigger JT. Circulation. 1984; 69: 250 -258.

Выживаемость после ОИМ 1. 0 A Выживаемость 0. 8 B C 0. 6 D 0. 4 0. 2 A B C D N 536 113 80 37 0 ФВ ³ 30% < 30% ЖЭС < 10/hr ³ 10/hr 1 2 Годы Bigger JT. Am J Cardiol. 1986; 57: 12 B. 3

25 Кумулятивная вероятность смерти (коррекция по возрасту %) Риск ВСС в зависимости от сложности Аритмии Коронарная ВС 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 25 Другая ВСС 20 15 10 5 0 0 2 3 Годы от исх Ruberman W. Circulation. 1981; 64(2): 297 -305. 1 Ранние (202) Групповые ЖЭС (260) Одиночные ЖЭС (433) Без ЖЭС (844) 4 5

Риск Внезапной Смерти: Данные GISSI-2 1. 00 0. 98 p log-rank 0. 002 0. 96 Выживаемость 0. 98 0. 94 0. 92 0. 90 0. 88 0. 96 0. 94 0. 92 p log-rank 0. 0001 0. 90 0. 88 A B 0. 86 0 30 60 90 120 150 180 0 Days Пациенты без ДЛЖ 60 90 120 Days Без ЖЭС 1 -10 Жэс/h > 10 ЖЭС/h Maggioni AP. Circulation. 1993; 87: 312 -322. 30 Пациенты с ДЛЖ 150 180

Фармакотерапия ФЖ/ЖТ Классификация Vaughn-Williams Class Действие I Блокаторы Натриевых каналов Quinidine Procainamide IB: Препараты IA: Disopyramide Lidocaine Mexiletine Tocainide IC: Flecainide Propafenone II Бета-блокаторы Beta Blockers III Блокаторы Калиевых каналов Amiodarone* Sotalol* IV Блокаторы Кальциевых каналов Blockers *имеют эффекты и других классов Calcium Channel

Новый подход к классификации ААП: The Sicilian Gambit Adapted from the Task Force of the Working Group on Arrhythmias, European Society of Cardiology. Circulation. 1991; 84: 1831 -1851.

Результат ЭФИ-опосредованной антиаритмической терапии у Выживших после ВСС 100 Нет индукции (N = 57, SD/CA = 2) 90 Индукция/Подавление (N = 20, SD/CA = 1) Выживаемость, % 80 70 60 50 Индукция/Нет подавления (N = 20, SD/CA = 7) 40 30 P < 0. 001 20 10 4 8 12 16 Наблюдение, мес Wilber DJ. Circulation. 1990; 82: 350 -358. 20 24

Фармакотерапия ЖТ/ФЖ Преимущества: n Неинвазивность n Нет хирургическых осложнений/смертности n Недорого при хорошем контроле n Может Быть показана в некоторых подгруппах: – Невозможность хирургии – Мультисистемное поражение – Неблагоприятный прогноз

Фармакотерапия ЖТ/ФЖ Недостатки: n Эмпирический выбор. Даже при опоре на ЭФИ, не все препараты могут быть последовательно проверены n Часто связана с побочными эффектами, органотоксичностью и отсутствием комплайенса n Даже при опоре на ЭФИ, многие пациенты остаются рефрактерными и имеют плохой прогноз

Фармакотерапия после ОИМ CAST и SWORD JAMA 1993; 270: 1589; N Engl J Med 1991; 324: 781; Lancet 1996; 348: 7.

EMIAT и CAMIAT Амиодарон после ОИМ n European Myocardial Infarction Amiodarone Trial (EMIAT) с ФВ 40% n Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial (CAMIAT) с частыми ЖЭС n Амиодарон был связан со снижением ВСС, но не было существенного изменения общей или сердечной смертности n В EMIAT амиодарон снизил полную смертность у пациентов с – ФВ < 30 % – Аритмией при исходном ХМ – на фоне приёма бетаблокаторов n Имелась тенденция к увеличению общей смертности у пациентов без этих особенностей

EMIAT и CAMIAT Амиодарон после ОИМ

Амиодарон у пациентов с ХСН и частой желудочковой эктопией n Два больших исследования GESICA CHF-STAT дали противоречивые результаты n Однако, оба показали, что амиодарон может снижать смертность у пациентов с неишемической кардиомиопатией Lancet 1994; 344: 493 N Engl J Med 1995; 333: 77

