ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНО

ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

РЕАНИМАТОЛОГИЯ - n раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики и лечения терминальных состояний.

n История реанимации насчитывает века. n Еще в 1543 году Vesalius описывал искусственную вентиляцию легких с перемежающимся положительным давлением. n Однако тот комплекс мероприятий, который может называться сердечно-легочной реанимацией, сформировался в середине ХХ века и до настоящего времени не претерпел принципиальных изменений.

ОСНОВОПОЛОЖНИК СОВРЕМЕННОЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ n «padre reanimatione» сердечно-легочной реанимации n в 1964 году предложил всем известный термин «реанимация» . Академик В. А. НЕГОВСКИЙ

С 1980 г реаниматология тесно связана с именем Петера Сафара n Наша цель – возвращение пациента к жизни с восстановлением нормальных функций всех органов, в первую очередь мозга (П. Сафар)

Первое сообщение о реанимации n Сочетание закрытого массажа сердца, дыхания "рот-в-рот" и дефибрилляции. n "Начать кардиореанимационные мероприятия теперь может кто угодно и где угодно. Все, что вам необходимо - это две руки". Kouwenhoven, 1960

Внезапная остановка кровообращения n острый гемодинамический синдром, вызванный полным прекращением нагнетательной функции сердца (асистолия, фибрилляция), или состоянием, при котором сохраняются сокращения желудочков, но они не обеспечивают эффективного кровообращения и создают угрозу жизни больного. Синонимы n Гипосистолия n Гемодинамически неэффективное сердце n Сердечно-сосудистый коллапс

n «Остановка сердца» - внезапное снижение сердечного выброса, потенциально обратимое при быстром восстановлении кровообращения и доставки кислорода. n Внезапная сердечная смерть – это неожиданная смерть в пределах 1 часа с начала приступа первичной кардиальной этиологии

Причины остановки кровообращения Сердечные причины Внесердечные причины n ИБС, инфаркт миокарда n закупорка дыхательных n стенокардия путей n нарушения ритма n острая дыхательная различного недостаточность происхождения и харак- n шок тера n рефлекторная остановка n электролитный дисбаланс сердца n поражения клапанов n эмболия различного n эндо-, миокардит, происхождения кардиомиопатия n передозировка n тампонада сердца n электротравма n ТЭЛА n удушение n расслоение и разрыв n экзогенное отравление аневризмы аорты

Причины остановки крово- обращения по его механизму Фибрилляция желудочков 70 -80% случаев Асистолия желудочков 10 -29% случаев Электромеханическая 3% случаев диссоциация Крайне редко диагностируется Первичная остановка на догоспитальном этапе, так дыхания как к моменту оказания помощи чаще всего уже есть асистолия или фибрилляция желудочков.

Среди основных причин смерти, наступающей в результате несчастного случая, болезней сердца, легких и др. , ведущими являются: обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, остановка кровообращения, кровопотеря повреждение мозга. В связи с этим, оказание неотложной помощи, даже не врачом, может быть решающим в сохранении жизни человека.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА n Мозг потребляет 4 мл/мин кислорода n Сердце потребляет - 23 мл/мин кислорода n В случае фибрилляции желудочков истощаются запасы кислорода и высокоэнергетических фосфатов. n Растет анаэробный метаболизм и накопление СО 2 в тканях Ацидоз n Уже через 5 -6 минут ткани мозга становятся нежизнеспособными.

Терминальное состояние включает (по В. А. Неговскому) Д К Предагональное Р n Ц Ы О В Х Н состояние, О А О С Н Б Р n Агонию, И А Щ Е Е n Клиническую Н И Е смерть.

Предагональное состояние – начальная стадия агонии n грубое нарушение сознания, n частичное сохранение рефлексов, n возникновение патологических типов дыхания, n постепенное снижение АД n тахикардия, сменяющаяся брадикардией и нитевидным пульсом.