Амиодарон у пациентов с ХСН и частой желудочковой эктопией Total Mortality Ischemic Nonischemic Progressive HF Lancet 1994; 344: 493 N Engl J Med 1995; 333: 77 Sudden Death

Клиническое использование Амиодарона n Амиодарон часто используется эмпирически, так как считается относительно безопасным и эффективным антиаритмическим препаратом n Предотвращение рецидивирующих желудочковых аритмий – У выживших после ВСС – У пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ – При аритмии, которая индуцирована при ЭФИ n Предотвращает аритмическую смерть у пациентов группы высокого риска, имеющих ХСН, ИМ в анамнезе n Делает ЖТ более податливой к купированию ЭКС, также как снижает частоту её рецидивов Circulation 1997; 96: 2823; Lancet 1997; 350: 1417

Амиодарон n Амиодарон - бензофуран, синтезированный и используемый первоначально как антиангинальный препарат в 1960 г n Относится к Классу III – Блокирует Калиевые каналы – Увеличивает продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода в предсердном и желудочковом миокарде – Имеет некоторую бета- и альфаблокирующую активность, а также блокирует натриевые и кальциевые каналы

Амиодарон n Токсичность – – – – Пневмофиброз Гипо/гипертиреоз Печёночная недостаточность Супрессия кроветворения Почечная недостаточность Фотосенсибилизация Роговичные депозиты n Другие эффекты – Миалгии – Нарушения координации – Бессоница – Увеличение времени свёртывания (требует уменьшения дозы варфарина) – Пролонгирует токсичность Дигоксина (требует снизить дозировку дигоксина)

Амиодарон: Наблюдение n ОАК n ОАМ n Ферменты печени n Функция почек n Т 3, Т 4, ТТГ n Глазное дно n Респираторные тесты

14 BHAT Heart Attack Trial Кумулятивная смертность (%) Beta Blocker 12 10 8 Placebo 6 Пропранолол 4 2 0 BHAT Research Group. JAMA. 1982; 247(12): 1707 -1714. 0 6 N = 3, 837 3, 706 12 18 24 Месяцы наблюдения 3, 647 2, 959 2, 163 30 36 1, 310 406

Бета-блокаторы и ВСС Механизм действия бета-блокаторов до конца не понятен, но включает: – Прямую симпатическую блокаду – Мембран-стабилизирующий эффект – Снижение ишемического потенциала – Увеличение вариабильности сердечного ритма и барорефлекторной чувствительности – Сокращение QTс – Предотвращение нагрузочной гипо-К-емии

Лечение ЖТ/ФЖ Effect of Propranolol on Mortality After Myocardial Infarction (BHAT) 18. 4 Смертность (%) 13. 3 10. 4 7. 8 5. 9 5. 5 3. 3 2. 9 % различия ХСН Без ХСН Общая смертность 27 25 Adapted from Chadda K. Circulation. 1986; 73(3): 503 -510. ХСН 47 Без ХСН ВСС 13

Фармакотерапия n Бета-блокаторы дают дополнительную пользу пациентам с сердечной патологией. Особенно они важны для тех, кто уже имел ВСС или у кого она возможна на основе клинических маркёров n Среди небольшой субпопуляции таких пациентов, которые не получали специфичной ААТ (типа амиодарона или ИКД), бета-блокаторы обеспечили существенный прирост выживаемости J Am Coll Cardiol 1999; 34: 325

Хирургия n АКШ - в качестве самостоятельного решения неэффективно для предотвращения рецидивирующей ЖТ, если ВСС не чётко связана с ишемическим событием n Частота повторения после операции – 5 % у пациентов с ИБС – 45 % у пациентов с неишемической этиологией Am J Cardiol 1999; 83: 960

АКШ у пациентов с Жизнеугрожающими Желудочковыми Аритмиями Стеноз ствола ЛКА n Класс I Трёхсосудистое поражение n Класс IIa Возможность шунтирования 1 -2 сосудов, являющихся причинами жизнеугрожающих желудочковых аритмий Проксимальный стеноз ПНА с поражением 1 -2 сосудов n Класс III ЖТ, связанная с рубцом или при отсутствии клиники ишемии Circulation 1999; 100: 1464; Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2: 207

Аритмологическая Хирургия n Мэпинг-опосредованная субэндокардиальная резекция – – – Присутствие аневризмы ЛЖ или постинфарктного рубца Только один тип индуцированной мономорфной ЖТ Относительно хорошая функция ЛЖ n Катетерная аблация – – Устойчивая мономорфная ЖТ с единственной морфологией QRS Индуцированная ЖТ с единственным аритмогенным фокусом Гемодинамически устойчивая ЖТ, позволяющая провести ЭФ картирование Пациент с ИКД, испытывающий частые шоки несмотря на сопутствующую антиаритмическую терапию