Агональное состояние (пауза) состояние, предшествующее смерти n кома, n тяжелая артериальная гипотония, n слабый пульсом, определяемым только на сонной артерии, n апнейтическое дыхание. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2 - 4 мин Во время агонии за счёт полного сжигания АТФ и истощения клеточных запасов организм теряет 60 - 80 г массы тела (вес души, покинувшей тело)

Клиническая смерть (обратимый этап умирания) «…своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью…» . В. А. Неговский, 1986 n Длится несколько минут после прекращения кровообращения и дыхания n Продолжительность клинической смерти в обычных условиях не превышает 3— 4 мин.

Смерть биологическая n - необратимое состояние, при котором всякие попытки оживления оказываются безуспешными. ДОСТОВЕРНЕ ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ 1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2 -4 час после остановки сердца. 2. Трупное окоченение - проявляется через 2 -4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3 -4 сутки. 3. Снижение температуры тела по данным ректального измерения

Признаки биологической смерти до появления достоверных признаков: n Отсутствие сердечной деятельности в течение более 30 минут в условиях комнатной температуры. n Отсутствие дыхания. n Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. n Отсутствие роговичного рефлекса.

ВИДЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ n Неэффективные сердечные сокращения (идиовентрикулярный ритм, электромеханическая диссоциация). n Фибрилляция желудочков. n Асистолия желудочков.

Клинические проявления остановки сердца n Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной). n Утрата сознания и развитие судорожного синдрома (через 10– 20 с. ). n Остановка дыхания (через 15– 30 с. ). n Двухсторонний мидриаз (через 60– 90 с. ).

ДИАГНОСТИКА ОСТАНОВКИ СЕРДЦА Симптомы-предвестники остановки сердечной деятельности 1. Внезапная бледность или цианоз кожных покровов, особенно лица. n 2. Остро возникшая артериальная гипотензия (АД ниже 60 мм рт. ст. ). n 3. Внезапная резкая брадикардия (ЧСС менее 40 в мин. ). n 4. Наджелудочковая или желудочковая тахикардия (ЧСС более 120 в мин, возникающая пароксизмами). n 5. Желудочковая экстрасистолия: единичные или групповые экстрасистолы, аллоритмии по типу бигеминий.

Определение термина СЛР n Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мероприятий направленных на восстановление функций организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания.

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов и Международным согласительным комитетом по реанимации n Первое - максимальное упрощение правил проведения первичной СЛР для максимально раннего начала первичной СЛР n Второе — обеспечение наиболее ранней электрической дефибрилляции.

Современная концепция спасения жизни (факторы, обусловливающие безопасность жизнедеятельности человека: n определение зон риска; n определения типов опасностей; n обучение персонала первой медицинской помощи n наличие соответствующего оборудования; n координация со специализированными спасательными службами;

Модель «цепи выживания» Особенности модели n четкий алгоритм действий n особое внимание к людям от 45 до 60 лет n к людям, чьи профессии связаны с большими психо-эмоциональными нагрузками.

«Ранний доступ» к пострадавшему (время лимитировано) «Раннее начало» СЛР А. Обеспечение проходимости дыхательных путей; В. Вентиляция легких; С. Непрямой массаж сердца;

«Ранняя дефибрилляция» (уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой отсрочки дефибрилляции). «Ранняя терапия» , прибытие специализированной службы спасения и квалифицированной помощи

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ П. Сафару [1997] Стадия I — элементарное поддержание жизни. n A (air open the way) - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей n B (breath of victim) - искусственная вентиляция легких и оксигенация. n C (circulation of blood) - закрытый массаж сердца. Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. n D – (drags and fluids intravenous lifeline administration) - введение лекарственных средств. n E (electrocardiography diagnosis) - оценка ЭКГ. n F (fibrillation treatment) - дефибрилляция. Стадия III — длительное поддержание жизни. n G (gauging) - оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца. n Н (human mentation) - мероприятия по восстановление сознания пациента. n I (intencive care) - собственно интенсивная терапия

«УНИВЕРСАЛ» n У – удар кулаком в прекардиальную область, n Н – непрямой массаж сердца. n И – ИВЛ простейшими способами или интубация трахеи. n В – венепункция или катетеризация. n Е – электрокардиография/кардиоскопия. n Р – разряд дефибриллятора. n С – стимуляция сердца с помощью пейсмекера (по показаниям). n А – адреналин / атропин. n Л – лидокаин.

Пальпация пульса на сонных артериях (отводится не более 5 с. ) n Нащупать верхушку щитовидного хряща. n Пальцы смещаются в сонный треугольник Сонная артерия прижимается к поперечным Лицам без медицинского образования при остановке сердца нет необходимости отросткам 4– 5 определять наличие пульса на сонной шейных позвонков артерии (ошибка в 50%). Медработники обязаны определять наличие пульса на сонной артерии для подтверждения остановки сердца.

Последовательность действий при сердечно-легочной реанимации Окликните больного: «Что с Вами? » «Откройте глаза!» «Как Вас зовут? » , Встряхните его за плечи.

A. Обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей n Запрокидывание головы. n Выдвижение нижней челюсти. n Введение воздуховода

A. Обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (продолжение) n Тройной приём Сафара - Разгибание головы в шейном отделе позвоночника. - Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх. - Открытие рта. n Интубация трахеи

Удаление инородных тел верхних дыхательных путей

Прием Хеймлика при отсутствии сознания у пострадавшего Уложить пострадавшего на спину. Для обеспечения проходимости дыхательных путей нижнюю челюсть вместе с языком приподнять таким образом, чтобы подбородок стал выше носа. Указательным пальцем другой руки проверить содержимое полости рта, в случаи обнаружения инородного тела его удалить. Если вышеуказанные мероприятия не эффективны, то, расположив руки друг на друге, ниже грудины произвести 6 - 10 резких движений в сторону головы.

B. Искусственная вентиляция легких и оксигенация

B. Искусственная вентиляция легких и оксигенация Карманная маска для вентиляции изо рта в маску

C. Закрытый массаж сердца Частота компрессии 80 - 100 в минуту

Метод наружнего массажа сердца • уложить пострадавшего на твердую, прямую поверхность • встать или опуститься на колени рядом с пострадавшим • надавливания производятся в области мечевидного отростка грудины движениями сверху вниз, не сгибая локти, ладонями расположенными друг на друге. Необходимо использовать не только силу рук, но и силу всего тела. • амплитуда движений грудины 3, 5 - 5 см, частота 80 - 100 в минуту. • после 4 циклов искусственного дыхания через каждые 2 - 3 минуту необходимо проверять наличие пульса. • выполняющий искусственное дыхание контролирует эффективность массажа сердца, проверяя наличие пульса на сонной артерии и обеспечивая проходимость дыхательных путей.

Приспособление для проведения закрытого массажа сердца

Кардиопамп (CARDIO PUMP) n Плотное прилегание рабочей поверхности n Всасывающее действие с эффектом поднятия передней грудной стенки и расширением грудной полости, n Интегрированный в верхнюю часть манометр с индикацией давления 30 - Компрессор-декомпрессор для 50 кг (глубина 4 -5 см) или закрытого массажа сердца декомпрессии 10 -15 кг

Механизм действия массажа сердца n Теория "сердечного насоса" Кровь изгоняется прямым сдавлением сердца между грудиной и позвоночником (точка приложения – на 3 пальца выше мечевидного отростка, величина прогиба грудины -4 -5 см). n Теория "торакального насоса" Повышение внутригрудного давления сдавливает сосуды легких и передается на камеры сердца. n Обе теории достаточно обоснованны и дополняют друга. Непрямой массаж сердца обеспечивает около 30% мозгового и 10% миокардиального кровотока.