Роль Имплантируемых Кардиовертеров-Дефибрилляторов

История ИКД n Michel Mirowski разработал ИКД почти единолично n Его идея появилась после внезапной смерти его коллеги n 1978 - Устройство протестировано в экспериментах на животных n 1980 - имплантация первого устройства у человека n 1985 - FDA одобрил ИКД, определив, что пациенты должны пережить 2 остановки сердца, чтобы приобрести показания к имплантации ИКД n 1990 -Средство Первой линии для пациентов с риском ЖТ или ФЖ

Нефармакологическая Терапия n Сомнения в надежности антиаритмической терапии n Токсичность, связанная с ААП n Хирургия и Катетерная аблация n ИКД

Исследования ИКД для Вторичной Профилактики ВСС Группа AVIDS ФЖ, устойчивая ЖТ ФВ 40% ICD или амиодарон CIDS ФЖ, симптомная ЖТ; ФВ 35%, CL < 400 ms CASH Выжившие после ВСС (ФЖ/ЖТ), propafenone/ metoprolol/amiodarone/ ICD Контроль ИКД 25% 2 -летн смертность Rel RR Abs RR 18% -27% 21% 15% -30% -6% 20% 12% -37% -8% AVIDS = Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillators. NEJM 1997; 337: 1576 (terminated early) CIDS = Canadian ICD study. Circulation 2000; 101: 1297 CASH = Cardiac Arrest Study of Hamburg. ACC 47 th Annual Meeting, 1998 -7%

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы n ИКД не снижает смертность от ХСН или экстракардиальных причин; но изменяет причины смерти от внезапной до не-внезапной несердечной смерти n CASH, CIDS, и мета анализ AVID – Снижение на 28 % смертности в группе ИКД по сравнению с амиодароном – 50% снижение внезапной смерти у пациентов с ФВ 35% Am J Cardiol 1993; 71: 1213 Eur Heart J 2000; 21: 2071

Отдалённый прогноз при Жизнеугрожающих ЖТ в отсутствии ВСС Регистр AVID n 278 пац с транзиторной или корректируемой причиной ЖТ / ФЖ имели 3 -летнюю смертность 28% по сравнению с 18 % для первичной ЖТ / ФЖ). Сюда вошли пациенты с Q- или без. Q-ИМ или другими ишемическими событиями (66 %), проаритмической реакцией (7%), или гипокали/магниемией (10 %) n Пациенты с внутрибольничными жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями также имели более высокую смертность в течение первого года (15 и 8 %) и двух лет (21 и 14 %)

Исследование ИКД для первичной Профилактики ВСС 2 -летн смертность Группа Контроль ИКД Rel RR Abs RR ИМ, ФВ 35%, ЖТнеуст, индукция ЖТ/ФЖ 32% 13% -59% -19% MUSTT ИМ, ФВ 40%, ЖТнеуст, индукция ЖТ, ААП на основе 55% 24% -56% -31% 18% 0 0 MADIT ЭФИ CABG- АКШ, ФВ 36%, PATCH ППЖ (+) MADIT-2 5. 6% ИМ (>1 мес), ФВ 30% 19. 8%% SCD-He. FT CHF FC II-III, EF 35% MADIT = Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. NEJM 1996; 335: 1933 (terminated early) MUSTT = Multicenter Unsustained Tachycardia Trial. NEJM 1999; 341: 1882 CABG-PATCH = CABG/ICD Trial. NEJM 1997; 337: 1569 MADIT-2 = Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. NEJM 2002; 346: 877 -83. SCD-He. FT = Sudden Cardiac Death in Heart Faillure 14. 2% -28% -

MADIT n 196 пац с предшествующим ИМ, нестабильной ЖТ, ФВ < 35 %, ППЖ и индуцированной устойчивой мономорфной ЖТ, которая была рефрактерна к в/в прокаинамиду n В течение 27 месяцев наметилось существенное снижение риска полной смертности, сердечной смертности и аритмической смерти у пациентов с ИКД по сравнению с фармакотерапией n Эффективность была ограничена более грубой патологией сердца (ФВ < 0. 26, симптомная ХСН, или продолжительность QRS 0. 12 сек) n Сомнения: небольшой размер групп, точно отобранные пациенты, агрессивное использование ААП, большее использование бета-блокаторов у пациентов с ИКД N Engl J Med 1996; 335: 1933. Circulation 1998; 97: 2129. Am J Cardiol 2001; 88: 516