Показаниями к открытому массажу сердца n Обширные проникающие ранения грудной клетки; n «Флотирующая» грудная клетка (множественные переломы ребер и/или грудины) n Деформация грудной клетки или резкая эмфизема, мешающие адекватной компрессии n Выраженная гипотермия ( «жесткие» ткани) n Разрыв аневризмы аорты или тампонада сердца, не устраняемая пункцией перикарда n Остановка сердца во время или сразу после операций в грудной клетке

Сочетание ИВЛ и массажа сердца соотношение дыхательных движений и компрессий грудной клетки должно быть 2 : 15 (с 2005 г рекомендовано 2 : 30) При оказании помощи 2 человеками 1 : 5

F. Дефибрилляция

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. 200 Дж 300 Дж Просмотреть 360 Дж Интубация Венозный доступ Продолжение ИВЛ, Массаж сердца. Адреналин 1 мг каждые 5 минут 360 Дж Лидокаин 1, 5 мг/кг При неэффективности – амиодарон 300 мг или прокаинамид 100 мг Продолжение ИВЛ, Массаж сердца.

Дефибрилляция должна проводиться n В больнице - в течение 3 минут. n Вне больницы - не менее 5 минут. Предполагается разместить портативные автоматические дефибрилляторы в общественных зданиях.

Автоматированные дефибрилляторы, устанавливаемый в супермаркетах, вокзалах, аэропортах

Федеральный комитет по авиации США обязал n все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, на которых есть хотя бы одна стюардесса.

В двух аэропортах и крупных казино Чикаго n автоматические дефибрилляторы. Результат – n Выжили 69%. n Общая выживаемость в самом Чикаго составляет 2%.

D. Введение лекарственных средств n Внутривенный (в центральную вену). n Эндотрахеальный (атропин, адреналин, лидокаин – через катетер в трахею. Препарат разводят 10 мл 0, 9% Na. CL в дозе в 2— 2, 5 раза больше, чем при внутривенном введении. n Внутрисердечный - «путь отчаяния» (в 40% повреждаются крупные коронарные артерии). n Сублингвальный (инъекция под язык).

Асистолия Интубация Продолжение Венозный доступ ИВЛ, массаж сердца. Адреналин 1 мг Атропин 1 мг каждые 5 мин. до 3 раз. Гипоксия? Гиперкалиемия? Ацидоз? Бикарбонат натрия 1 Адреналин 0, 05 -0, 1 мэкв/кг мг/кг каждые 5 мин. (80 мг/кг) - по показаниям. Хлорид кальция 1 г – по показаниям. Продолжение ИВЛ. Временная ЭКС.

ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР n - сужение ранее расширенных зрачков, n - уменьшение цианоза (синюшности кожи), n - пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, n - появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение (пульс на лучевых артериях и повышение АД до 80 - 90 мм рт. ст. ).

Прекращение реанимации СЛР непрофессионалами n Отсутствие признаков эффективности в течение 30 мин n Рекомендация медицинского работника СЛР профессионалами n СЛР не показана n Отсутствие признаков эффективности в течение 45 мин

Реанимационные мероприятия не целесообразны n состояние биологической смерти n биологическая смерть констатирована после проведенного полного комплекса лечебных мероприятий; n несовместимая с жизнью травма; n больным после обширных операций, осложненных неоднократными остановками сердца или массивной кровопотерей, длительной гипотензией, анурией, отсутствием сознания, отрицательной динамикой на ЭЭГ; n болезни в стадии декомпенсации с прогрессирующей сердечной и дыхательной недостаточностью; n больные с тяжелой интоксикацией на почве хронического заболевания в терминальной стадии; n инкурабильные онкологические больные в IV стадии заболевания;

На исходы остановок сердца наилучшим образом повлияют n массовое обучение населения n раннее начало реанимационных мероприятий n раннее проведение дефибрилляции.

Выживаемость n выживаемость к моменту выписки от 16% до 49%. n Уровень выживаемости в после остановки сердца в условиях стационара варьирует от 15% до 20%.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