MUSTT Trial n 704 пациента с ИБС, бессимптомной неустойчивой ЖТ, ФВ ЛЖ 40 % и индуцированной устойчивой ЖТ. Рандомизация: 1. Нет терапии 2. ЭФИ-опосредованная ААТ (класс IA + мексилетин, пропафенон, соталол или амиодарон) 3. ИКД, если по крайней мере один ААП был неэффективен n Первичная конечная точка: аритмическая смерть или реанимация ЭФИ-ААТ 2 -летн 12% 5 -летн 25% ICD 9% ААТ 37% без терапии 18% 32% N Engl J Med 1999; 341: 1882

Регистр MUSTT Наблюдение пациентов, которые соответствовали клиническим критериям исследования, но ЖТ не была индуцирована при ЭФИ индукция/контроль < неиндуц < индукция/ИКД ХУЖЕ <------- РЕЗУЛЬТАТ -------> ЛУЧШЕ Заключение: ЭФИ может использоваться, чтобы стратифицировать пациентов со средне-высоким риском оптимальнее, чем со средне-низким риском

CABG Patch n Эффективность ИКД для уменьшения полной смертности у – 900 пациентов при выполнении АКШ по поводу ИБС – ФВ < 36 % – ППЖ-positive – Без устойчивой ЖТ или синкопе в анамнезе n Среднее наблюдение - 32 месяцев n Не было различий в сердечной смертности между группой ИКД и контроля N Engl J Med 1997; 337: 1569

MADIT II n Нейтрализовать критику MADIT и n Расширить популяцию с потенциальной пользой ИКД n > 1200 пациентов с ИМ и ФВ 30 % n ЭФИ-тестирование не выполнялось и наличие неустойчивой ЖT не было критерием включения n Это исследование было преждевременно закончено, потому что ИКД снижал риск ВСС на 30 %

CABG for primary prevention of SCD n Не проспективное, рандомизированное исследование n Исследования показало, что АКШ улучшает прогноз у пациентов с ишемической КМП, имеющих станнированный или гибернирующий миокард n 5410 пациентов с ИБС, ФВ 35 % n Предшествующее АКШ снизило риск: · Смерти на 25 % (18. 4 против 24. 3 %) · ВСС на 46 % (2. 7 против 7. 5 %) - обратно пропорционально ФВ Circulation 2001; 104: 1489

Фармакоэкономика у пациентов после ИМ n Профилактическая терапия с ИКД или амиодароном n Анализ Markov, основанный на 12 000 пац регистра МITI n Получены следующие результаты: – Профилактическая терапия была более экономически эффективна при более низкой ФВ ($ 75, 000 в отношении качества жизни сохранённого года жизни) – Амиодарон был более эффективен экономически чем ИКД – ИКД снижал аритмическую смерть на 50 % и n Амиодарон снижал общую смертность на 7 % Ann Intern Med 2001; 135: 870

Современные ICD- Рекомендации n ИКД - очевидный метод первой линии для пациентов, выживших после ВСС с низкой ФВ n Антиаритмические препараты могут все еще играть роль у некоторых выживших после ВСС – Устойчивая мономорфная ЖТ, которая зарегистрирована клинически или индуцирована при ЭФИ – Контроль частоты, сохраняющий гемодинамическую стабильность, а поэтому улучшающий выживаемость n ИКД с возможностью антитахи-стимуляции часто полезны, если имеются повторяющиеся эпизоды аритмии несмотря на фармакотерапию.

Современные ICD- Рекомендации ИКД рекомендуется как начальная терапия у пациентов, которые имеют устойчивую ЖТ или пережили реанимацию. Исключения: – (1) пациенты с идиопатической ЖТ, у которых прогноз благоприятный – (2) ФЖ вследствие высокоскоростной преэкзитации (синдром WPW), когда начальной терапией должна быть катетерная аблация – (3) пациенты, у которых ЖТ или ФЖ возникает в остром периоде инфаркта миокарда – (4) пациенты, у которых обнаружена обратимая причина аритмии.

Современные ICD- Рекомендации n Лечение пациентов с полиморфной ЖТ или ФЖ, возникших вследствие острой ишемии в отсутствии ОИМ менее категорично. Хотя в прошлом этим пациентам часто выполняли АКШ, сейчас нужно рассматривать вопрос имплантации ИКД при неэффективности АКШ. n Кроме того, существует группа пациентов, у которых ИКД может сохранить жизнь. На основе исследований MADIT и MUSTT, это пациенты с предшествующим ИМ, ФВ менее 40% и спонтанной неустойчивой ЖТ - кандидаты на ЭФИ с имплантацией ИКД, если она индуцируется. Недостатком MADIT было использование прокаинамида, в то время, как его практическая профилактическая эффективность сомнительна. Пациенты популяции MADIT-2 (предшествующий ИМ с ФВ менее 30 %) - также кандидаты на имплантацию ИКД.

Современные ICD- Рекомендации n Учитывая недостаточную чувствительность и специфичность ЭФИ у пациентов с неишемической кардиомиопатией, пациенты с необъяснимыми синкопем с неишемической кардиомиопатией целесообразно использовать эмпирически имплантацию ИКД. n Пациенты С высоким риском сундрома удлинённого QT, ГКМП и другими синдромами (АДПЖ, синдром Brugada) - кандидаты на профилактическую имплантацию ИКД, хотя остаются вопросы относительно статификации риска в этих группах. n Продолжающиеся клинические испытания (SCD-He. FT, DEFINITE, COMPANION) и регистры (LQTS, ГКМП, АДПЖ) лучше определит профилактические показания для имплантации ИКД.

n Причины остановки сердца многочисленны; наиболее частая причина у взрослых - ишемическая болезнь сердца. n Остановка сердца обычно связывается со смертельной аритмией - ФЖ, запускаемой острыми ишемическими изменениями или инфарктным миокардом или первичными электрическими нарушениями

Внезапная смерть у пациентов с Нормальным сердцем

ВСС в “Нормальном Сердце” n ВСС при нормальном сердце - редкое состояние n Большая часть этих пациентов имеет органическую патологию n Одно исследование аутопсии 270 жертв ВСС показало – в 95 % есть доказательства органических нарушения – Среди 5 % пациентов с "нормальным сердцем" • 50 % имел предшествующие симптомы(синкопе, сердцебиения или боль в груди) • 57 % имели идентифицируемые факторы риска ВСС (семейный анамнез семейства, синдром WPW или доказательство использования препарата, связанного со внезапной смертью) Circulation 2000; 102: 649

ВСС в “Нормальном Сердце” Нозологии, которые нужно рассматривать как возможные причины ФЖ у пациентов без доказательства органической болезни сердца: n Синдром Brugada синдром (блокада ПНПГ, ST в отведениях V 1 -3) (0. 12 -0. 16 %) n СУИQT и torsade de pointes ( Эритромицин, антигистаминные, противогрибковые препараты) n Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW) (2. 3 -3. 6 %) n Commotio cordis - внезапная смерть у молодых спортсменов, когда есть свидетельство удара в прекордиальную область спортивным снарядом типа бейсбольной биты, хоккейной шайбы или кулаком

Диагностические критерии — Синдром Brugada Необходимо наличие одного большого и одного малого критерия: n Большие критерии – a. Типичные изменения ЭКГ у пациентов со структурно нормальным сердцем – b. Появление типичных изменений ЭКГ после введения блокаторов натриевых каналов (энкаинид, флекаинид, аймалин или прокаинамид) n Малые критерии – a. Семейный Анамнез внезапной сердечной смерти – b. Необъяснимые синкопе – c. Зарегистрированные эпизоды ЖТ/ФЖ – d. Индукция ЖТ/ФЖ при ЭФИ – e. Генетические мутации ионных каналов (необходимо определение) J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1635

Внезапная смерть у Азиатов n Внезапная неожиданная ночная смерть у молодых, внешне здоровых мужчин Юго-Восточной Азии n Большая часть этих пациентов имеет ЭКГ проявления синдрома Brugada n Этот синдром имеет несколько названий – Lai tai в Таиланде – Bangungut на Филиппинах – Pokkuri в Японии

ВСС в “Нормальном Сердце”: Роль ЭФИ n ЭФИ - ценный инструмент для верификации ВСС у выживших с нормальным сердцем n Важно для идентификации и лечения синдрома WPW и СВТ типа трепетания предсердий n 69% пациентов с идиопатической ФЖ имели устойчивую желудочковую тахиаритмию, индуцированную неагрессивной стимуляцией n Однако, индукция полиморфной ЖТ или ФЖ, вероятно, является неспецифичной Am Heart J 1990; 120: 661